Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2006

Несмотря на то что астенические расстройства в качестве самостоятельной диагностической рубрики в DSM-IV вообще не выделяются, а в МКБ-10 представлены в основном органическим эмоционально-лабильным расстройством и неврастенией (см. таблицу), их актуальность и в диагностическом, и особенно в терапевтическом плане была и остается до сих пор весьма существенной.
   Это объясняется прежде всего чрезвычайной распространенностью этих расстройств, которая в общей популяции, по данным различных исследователей, колеблется от 10 до 45%. Хорошо известно, что астенические состояния могут предшествовать (псевдоневрастеническая стадия), в некоторых случаях определять течение и почти всегда завершать любое заболевание, как психическое, так и соматическое. Особенно велика значимость астении в так называемой малой психиатрии, где она может выступать в роли одного из ведущих симптомов психического расстройства.
   Клиническое обособление астенического синдрома впервые произошло в рамках неврастении в конце XIX века (G.Beard). Однако довольно быстро большинство авторов пришли к выводу о предельной нозологической неспецифичности астенических нарушений. В связи с этим при клинико-психопатологическом анализе состояния больных и постановке диагноза последние стали все больше и больше отходить на второй план и как бы "поглощаться" другими, нозологически более специфичными симптомами и синдромами (например, депрессивным). В то же время астенические симптомы сохранили за собой значение "базовых" по отношению к любым другим психическим расстройствам.
   Помимо той или иной соматической патологии факторами, способствующими развитию астенических состояний, могут быть:

•    Разнообразные органические поражения ЦНС (травмы, нейроинфекции и др.)
•    Депрессии различной этиологии
•    Чрезмерные физические или психические нагрузки
•    Резкая смена образа жизни (выход на пенсию, развод и др.)
•    Хронические психотравмирующие ситуации
•    Неправильный ритм работы и отдыха
•    Адаптация к новым климатическим условиям
•    Злоупотребление психоактивными веществами (алкоголь и др.)
•    Чрезмерно строгая диета
•    Побочное действие лекарственных препаратов и т.д.

В настоящее время под астеническим синдромом подразумевается психопатологическое состояние, проявляющееся повышенной утомляемостью, раздражительной слабостью, эмоциональными колебаниями, преимущественно в сторону понижения настроения, тензионными головными болями, нарушениями сна, разнообразными вегетативно-соматическими проявлениями.
   Первой жалобой, с которой больные чаще всего обращаются к врачам, является повышенная утомляемость, иногда с самого утра, и раздражительность, сочетающиеся с нетерпеливостью и постоянным стремлением к деятельности даже в обстановке, благоприятной для отдыха ("усталость, не ищущая покоя"). Для этого состояния также характерны неоправданный оптимизм и необоснованный пессимизм (А.В.Снежневский, 1970). Кроме того, отмечаются эмоциональная лабильность, повышенная ранимость и обидчивость, быстрая отвлекаемость. Больные не переносят даже незначительного эмоционального напряжения, быстро устают, огорчаются из-за любого пустяка. При отдыхе силы восстанавливаются медленно. Для астенического состояния характерна гиперестезия в виде непереносимости яркого света, громких звуков, резких запахов (А.М.Свядощ, 1971). Астеническим состояниям свойственны и явления астенического, или образного, ментизма.
   Астенические расстройства, как правило, развиваются исподволь, нарастая по интенсивности. В тяжелых случаях они могут сопровождаться аспонтанностью, пассивностью, апатией. Помимо астении в чистом виде довольно часто встречается ее сочетание с депрессией, тревогой, навязчивыми страхами, ипохондрическими нарушениями.
   Традиционно выделяются две формы состояний астении: гиперстеническая и гипостеническая. Для первой характерны повышенная возбудимость, внутреннее беспокойство, утрата самообладания, раздражительность, повышенная чувствительность к нейтральным в норме внешним раздражителям. Для второй - повышенная утомляемость, истощаемость, слезливость, трудности концентрации внимания.
   Современная классификация разнообразных по своему происхождению астенических проявлений исходит из базисного патологического состояния, определяющего патогенез и клинику того или иного астенического симптомокомплекса.
   • Органическая астения, доля которой во всех астенических состояниях оценивается в 45%, развивается на фоне хронических, часто прогрессирующих органических (неврологических), психических и соматических заболеваний. Сюда относятся: инфекционные, эндокринные, гематологические, неопластические, гепатологические, неврологические, психические (прежде всего шизофрения, злоупотребление психоактивными веществами) и другие болезни.
   • Функциональная (реактивная) астения, составляющая 55% в общей выборке астений, характеризуется прежде всего принципиальной обратимостью, так как возникает вслед или в структуре ограниченных во времени или курабельных патологических состояний. К их числу относятся "острая астения", возникающая как реакция на острый стресс или значительные перегрузки на работе (психическая или физическая - астения перенапряжения); "хроническая астения", появляющаяся вслед за родами (послеродовая астения), инфекциями (постинфекционная астения) или в структуре синдрома отмены, кахексии и др. Отдельно, в связи с чрезвычайной значимостью проблемы, выделяется "психиатрическая астения", при которой в структуре функциональных пограничных психических расстройств (тревога, депрессия, инсомния и пр.) выявляется астенический симптомокомплекс.
   В литературе нередко встречаются понятия облигатной и факультативной астении. Первое обозначает состояния, при которых астенические проявления играют ведущую роль и определяют по существу клиническую картину основного расстройства (неврастения, астеническое развитие личности). Ко второму относятся так называемые сложные симптомокомплексы, интегрирующие в себе астенические проявления с другими психопатологическими образованиями (астенодепрессивные, астеноневротические и др.).
   Таким образом, многофакторные механизмы формирования астенических состояний и крайнее разнообразие их клинических вариантов предопределяют множественность терапевтического воздействия (А.С.Аведисова, 2004) с использованием практически всего спектра известных психотропных препаратов. Сохраняют свою актуальность и такие общие рекомендации, как оптимизация режима труда и отдыха, сбалансированная физическая нагрузка и полноценное питание.
   Для симптоматического лечения астенического синдрома можно использовать адаптогены - вещества, оказывающие общее тонизирующее и общеукрепляющее воздействие. К ним относятся растительные препараты на основе женьшеня, элеутерококка, левзеи, аралии, китайского лимонника, родиолы и др. Широко рекомендуется витаминотерапия, но ее эффект в большинстве случаев незначителен и зачастую не приводит к полному устранению астенического синдрома. В связи с этим различные витаминные препараты и их комплексы могут использоваться лишь как дополнение к основной терапии.
   Современный научно обоснованный терапевтический подход к астеническим расстройствам фокусирует внимание на двух основных классах препаратов: психостимуляторах и ноотропах. Применение психостимуляторов оказывает достаточно быстрый и значимый антиастенический эффект, однако также довольно быстро приводит к развитию синдрома зависимости с последующим злоупотреблением указанными препаратами. К тому же у больных с хронической соматической патологией заметно повышается риск возникновения осложнений со стороны заинтересованных органов и систем. Кроме того, регистрируемый антиастенический эффект после окончания терапии психостимуляторами часто бывает нестойким и сходит на нет в течение от нескольких дней до нескольких недель.
   Ноотропы известны с 1972 г., когда появился первый представитель этого класса препаратов - ноотропил (пирацетам). С этого момента была открыта новая страница в терапии астенических расстройств. В настоящее время указанный класс препаратов включает в себя около 100 наименований и постоянно расширяется за счет открытия веществ с новыми механизмами действия. При этом практически все ноотропные препараты в силу их нейрометаболических и нейропротекторных свойств имеют прямые показания для использования в рамках терапии самых разных клинических вариантов астенических расстройств. Следует добавить, что применение ноотропов, в том числе и в режиме длительной терапии, не имеет каких-либо серьезных противопоказаний, и поэтому они в наибольшей степени укладываются в понятие "идеальные психотропные препараты" (А.В.Вальдман, Т.А.Воронина, 1989).
   До недавнего времени золотым стандартом ноотропной терапии астенических состояний был ноотропил (пирацетам). В последние годы появился целый ряд новых, весьма перспективных ноотропов: фенотропил, нобен, нооглютил, различные нейропептиды и т.д. В связи с этим стала актуальной сравнительная оценка как общей эффективности, так и отдельных составляющих антиастенического эффекта у различных ноотропов с акцентом на наиболее современных препаратах.
   Фенотропил по химической структуре является производным ноотропила. Преобладающими в спектре фармакологической активности препарата, по результатам клинических испытаний, оказались ноотропные свойства с выраженным активирующим компонентом действия. Также были отмечены антигипоксический, противосудорожный эффекты и свойства адаптогена в условиях действия разнообразных стрессовых факторов. Активирующее воздействие фенотропила на интегративную деятельность головного мозга доказывалось положительным влиянием на сложные сенсорные процессы: оптимизацией баланса и силы процессов возбуждения и торможения в корковой проекции зрительного анализатора, активизацией процесса первичного восприятия и обработки информации путем потенцирования регуляции направленности внимания. Фармакокинетика фенотропила характеризуется следующими особенностями: препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта, легко проникает через гематоэнцефалический барьер, биодоступность его составляет 100%, максимальная концентрация в крови наступает через 1 ч, период полувыведения равен 3-5 ч, выводится из организма в неизмененном виде. Из побочных эффектов препарата (возникают относительно редко) следует отметить бессонницу, психомоторное возбуждение, гиперемию кожи, ощущение тепла или небольшого жара, легкое повышение артериального давления. Фенотропил обычно применяется в среднесуточной дозировке 200-300 мг (у взрослых), назначается 1-2 раза в сутки в первую половину дня, а средний курс терапии составляет 30 дней (от 2 нед до 3 мес).

Основные варианты астенических расстройств по МКБ-10

   В Отделе пограничной психиатрии ГНЦССП им. В.П.Сербского проведено открытое исследование эффективности и переносимости фенотропила при астенических состояниях различного генеза, в том числе и в сравнении с уже известными ноотропами.
   Результаты оценки эффективности терапии фенотропилом, по данным визуальной аналоговой шкалы астении, продемонстрировали быструю положительную динамику во всех группах изученных больных: с органической, психогенной и соматогенной астенией. При этом достоверность различий с фоновыми показателями отмечалась уже на 7-й день лечения, а к концу терапии улучшение состояния больных в среднем было более чем двукратным.
   При тестировании пациентов по шкале MFI-20 также отмечена редукция симптоматики во всех трех изучаемых группах (статистически достоверная к моменту окончания лечения). При этом в группе больных с органической астенией улучшение состояния происходило преимущественно за счет редукции физической астении и в меньшей степени - за счет редукции показателя "снижение активности".
   У больных с психогенной астенией отмечена статистическая значимая положительная динамика по всем основным разделам шкалы ("психическая астения", "физическая астения", "снижение активности"), максимально выраженная в отличие от предыдущей группы как раз по субшкале "снижение активности".
   Динамика состояния больных с соматогенной астенией характеризовалась наименьшим из всех трех групп процентом редукции основных показателей. Однако и здесь наибольшая редукция симптоматики отмечена по субшкалам "психическая астения" и "снижение активности". При этом у больных всех трех групп на протяжении всего периода исследования не было отмечено каких-либо значимых побочных эффектов, связанных с препаратом.
   На фоне приема фенотропила также отмечена позитивная динамика некоторых психофизиологических характеристик внимания, в частности параметров объема и концентрации внимания. Об этом свидетельствует, как показано на графике, увеличение доли правильных и уменьшение количества ошибочных ответов при выполнении теста "корректурная проба", с оптимизацией выявленной закономерности на 21-й день исследования.
   Кроме того, были отмечены достоверные изменения сенсомоторной активности, проявляющиеся с 7-го дня терапии в сокращении латентных (ЛП) и моторных периодов (МП) как простых, так и дифференцированных зрительно-моторных реакций (ДЗМР).
   Проведенная в дальнейшем сравнительная клиническая оценка наиболее широко используемых ноотропных препаратов в континууме транквилизирующий ґ психостимулирующий эффекты позволила расположить их следующим образом в порядке нарастания психостимулирующей активности: пантогам < фезам < пикамилон < пирацетам < фенотропил.
   Таким образом, клинические данные проведенного исследования демонстрируют высокий уровень эффективности и переносимости фенотропила при всех основных типах астенических состояний, а психофизиологические - подтверждают положительное влияние препарата как на характеристики внимания (объем, концентрация), так и на основные параметры дифференцированных сенсомоторных реакций, отражающих интегративные процессы в ЦНС. Максимальная выраженность психостимулирующего компонента в структуре ноотропной активности фенотропила по сравнению с другими представителями данного фармакологического класса ставит его в ряд препаратов первого выбора при терапии астенических расстройств.