Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2006

Пересмотр классификации антипсихотиков
   Антипсихотики подразделяются на препараты прошлого и нового поколения. Для описания основных двух классов антипсихотиков используют термины типичный и атипичный. Препараты нового поколения, т.е. атипичные антипсихотики, которые характеризуются редуцированным риском моторных побочных эффектов, рекомендуются в качестве препаратов первого выбора.
   Однако атипичные антипсихотики различаются по показателям эффективности и безопасности: некоторые из них близки к типичным нейролептиками, другие значительно отличаются от них. В целях оптимизации систематики антипсихотиков авторы предлагают новую классификацию с подразделением их на 3 класса (табл. 1). В рамках этой классификации антипсихотики дифференцируются в соответствии с особенностями спектра эффективности, а также показателями риска моторных нарушений и изменений концентрации пролактина, т.е. основными клиническими эффектами, связанными с механизмами действия препаратов.
   В соответствии с данной классификацией предпочтительными являются препараты третьего поколения – клозапин, оланзапин и кветиапин. Эти антипсихотики обладают улучшенными показателями эффективности при минимальном риске развития экстрапирамидных симптомов (ЭПС) и отставленной дискинезии, а также не влияют на концентрацию пролактина. В отличие от других антипсихотиков эти препараты улучшают настроение и когнитивные функции (в отношении кветиапина, относительно нового препарата, необходимо дополнительное подтверждение).
   Названия категорий в новой классификации не связаны с хронологией появления антипсихотиков на рынке. Например, клозапин является первым атипичным антипсихотиком, но отнесен к препаратам третьего поколения в связи с особенностями профиля эффективности и безопасности.   

Механизмы действия антипсихотиков
   Все три показателя, заложенные в основу классификации – эффективность, моторные нарушения и изменение уровней пролактина – обусловлены блокадой определенных дофаминергических путей в головном мозге (см. рисунок).
   Собственно антипсихотический эффект связан с блокадой мезолимбических дофаминовых путей, однако на сегодня нет ни одного препарата с селективным действием в этой области головного мозга. Тем не менее именно антипсихотики третьего класса – оланзапин, клозапин и кветиапин – обладают относительно специфичным мезолимбическим действием в отношении блокады дофамина. При их применении сохраняется активность тубероинфундибулярных и нигростриарных дофаминергических путей, что реализуется минимизацией риска моторных нарушений и повышения уровней пролактина.   

Риск ЭПС
   По данным P.Seeman и T.Tallerico [2], риск развития ЭПС определяется степенью связывания антипсихотиков с рецепторами дофамина D2: чем прочнее такое связывание, тем тяжелее экстрапирамидные нарушения. Препараты третьего класса, не вызывающие выраженных ЭПС, значительно легче освобождают рецепторы D2 по сравнению с антипсихотиками других классов и в порядке убывания силы связывания располагаются следующим образом: оланзапин – клозапин – кветиапин.

Риск повышения пролактина
   Без терапии антипсихотиками уровень пролактина у больных шизофренией не отличается от такового в общей популяции (вне периода лактации) и варьирует от 1 до 25 нг/л [3]. Применение типичных нейролептиков сопряжено с повышением уровня пролактина. В ряду доступных сегодня атипичных антипсихотиков максимально высокие показатели гиперпролактинемии выявляются при терапии рисперидоном (у женщин в предклимактерическом периоде, получающих рисперидон, зафиксировано повышение уровня пролактина до 100–200 нг/л). При использовании клозапина, кветиапина и оланзапина значимого увеличения содержания пролактина не наблюдается в результате щадящего действия на тубероинфундибулярный тракт. Кветиапин не влияет на уровень пролактина даже в максимальных рекомендуемых дозах [4]. Терапия оланзапином может сопровождаться небольшим и кратковременным (1-я неделя приема) повышением исходных показателей пролактина; в дальнейшем его концентрация спонтанно нормализуется [5].   

Последствия повышения уровня пролактина
   Вопреки распространенной среди клиницистов тенденции игнорирования значимости гиперпролактинемии этот побочный эффект антипсихотиков может иметь серьезные социальные и медицинские последствия (табл. 2). Отчетливые симптомы гиперпролактинемии, как правило, развиваются при высоких плазменных концентрациях пролактина (более 30–60 нг/л) [6].
   Одним из важных клинических последствий индуцированной антипсихотиками гиперпролактинемии является депрессия. Связь гиперпролактинемии с депрессией может осуществляется за счет дефицита эстрогенов в условиях гиперпролактинемии, который обнаруживает сопряженность, в том числе с аффективными, когнитивными и другими психопатологическими расстройствами [7]. В соответствии с данными других исследователей, пролактин способен прямо влиять на настроение (независимо от изменения уровня эстрогенов). В результате исследования женщин с гиперпролактинемией R.Kellner и соавт. [8] обнаружили повышенные показатели депрессии, тревоги и враждебности.
   По данным современных исследований, антипсихотики третьего класса (клозапин, оланзапин и кветиапин) не имеют депрессогенных свойств (в противоположность стандартным нейролептикам) и обладают достоверно более выраженным антидепрессивным эффектом при лечении больных шизофренией, чем атипичные антипсихотики второго класса (рисперидон и др.). Одним из объяснений такого преимущества может быть щадящее влияние на секрецию пролактина, а также минимальный уровень ЭПС (еще один побочный эффект ряда антипсихотиков, сопряженный с депрессогенным действием).   

Таблица 1. Пересмотренная классификация антипсихотиков¹