Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2013

Резюме. Данная статья является точкой зрения на публикацию О.Ф.Панковой «О новых стандартах подготовки врачей-психиатров в ординатуре и интернатуре» [«Психиатрия и психофармакотерапия». 2012; 14 (6)]. Авторы согласны с позицией О.Ф.Панковой о только «…декларируемой самостоятельности образовательных (научных) учреждений», осуществляющих послевузовскую подготовку врачей через ординатуру и интернатуру в составлении программ, поскольку основной регламент и алгоритм этих программ носит директивный характер. В поддержку данной позиции помимо собственной аргументации, основанной на личном опыте послевузовской подготовки врачей, также приводятся выдержки из статьи основателя Оренбургской школы психиатров профессора Ю.Е.Рахальского.
Ключевые слова: послевузовское образование, психиатрия.

Comments on the present-day postgraduate program

V.G.Budza, E.Yu.Antokhin
Orenburg State Medical Academy

Summary. This paper is an outlook on O.F.Pankova’s article «On new standards for training psychiatrists in residency and internship» [«Psikhiatriya i psikhofarmakoterapiya» (Psychiatry and Psychopharmacotherapy), v. 14, No. 6]. This paper’s authors agree with O.F.Pankova’s opinion at to only «… the declared self-dependence of educational (research) institutions doing postgraduate training of physicians through the residency and internship in drawing up its program since the basic regulation and algorithm of these programs are directive. This point of view is supported by both the authors’ arguments and excerpts from the article by Prof. Yu.E.Rakhalsky, the founder of the Orenburg School of Psychiatrists.
Key words: postgraduate education, psychiatry.


При некоторых положительных сторонах новых федеральных государственных требований к постдипломному образованию невозможно принять их без серьезных критических замечаний. Мы полностью согласны с автором статьи О.Ф.Панковой «О новых стандартах подготовки врачей-психиатров в ординатуре и интернатуре» [2] о только «декларируемой самостоятельности образовательных (научных) учреждений», осуществляющих послевузовскую подготовку врачей через ординатуру и интернатуру в составлении программ, поскольку основной регламент и алгоритм этих программ носит директивный характер.
В частности, это касается категорического разделения так называемой теоретической подготовки и практики. Это разделение в определенной степени реализуется в додипломной подготовке будущих врачей с чисто дидактической (лучшего усвоения при первом знакомстве с предметом) точки зрения того или иного раздела предмета. Это оправдано также и многопрофильной клинической подготовкой студентов по разным специальностям.
Однако перенос данного алгоритма подготовки врача определенной специальности совершенно неоправдан.
На этапе последипломного обучения учащийся сможет овладеть навыками клинического мышления, методами диагностики только в неразрывной связи теории и практики с параллельным овладением ими и непосредственным (здесь и сейчас) подтверждением теоретических знаний практикой у постели больного. Более того, именно практика должна быть ведущим (смысловым по А.Н.Леонтьеву) мотивом в овладении врачебной деятельностью, вызывать естественный интерес и потребность разобраться в проблемной задаче и оказать реальную помощь «живому» больному, а не виртуальному его образу.
Согласно известному педагогу-психологу П.Я.Гальперину всякий процесс обучения должен ориентироваться на практическую задачу, являющуюся центром обучающего процесса. Другими словами, практическая задача – главное в побуждении учащегося к собственной активности в мотивационной стороне овладения врачебной профессией, от которой (задачи) в большей мере зависит его обучающий потенциал, в то время как пассивное слуховое и зрительное восприятие не обеспечивает нужного достижения цели.
Указанные обстоятельства могут реализоваться не через «школярский» принцип, состоящий из лекций и практических занятий с демонстрацией или разбором типовых случаев болезни (где возникает больший риск относительно пассивного созерцания), а через проблемное обучение с диагностической задачей «неизвестного» конкретного больного со всеми индивидуальными особенностями проявления его болезненного расстройства. Отставленная от теоретической подготовки практическая деятельность, особенно в обучении врача-психиатра, для которого важнейшим диагностическим методом являются беседа с больным и наблюдение во время беседы и вне ее (за поведением в отделении), является крайне непродуктивной и потребует повторного пополнения знаний исходя из состояния будущих конкретных больных.
Таким образом, почти через год обучения в ординатуре врач приступает к ведению (курации) больных, не имея фактически клинического опыта работы, поскольку навыки работы с ними, полученные на вербальном или даже наглядном (демонстративном) уровне, далеки от их применения в натуральном поле непосредственного взаимодействия с больным индивидуумом.
Наш многолетний опыт преподавания психиатрии на до- и постдипломных этапах обучения показывает, что знания, навыки, полученные на вербальном и даже наглядном (демонстративном) уровне, значительно менее устойчивы по сравнению с полноценным клиническим опытом в случае с самостоятельной курацией больных. Исходя из новых требований обучения ординаторов, «организация практики должна обеспечить непрерывность и последовательность овладения обучающимся навыками профессиональной деятельности». Если непрерывность не вызывает каких-либо сомнений, то последовательность получения навыков профессиональной деятельности не совсем определена, да и практически нереализуема (в какой последовательности врач должен приобретать навыки клинического, функционального, синдромального, нозологического диагноза, методов диагностики и т.п.?). Курируя больного, врач одновременно приобретает навыки клинического ведения больного с оформлением всей необходимой документации.
Эта одновременность достигается только при включении обучающегося через короткий период ознакомления с отделением, регламентом и алгоритмом его работы, необходимой медицинской документацией, контингентом больных, находящихся в отделении, в непосредственное ведение (курацию) больных с различными нозологическими формами. Непрерывность получения клинических навыков (опыт сбора анамнеза, беседы с больным с выявлением психопатологической симптоматики), установление синдромального диагноза с учетом этиопатогенетических факторов, течения заболевания достигается также путем активных и интерактивных клинических разборов на регулярных консультациях профессором больных с различными формами психической патологии во всех отделениях многопрофильной больницы, а также и клинических конференциях. Именно такое сочетание теории и практики, с нашей точки зрения, обеспечивает высококвалифицированную подготовку постдипломного образования.
С нашей точки зрения, подтверждением приведенных доводов являются и выдержки из работы основателя Оренбургской школы психиатров профессора Юлия Егидовича Рахальского, которому в 2013 г. исполнилось 100 лет со дня рождения [1, 3].
«Сложность педагогической задачи интернатуры определяется тем, что она должна сделать из вчерашнего студента врача с дисциплинированным мышлением, обученным в процессе практической деятельности прочно сложившимся оптимальным способам клинического анализа, действия, поведения. Интернатура должна не только дополнить додипломное образование, но и устранить его недостатки – типично «студенческие» подходы и установки, подобно тому, как это делает вузовский этап обучения по отношению к школьному. Решение такой задачи возможно при условии такой же организованности и интенсивности обучения в интернатуре, как и в институте.
Наставники интернов – практические врачи или работники вузов – не могут ограничивать свою задачу сообщением определенных программой сведений и навыков. Построить «модель» специалиста не значит только ответить на вопрос, что специалист должен знать и уметь в соответствии с требованиями своего времени. Гораздо важнее другой вопрос: какими свойствами, в первую очередь психическими, должен обладать специалист?
Какие требования предъявляет «модель» к важнейшему свойству врача – его мышлению? Первое условие – критичность мышления. Должен быть воспитан навык критически сопоставлять множество возможных выводов и предложений. Воспитывая у себя критичность мышления, интерн в самом себе должен находить оппонента каждому своему суждению; формируя умозаключение, он должен – в диалоге с самим собой – пересмотреть все возможные возражения. При этом возникает важнейшая с практической стороны потребность в конкретных доказательствах – в перепроверке фактов; в добывании новых фактических аргументов путем новых исследований, дополнительного расспроса больного и т.п., возникает потребность и привычка советоваться с другими врачами (здесь и далее выделено нами. – Прим. авт.).
Для обучения направленности и систематичности клинического мышления интерн должен овладеть единой установившейся схемой диагностического рассуждения. На студенческом этапе закладываются только основы диагностического мышления. Укрепление и развитие его в интернатуре зависит от уровня и стиля диагностики в учреждении, в первую очередь от того, принято ли в нем записывать в истории болезни достаточно подробные мотивировки предварительного диагноза, последующих его изменений, окончательного диагноза.
Под полнотой мышления понимается способность охватить всю картину болезни, наряду с типичным атипичное, с явным – едва намечающееся, наряду со статикой – особенности становления симптомов, тенденции их развития. Осмыслить нужно не только болезнь, но и отношение к ней больного, его житейскую ситуацию, его заботы и надежды. До субординатуры и интернатуры внимание студента при общении с больным чаще всего заранее направлялось в одну сторону, предусмотренную темой занятия. Это не содействовало полноте и широте мышления. Должно быть преодолено узкое «студенческое» мышление с линейными связями, с преобладанием простейших импликаций и категорических суждений. Мышление врача должно быть четким, трезвым, гибким, быстрым. Четкость мыслей воспитывается путем составления разборов, участия в дискуссиях, сообщений о состоянии больных, записей анамнеза, дневников, эпикризов, с постоянным контролем руководителя. Трезвость клинического мышления не дает частностям заслонить существо дела, увлечься одной какой-нибудь «интересной» деталью в ущерб целому. Гибкость мышления – умение вовремя заметить перемены в состоянии больного, несмотря на сложившуюся уже позицию, изменить эту позицию в связи с новыми фактами, способность всесторонне оценить точку зрения других, принять ее, если она более доказательна, чем своя, принять нестандартное решение в нестандартной ситуации.
Перечисленные формальные стороны мышления лишены значения вне содержательной стороны. Ее определяют знания – почерпнутые из книг и специальных занятий и из опыта. Особую весомость клиническому суждению придает опыт. Но опытность создается не наслаивающимися во время работы фактами, впечатлениями, мыслями, а их организацией и критическим анализом.
Определенные требования предъявляются и к эмоциональной стороне: врач должен быть душевным человеком, способным к сопереживанию, к тому, чтобы поставить интересы больного выше своих. Важно сделать заметными для интерна его промахи и недостатки с этой стороны, с тем чтобы побудить его к развитию необходимых качеств или компенсации отсутствующих (внимательностью, точностью, исполнительностью в отношении с больными). Большое значение в эмоциональном воспитании врачей имеет «климат» доброжелательности, ровности, сдержанности, душевной теплоты в отношении персонала с больными и друг с другом. Менее всего при подготовке будущего врача нужны прямые поучения и назидания. Главное – групповое психологическое воздействие. Оставаясь членом небольшой группы «студентов 7-го курса», интерн включается еще в одну микрогруппу – врачи больничного отделения. Его собственные ценности зависят от преобладающих в этой группе этических и эстетических ценностей.
Основная методическая проблема интернатуры – правильное сочетание ее практического назначения с обучением. Речь идет не столько о правильном распределении практической и «академической» части, сколько о том, чтобы сделать практику средством решения проблем повседневной врачебной работы. Это становится возможным в том случае, если деятельность интерна организуется как система задач обучающего значения. Например, сообщение интерном сведений о больном, деловое значение которого сводится к информированию других врачей, необходимому для правильной диагностики и лечения, используется наставником для обучения последовательности, лаконичности, содержательности изложения, полноте, точности направленности наблюдений, клиническому осмыслению фактов. Наряду с этим во время семинара по конкретному заболеванию или по другому разделу программы обсуждаются не только сведения из книг и статей, но и виденное самим интерном и опыт всего отделения».
Мы полностью разделяем сентенцию О.Ф.Панковой и в отношении категоричности подхода требований к прохождению симуляционного курса, отличного на кафедрах хирургического и терапевтического профиля, как обязательного предшественника практике в постдипломном образовании. Наиболее продуктивно, по нашему мнению, симуляционное обучение будет обеспечено при включении его в самостоятельную работу. На нашей кафедре симуляционный курс состоит из нескольких десятков клинических нетиповых задач – в виде сборника с ответами на них, состоящими из диагностического заключения (с выделением симптомов, синдромов), дифференциального диагноза с окончательным клиническим (нозологическим) диагнозом и лечебными рекомендациями с указанием предполагаемого прогноза. Такая самостоятельная работа, проводимая параллельно с теорией и практикой, позволяет обучающему сравнивать курируемых им больных с клиническими случаями симулятивного сборника, что поможет ему разобраться с лечебно-диагностическими проблемами курируемых больных и значительно укрепит его знания и профессиональные навыки.

Сведения об авторах
Будза Владимир Георгиевич – д-р мед. наук, проф., зав. каф. психиатрии, медицинской психологии ГБОУ ВПО ОрГМА Минздрава РФ
Антохин Евгений Юрьевич – канд. мед. наук, доц. каф. психиатрии, медицинской психологии ГБОУ ВПО ОрГМА Минздрава РФ. E-mail: antioh73@yandex.ru