Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2013
Основные направления развития психиатрической помощи в Республике Армения №04 2013
Номера страниц в выпуске:83-86
Реорганизация психиатрической помощи, а именно устранение традиционного преимущества стационаров и расширение объема помощи по месту жительства, является процессом, охватившим практически все страны в последние 30 лет. Серьезному реформированию подверглась законодательная основа оказания психиатрической помощи, осуществлена децентрализация и деинституциализация, целью которой было закрытие или сокращение крупных психиатрических больниц и установление альтернативных служб в сообществе – общественно ориентированной психиатрии – с заменой помощи с опорой на институты.
Резюме. В статье рассматривается опыт Армении в проведении реформ в психиатрии: в области законодательства, организации стационарной и амбулаторной психиатрической помощи. Реформы в психиатрии в Армении начались в 1995 г., когда вся система здравоохранения была полностью децентрализована. Проведен анализ проблем и недостатков, связанных с проведением реформ. В статье проведенные в Армении реформы рассматриваются в сравнительном аспекте с учетом опыта зарубежных стран. В заключение авторы отмечают необходимость дальнейшего развития психиатрической службы, особенно внебольничной помощи, и проведения интеграции психиатрии в общесоматическую медицину.
Ключевые слова: реформы в психиатрии, психиатрические службы Армении.
The main directions of development psychiatric health care in Republic of Armenia
A.E.Melik-Pashayan, S.A.Aznauryan
Yerevan State Medical University after M.Heratsi, Yerevan, Armenia
Summary. The article describes the Armenian experience of reforms in psychiatry: psychiatric legislation, organization inpatient and outpatient health care services. A mental health-care reform was implemented in Armenia in 1995. Problems and failings of these reforms are examined. Present article highlights the differences between the Armenian experience and psychiatric reforms in Europe and the US, where deinstitutionalization has been applied. In conclusion authors underlined the necessity of further development of mental health care system, especially outpatient facilities and integration psychiatry in general medicine.
Key word: reforms in psychiatry, psychiatric services in Armenia.
Реорганизация психиатрической помощи, а именно устранение традиционного преимущества стационаров и расширение объема помощи по месту жительства, является процессом, охватившим практически все страны в последние 30 лет. Серьезному реформированию подверглась законодательная основа оказания психиатрической помощи, осуществлена децентрализация и деинституциализация, целью которой было закрытие или сокращение крупных психиатрических больниц и установление альтернативных служб в сообществе – общественно ориентированной психиатрии – с заменой помощи с опорой на институты.
В настоящей статье мы приводим анализ реформ, которые были проведены в психиатрической службе Республики Армения.
Реформы в законодательстве
Процесс создания и реформирования правовой базы в психиатрии в различных странах активно начался с 1960-х годов, ведущим мотивом которого было более четкое определение критериев недобровольной госпитализации, обеспечение надзора за решениями врачей и защита прав пациентов [1, 2].
Начало глобальных реформ законодательства, регулирующего оказание психиатрической помощи, произошло в таких развитых странах, как Норвегия (1961 г.), Португалия (1963 г.), США (1963 г.), Япония (1963 г.). В странах
постсоветского пространства кардинальный пересмотр законодательства в психиатрии был проведен в более поздний период: Россия (1992 г.), Грузия (1995 г.), Литва (1996 г.), Казахстан (1997 г.), Беларусь (1999 г.), Узбекистан (2000 г.), Украина (2000 г.), Азербайджан (2001 г.), Армения (2004 г.). Необходимо отметить, что, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к 2000-му году в 40 из 160 стран мира, а в Европейском регионе – только в 4% стран отсутствовали законы, определяющие политику охраны психического здоровья.
Наиболее важной вехой в развитии психиатрической помощи в Армении является 2004 г., когда была создана законодательная база оказания психиатрической помощи. На сегодняшний день законодательство в области психиатрии регулируется Законом РА «О психиатрической помощи», который был принят 25 мая 2004 г. и вступил в силу с 1 сентября 2005 г., основными целями которого являются: обеспечение адекватной доступности медицинской помощи и ухода на первичном и специализированном уровнях, обеспечение достаточных ресурсов для этой деятельности, содействие защите прав лиц с проблемами психического здоровья.
Несмотря на то что законодательная база в психиатрии в Армении была сформирована в более поздние годы, чем в других странах, она постоянно находится в процессе совершенствования, и в настоящее время в Правительстве Армении рассматривается законопроект о внесении дополнений в Закон «Об оказании психиатрической помощи» (2013 г.), основной целью которого является укрепление правовой базы в психиатрии и защита прав потребителей психиатрической помощи в Республике Армения.
Реформы в организации психиатрической службы
Основой оказания психиатрической помощи в Армении является стационарная и амбулаторная помощь, которая осуществляется психиатрическими больницами и диспансерами. Обращает на себя внимание интегрированность амбулаторной и стационарной психиатрической помощи. На сегодняшний день в республике функционируют 5 психиатрических больниц, в состав которых входят и психиатрические диспансеры.
Реформы в здравоохранении в Армении были начаты еще в 1990-х годах. В 1995 г. Правительство Армении приняло «Программу развития и реформ здравоохранения на 1996–2000 гг.». Основными областями, нуждающимися в реформе, были провозглашены управление, инфраструктура/сеть учреждений, финансирование, медицинское образование.
В мире процесс децентрализации начался в промышленно развитых странах и распространился на развивающиеся страны, определяя новые формы организации систем здравоохранения.
С конца 1995 г. система здравоохранения Армении была полностью децентрализована. Можно предположить, что стремление к децентрализации было обусловлено своего рода реакцией на чрезмерно бюрократический и директивный стиль централизованной советской системы здравоохранения. Реструктуризация сети учреждений была направлена на усиление звена первичной медицинской помощи, оптимизацию стационарной и интеграцию служб охраны психического здоровья в систему общего здравоохранения. В 1998 г. все государственные учреждения здравоохранения были преобразованы в акционерные предприятия, принадлежащие государству.
Одним из направлений реформирования психиатрии в Армении, как и во многих странах мира, в последние годы стала «деинституциализация», результатом которой является сокращение коечного фонда и развитие внебольничной помощи. Коечный фонд в республике сократился с 8,3 на 1 тыс. в 1990 г., до 5,5 на 1 тыс. в 1999 г., т.е. на 34%. Занятость койки сократилась с 70–80% в 1980-х годах до 65% в 1990-х, а в 1999 г. этот показатель составил всего 33,4% [3].
В 2004 г. была проведена структурная реорганизация психиатрической службы, в ряде случаев произведено объединение психиатрических учреждений в одно юридическое лицо. Так, из 11 психиатрических больниц были сформированы 5, что, несомненно, повлекло за собой сокращение психиатрических коек. Количество психиатрических коек с 2000 по 2004 г. было сокращено с 1625 до 1385 в абсолютных числах, что составило 14,5%. В 2011 г. показатель обеспеченности психиатрическими койками на 100 тыс. населения составил 46,37, что значительно меньше, чем в странах Западной Европы (Нидерланды, Германия, Чехия, Швейцария, в которых данный показатель составляет более 100 на 100 тыс. населения; Норвегия, Австрия, Болгария, в которых данный показатель более 50 на 100 тыс. населения).
Во многих странах постсоветского пространства показатель обеспеченности психиатрическими койками также существенно выше, чем в Армении: Россия – 104,8, Украина – 94, Беларусь – 70 на 100 тыс. населения и т.д. [4]. Учитывая, что основное финансирование психиатрической службы складывается из финансирования стационарной помощи, то при сокращении психиатрических коек автоматически урезалось и финансирование службы.
Согласно проводимым реформам в психиатрии в развитых странах необходимым признается создание высокоспециализированных служб для хронических больных (от домов инвалидов, где за больными ухаживают постоянно, до интернатов, в которых больные полностью себя обслуживают) и являются наиболее эффективными формами высокоспециализированной психиатрической помощи. Поскольку наличие работы положительно влияет на качество жизни и самооценку, большую пользу приносят службы профессиональной реабилитации – мастерские при интернатах или службы трудоустройства.
В республике функционирует один интернат для психически больных инвалидов, что не отвечает реальным потребностям, а медико-социальная помощь держится на семьях, которые в Армении традиционно были большими. В результате хронические психически больные и по сей день вынужденно длительно занимают психиатрические койки в стационарах, т.е. вместо медико-социальной помощи хронически больным и пожилым пациентам предоставляется дорогостоящее стационарное лечение, а показатель числа больных, находящихся в психиатрических стационарах более 1 года, на 100 тыс. населения является до сих пор неучтенным. Сокращение лечебно-трудовых мастерских, безусловно, привело к снижению качества и эффективности психиатрической реабилитации.
Очевидно, что для эффективного проведения реформирования психиатрической службы необходимо учитывать опыт стран, в которых уже проводилась деинституционализация и получены результаты оценки проводимой реформы.
Эксперты ВОЗ в «Докладе о состоянии здравоохранения в мире» в 2001 г. призвали сокращать объем стационарной психиатрической помощи и развивать психиатрические службы по месту жительства, поскольку помощь, предоставляемая последними, дает лучшие результаты (в частности, повышает качество жизни), способствует соблюдению прав человека и экономически более эффективна. В докладе указано, что психиатрическая помощь по месту жительства должна быть комплексной и разветвленной – в ней должны участвовать специалисты разного профиля и различные ведомства, в том числе занимающиеся жилищными вопросами и трудоустройством [5].
Кроме того, интегрированная помощь поможет бороться со стигматизацией, связанной с обращением в отдельно существующие психиатрические службы. Деинституционализация состояла из 3 основных компонентов:
• перевод пациентов, живущих в психиатрических больницах, на альтернативные виды помощи по месту жительства;
• предотвращение возможных случаев поступления в стационар и направление пациентов в различные альтернативные службы;
• развитие специальных служб для оказания помощи группе больных психиатрического профиля, находящихся вне стационаров.
Процесс деинституционализации привел к снижению числа пациентов в психиатрических клиниках, а также закрытию многих клиник подобного типа. Во многих развитых странах роль психиатрических клиник в лечении психических расстройств стала незначительной. Психиатрических пациентов переводили в больницы общего профиля, переселяли в интернаты и дома инвалидов по месту жительства, где им предоставлялся уход, или выписывали для предоставления помощи на дому.
При проведении анализа динамики числа психиатрических коек в Западной Европе с 1970 по 2004 г. можно отметить, что наибольшему сокращению психиатрических коек подверглись Италия и Швейцария. Что касается Швейцарии, то в этой стране больше нет специализированных психиатрических стационаров – все психиатрические койки расположены в больницах общего профиля. Наименьшее число коек для психически больных наблюдается в Италии, что обусловлено принятием в 1978 г. специального закона о реформе системы психиатрической помощи, который впервые в Европе поставил цели: ликвидация психиатрических больниц и отказ от всех форм дискриминации в отношении лиц с психическими расстройствами. Напротив, в Германии и Нидерландах отмечен рост психиатрических коек [6, 7].
Таким образом, в сложном процессе деинституционализации наблюдаются как положительные стороны, так и недостатки [1, 5, 8].
Преимущества:
• переход от преимущественно биологической (медикаментозное лечение) к биопсихосоциальной бригадной модели оказания психиатрической помощи с участием также психотерапевтов, психологов, специалистов по социальной работе и социальных работников, т.е. бригадный подход;
• интеграция психиатрии в общую медицину и взаимодействие с другими специалистами, в том числе первичной медицинской сети;
• развитие новых форм психиатрической помощи, таких как реабилитационные отделения психиатрического стационара, отделения внебольничной психосоциальной работы во внебольничных условиях, отделения интенсивного оказания помощи во внебольничных условиях, полустационарные отделения.
Недостатки:
• процесс деинституционализации зачастую не приводит к стабилизации долгосрочного финансирования служб охраны психического здоровья по месту жительства;
• при сокращении стационаров часто не происходит адекватного развития внебольничной психиатрической помощи (недостаток финансирования, отсутствие подготовленных специалистов);
• отмечается увеличение числа случаев повторной госпитализации, т.е. многократных кратковременных пребываний в больнице пациентов, нуждающихся в стационарном лечении;
• в некоторых случаях процесс деинституционализации приводил к увеличению числа бездомных с психическими расстройствами и увеличению числа психических заболеваний среди заключенных.
Интеграция в общую медицину
Развитие психиатрической службы за счет амбулаторного звена и служб реабилитации психически больных, направленных на социальное восстановление пациентов, является важным направлением развития современной психиатрии. Оказание психиатрической и психотерапевтической помощи на уровне первичного звена общемедицинской сети является одним из наиболее эффективных и устойчивых путей улучшения доступа к этому виду помощи. Однако даже в развитых странах не уделяется должного внимания развитию служб охраны психического здоровья в системе первичного медико-санитарного звена. Часто процесс деинституционализации не сопровождался увеличением объема предлагаемых психиатрических услуг на местном уровне [6].
В рамках реформ в области психиатрии экспертами ВОЗ рекомендуется создавать дополнительные службы психиатрической помощи в системе здравоохранения: амбулаторные клиники, патронажные психиатрические бригады, психиатрические больницы, местные стационары длительного пребывания, службы охраны психического здоровья трудящихся.
Необходимым шагом в интеграции с общей медициной является организация психотерапевтических кабинетов при районных поликлиниках. Однако это направление интеграции психиатрии в общесоматическую медицину, которое выполняют важную роль взаимодействия психиатров со специалистами первичной медицинской сети по выявлению, диагностике и лечению психически больных, обращающихся к различным специалистам поликлиник, в республике оказывается явно недостаточным.
Для создания и функционирования новых форм оказания психиатрической помощи необходимо достаточное кадровое обеспечение. Кадровый потенциал психиатрической службы в Армении составил в 2011 г.: психиатры и наркологи – 4,04, психологи, работающие в психиатрии – 0,39, социальные работники – 0,1 на 100 тыс. населения. По официальной статистике, на 2012 г. в республике насчитывалось 127 психиатров, 17 психотерапевтов и 27 сексопатологов. Очевидно, что для развития и поддержания работы внебольничной психиатрической службы необходимо расширять диапазон подготовки кадров, в частности, за счет подготовки медицинских психологов и социальных работников.
Процесс интеграции психиатрической помощи в Армении затруднен в связи с удаленностью психиатрических больниц от мест сосредоточения других медицинских учреждений, а радиус обслуживания психиатрических больниц остается значительным. Безусловно, недостаточное финансирование психиатрической службы в первую очередь является препятствием на пути интеграции психиатрии в общесоматическую сеть, в частности, к созданию психиатрических отделений в многопрофильных больницах.
На сегодняшний день в республике функционирует только одно психосоматическое отделение на 15 коек в республиканской больнице общего профиля, которое было создано еще в 1988 г. и явно не способно охватить всех нуждающихся пациентов. Показатель обеспеченности психиатрическими койками в общесоматических стационарах в 2011 г. составил 0,2 на 100 тыс. населения, что является крайне низким показателем. Сегодня стоит необходимость создания новых психиатрических отделений в стационарных больницах общего профиля.
Таким образом, для дальнейшего эффективного проведения реформ в психиатрии необходимо делать акцент на развитии внебольничной психиатрической помощи, увеличении числа специалистов в психиатрии и, безусловно, достойном финансировании и повышении престижа психиатрической службы в целом.
Сведения об авторах
Мелик-Пашаян Армен Эдуардович – д-р мед. наук, проф., зав. каф. психиатрии ЕГМУ им. М.Гераци. E-mail: armelikpashayan@yahoo.com
Азнаурян Смбат Арташесович – канд. мед. наук, доц. каф. общественного здоровья и здравоохранения, нач. отд. повышения квалификации преподавателей ЕГМУ им. М.Гераци. E-mail: smbataa69@mail.ru
Ключевые слова: реформы в психиатрии, психиатрические службы Армении.
The main directions of development psychiatric health care in Republic of Armenia
A.E.Melik-Pashayan, S.A.Aznauryan
Yerevan State Medical University after M.Heratsi, Yerevan, Armenia
Summary. The article describes the Armenian experience of reforms in psychiatry: psychiatric legislation, organization inpatient and outpatient health care services. A mental health-care reform was implemented in Armenia in 1995. Problems and failings of these reforms are examined. Present article highlights the differences between the Armenian experience and psychiatric reforms in Europe and the US, where deinstitutionalization has been applied. In conclusion authors underlined the necessity of further development of mental health care system, especially outpatient facilities and integration psychiatry in general medicine.
Key word: reforms in psychiatry, psychiatric services in Armenia.
Реорганизация психиатрической помощи, а именно устранение традиционного преимущества стационаров и расширение объема помощи по месту жительства, является процессом, охватившим практически все страны в последние 30 лет. Серьезному реформированию подверглась законодательная основа оказания психиатрической помощи, осуществлена децентрализация и деинституциализация, целью которой было закрытие или сокращение крупных психиатрических больниц и установление альтернативных служб в сообществе – общественно ориентированной психиатрии – с заменой помощи с опорой на институты.
В настоящей статье мы приводим анализ реформ, которые были проведены в психиатрической службе Республики Армения.
Реформы в законодательстве
Процесс создания и реформирования правовой базы в психиатрии в различных странах активно начался с 1960-х годов, ведущим мотивом которого было более четкое определение критериев недобровольной госпитализации, обеспечение надзора за решениями врачей и защита прав пациентов [1, 2].
Начало глобальных реформ законодательства, регулирующего оказание психиатрической помощи, произошло в таких развитых странах, как Норвегия (1961 г.), Португалия (1963 г.), США (1963 г.), Япония (1963 г.). В странах
постсоветского пространства кардинальный пересмотр законодательства в психиатрии был проведен в более поздний период: Россия (1992 г.), Грузия (1995 г.), Литва (1996 г.), Казахстан (1997 г.), Беларусь (1999 г.), Узбекистан (2000 г.), Украина (2000 г.), Азербайджан (2001 г.), Армения (2004 г.). Необходимо отметить, что, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к 2000-му году в 40 из 160 стран мира, а в Европейском регионе – только в 4% стран отсутствовали законы, определяющие политику охраны психического здоровья.
Наиболее важной вехой в развитии психиатрической помощи в Армении является 2004 г., когда была создана законодательная база оказания психиатрической помощи. На сегодняшний день законодательство в области психиатрии регулируется Законом РА «О психиатрической помощи», который был принят 25 мая 2004 г. и вступил в силу с 1 сентября 2005 г., основными целями которого являются: обеспечение адекватной доступности медицинской помощи и ухода на первичном и специализированном уровнях, обеспечение достаточных ресурсов для этой деятельности, содействие защите прав лиц с проблемами психического здоровья.
Несмотря на то что законодательная база в психиатрии в Армении была сформирована в более поздние годы, чем в других странах, она постоянно находится в процессе совершенствования, и в настоящее время в Правительстве Армении рассматривается законопроект о внесении дополнений в Закон «Об оказании психиатрической помощи» (2013 г.), основной целью которого является укрепление правовой базы в психиатрии и защита прав потребителей психиатрической помощи в Республике Армения.
Реформы в организации психиатрической службы
Основой оказания психиатрической помощи в Армении является стационарная и амбулаторная помощь, которая осуществляется психиатрическими больницами и диспансерами. Обращает на себя внимание интегрированность амбулаторной и стационарной психиатрической помощи. На сегодняшний день в республике функционируют 5 психиатрических больниц, в состав которых входят и психиатрические диспансеры.
Реформы в здравоохранении в Армении были начаты еще в 1990-х годах. В 1995 г. Правительство Армении приняло «Программу развития и реформ здравоохранения на 1996–2000 гг.». Основными областями, нуждающимися в реформе, были провозглашены управление, инфраструктура/сеть учреждений, финансирование, медицинское образование.
В мире процесс децентрализации начался в промышленно развитых странах и распространился на развивающиеся страны, определяя новые формы организации систем здравоохранения.
С конца 1995 г. система здравоохранения Армении была полностью децентрализована. Можно предположить, что стремление к децентрализации было обусловлено своего рода реакцией на чрезмерно бюрократический и директивный стиль централизованной советской системы здравоохранения. Реструктуризация сети учреждений была направлена на усиление звена первичной медицинской помощи, оптимизацию стационарной и интеграцию служб охраны психического здоровья в систему общего здравоохранения. В 1998 г. все государственные учреждения здравоохранения были преобразованы в акционерные предприятия, принадлежащие государству.
Одним из направлений реформирования психиатрии в Армении, как и во многих странах мира, в последние годы стала «деинституциализация», результатом которой является сокращение коечного фонда и развитие внебольничной помощи. Коечный фонд в республике сократился с 8,3 на 1 тыс. в 1990 г., до 5,5 на 1 тыс. в 1999 г., т.е. на 34%. Занятость койки сократилась с 70–80% в 1980-х годах до 65% в 1990-х, а в 1999 г. этот показатель составил всего 33,4% [3].
В 2004 г. была проведена структурная реорганизация психиатрической службы, в ряде случаев произведено объединение психиатрических учреждений в одно юридическое лицо. Так, из 11 психиатрических больниц были сформированы 5, что, несомненно, повлекло за собой сокращение психиатрических коек. Количество психиатрических коек с 2000 по 2004 г. было сокращено с 1625 до 1385 в абсолютных числах, что составило 14,5%. В 2011 г. показатель обеспеченности психиатрическими койками на 100 тыс. населения составил 46,37, что значительно меньше, чем в странах Западной Европы (Нидерланды, Германия, Чехия, Швейцария, в которых данный показатель составляет более 100 на 100 тыс. населения; Норвегия, Австрия, Болгария, в которых данный показатель более 50 на 100 тыс. населения).
Во многих странах постсоветского пространства показатель обеспеченности психиатрическими койками также существенно выше, чем в Армении: Россия – 104,8, Украина – 94, Беларусь – 70 на 100 тыс. населения и т.д. [4]. Учитывая, что основное финансирование психиатрической службы складывается из финансирования стационарной помощи, то при сокращении психиатрических коек автоматически урезалось и финансирование службы.
Согласно проводимым реформам в психиатрии в развитых странах необходимым признается создание высокоспециализированных служб для хронических больных (от домов инвалидов, где за больными ухаживают постоянно, до интернатов, в которых больные полностью себя обслуживают) и являются наиболее эффективными формами высокоспециализированной психиатрической помощи. Поскольку наличие работы положительно влияет на качество жизни и самооценку, большую пользу приносят службы профессиональной реабилитации – мастерские при интернатах или службы трудоустройства.
В республике функционирует один интернат для психически больных инвалидов, что не отвечает реальным потребностям, а медико-социальная помощь держится на семьях, которые в Армении традиционно были большими. В результате хронические психически больные и по сей день вынужденно длительно занимают психиатрические койки в стационарах, т.е. вместо медико-социальной помощи хронически больным и пожилым пациентам предоставляется дорогостоящее стационарное лечение, а показатель числа больных, находящихся в психиатрических стационарах более 1 года, на 100 тыс. населения является до сих пор неучтенным. Сокращение лечебно-трудовых мастерских, безусловно, привело к снижению качества и эффективности психиатрической реабилитации.
Очевидно, что для эффективного проведения реформирования психиатрической службы необходимо учитывать опыт стран, в которых уже проводилась деинституционализация и получены результаты оценки проводимой реформы.
Эксперты ВОЗ в «Докладе о состоянии здравоохранения в мире» в 2001 г. призвали сокращать объем стационарной психиатрической помощи и развивать психиатрические службы по месту жительства, поскольку помощь, предоставляемая последними, дает лучшие результаты (в частности, повышает качество жизни), способствует соблюдению прав человека и экономически более эффективна. В докладе указано, что психиатрическая помощь по месту жительства должна быть комплексной и разветвленной – в ней должны участвовать специалисты разного профиля и различные ведомства, в том числе занимающиеся жилищными вопросами и трудоустройством [5].
Кроме того, интегрированная помощь поможет бороться со стигматизацией, связанной с обращением в отдельно существующие психиатрические службы. Деинституционализация состояла из 3 основных компонентов:
• перевод пациентов, живущих в психиатрических больницах, на альтернативные виды помощи по месту жительства;
• предотвращение возможных случаев поступления в стационар и направление пациентов в различные альтернативные службы;
• развитие специальных служб для оказания помощи группе больных психиатрического профиля, находящихся вне стационаров.
Процесс деинституционализации привел к снижению числа пациентов в психиатрических клиниках, а также закрытию многих клиник подобного типа. Во многих развитых странах роль психиатрических клиник в лечении психических расстройств стала незначительной. Психиатрических пациентов переводили в больницы общего профиля, переселяли в интернаты и дома инвалидов по месту жительства, где им предоставлялся уход, или выписывали для предоставления помощи на дому.
При проведении анализа динамики числа психиатрических коек в Западной Европе с 1970 по 2004 г. можно отметить, что наибольшему сокращению психиатрических коек подверглись Италия и Швейцария. Что касается Швейцарии, то в этой стране больше нет специализированных психиатрических стационаров – все психиатрические койки расположены в больницах общего профиля. Наименьшее число коек для психически больных наблюдается в Италии, что обусловлено принятием в 1978 г. специального закона о реформе системы психиатрической помощи, который впервые в Европе поставил цели: ликвидация психиатрических больниц и отказ от всех форм дискриминации в отношении лиц с психическими расстройствами. Напротив, в Германии и Нидерландах отмечен рост психиатрических коек [6, 7].
Таким образом, в сложном процессе деинституционализации наблюдаются как положительные стороны, так и недостатки [1, 5, 8].
Преимущества:
• переход от преимущественно биологической (медикаментозное лечение) к биопсихосоциальной бригадной модели оказания психиатрической помощи с участием также психотерапевтов, психологов, специалистов по социальной работе и социальных работников, т.е. бригадный подход;
• интеграция психиатрии в общую медицину и взаимодействие с другими специалистами, в том числе первичной медицинской сети;
• развитие новых форм психиатрической помощи, таких как реабилитационные отделения психиатрического стационара, отделения внебольничной психосоциальной работы во внебольничных условиях, отделения интенсивного оказания помощи во внебольничных условиях, полустационарные отделения.
Недостатки:
• процесс деинституционализации зачастую не приводит к стабилизации долгосрочного финансирования служб охраны психического здоровья по месту жительства;
• при сокращении стационаров часто не происходит адекватного развития внебольничной психиатрической помощи (недостаток финансирования, отсутствие подготовленных специалистов);
• отмечается увеличение числа случаев повторной госпитализации, т.е. многократных кратковременных пребываний в больнице пациентов, нуждающихся в стационарном лечении;
• в некоторых случаях процесс деинституционализации приводил к увеличению числа бездомных с психическими расстройствами и увеличению числа психических заболеваний среди заключенных.
Интеграция в общую медицину
Развитие психиатрической службы за счет амбулаторного звена и служб реабилитации психически больных, направленных на социальное восстановление пациентов, является важным направлением развития современной психиатрии. Оказание психиатрической и психотерапевтической помощи на уровне первичного звена общемедицинской сети является одним из наиболее эффективных и устойчивых путей улучшения доступа к этому виду помощи. Однако даже в развитых странах не уделяется должного внимания развитию служб охраны психического здоровья в системе первичного медико-санитарного звена. Часто процесс деинституционализации не сопровождался увеличением объема предлагаемых психиатрических услуг на местном уровне [6].
В рамках реформ в области психиатрии экспертами ВОЗ рекомендуется создавать дополнительные службы психиатрической помощи в системе здравоохранения: амбулаторные клиники, патронажные психиатрические бригады, психиатрические больницы, местные стационары длительного пребывания, службы охраны психического здоровья трудящихся.
Необходимым шагом в интеграции с общей медициной является организация психотерапевтических кабинетов при районных поликлиниках. Однако это направление интеграции психиатрии в общесоматическую медицину, которое выполняют важную роль взаимодействия психиатров со специалистами первичной медицинской сети по выявлению, диагностике и лечению психически больных, обращающихся к различным специалистам поликлиник, в республике оказывается явно недостаточным.
Для создания и функционирования новых форм оказания психиатрической помощи необходимо достаточное кадровое обеспечение. Кадровый потенциал психиатрической службы в Армении составил в 2011 г.: психиатры и наркологи – 4,04, психологи, работающие в психиатрии – 0,39, социальные работники – 0,1 на 100 тыс. населения. По официальной статистике, на 2012 г. в республике насчитывалось 127 психиатров, 17 психотерапевтов и 27 сексопатологов. Очевидно, что для развития и поддержания работы внебольничной психиатрической службы необходимо расширять диапазон подготовки кадров, в частности, за счет подготовки медицинских психологов и социальных работников.
Процесс интеграции психиатрической помощи в Армении затруднен в связи с удаленностью психиатрических больниц от мест сосредоточения других медицинских учреждений, а радиус обслуживания психиатрических больниц остается значительным. Безусловно, недостаточное финансирование психиатрической службы в первую очередь является препятствием на пути интеграции психиатрии в общесоматическую сеть, в частности, к созданию психиатрических отделений в многопрофильных больницах.
На сегодняшний день в республике функционирует только одно психосоматическое отделение на 15 коек в республиканской больнице общего профиля, которое было создано еще в 1988 г. и явно не способно охватить всех нуждающихся пациентов. Показатель обеспеченности психиатрическими койками в общесоматических стационарах в 2011 г. составил 0,2 на 100 тыс. населения, что является крайне низким показателем. Сегодня стоит необходимость создания новых психиатрических отделений в стационарных больницах общего профиля.
Таким образом, для дальнейшего эффективного проведения реформ в психиатрии необходимо делать акцент на развитии внебольничной психиатрической помощи, увеличении числа специалистов в психиатрии и, безусловно, достойном финансировании и повышении престижа психиатрической службы в целом.
Сведения об авторах
Мелик-Пашаян Армен Эдуардович – д-р мед. наук, проф., зав. каф. психиатрии ЕГМУ им. М.Гераци. E-mail: armelikpashayan@yahoo.com
Азнаурян Смбат Арташесович – канд. мед. наук, доц. каф. общественного здоровья и здравоохранения, нач. отд. повышения квалификации преподавателей ЕГМУ им. М.Гераци. E-mail: smbataa69@mail.ru
Список исп. литературыСкрыть список1. Гурович И.Я., Сторожакова Я.А., Фурсов Б.Б. Международный опыт реформы психиатрической помощи и дальнейшее развитие психиатрической службы страны. Соц. и клин. психиатрия. 2012; 22 (1): 5–19.
2. Дмитриева Т.Б. Психиатрия и реформы. Российское здравоохранение; с. 67–70.
3. WHO-aims report on Mental Health System in Armenia: A report of the assessment of the mental health system in Armenia using the World Health Organization – Assessment Instrument for Mental Health Systems (WHO-AIMS). Yerevan, Armenia 2009.
4. Mental Health Atlas 2011 – Department of Mental Health and Substance Abuse. World Health Organization. Geneva 2011.
5. Организация служб психического здоровья. Свод методических рекомендаций по вопросам политики и оказания услуг в области психического здоровья. ВОЗ, 2006.
6. МакДайд Д., Торникрофт Г. Реферат. Психиатрическая помощь. Ч. 2. Реорганизация психиатрической помощи: роль стационаров и служб по месту жительства. Европейское региональное бюро ВОЗ от имени Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения, 2005.
7. Mental Health Atlas 2005. World Health Organization. Geneva 2005.
8. Koyanagi C. Learning from history: deinstitutionalization of people with mental illness as precursor to long term care reform. Washington, DC: Kaiser commission on medicaid and the uninsured, 2007.
6 ноября 2013
Количество просмотров: 2116