Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2010

Введение
Более половины пациентов, находящихся на принудительном лечении после совершения ими общественно опасных действий (ООД), страдают шизофренией – заболеванием, которое занимает центральное место в практике клинической психиатрии. Своеобразие этих пациентов в концентрации многих проблем: выраженности продуктивной и/или негативной психопатологической симптоматики, а также проявлений нейрокогнитивного дефицита, развитии разных видов терапевтической резистентности, наличии полиморбидных состояний, отсутствии комплаенса. Важной клинико-социальной характеристикой пациентов является их агрессивность, направленная против жизни и здоровья граждан [1]. Осложняют проблему лечения глубокая дезадаптация пациентов, развивающаяся как реакция на длительную изоляцию, а также специфические личностные особенности в форме криминальных ценностей и установок. Последние часто проявляются в виде разных форм агрессии по отношению к другим пациентам, медицинскому персоналу и врачам. Количество пациентов с такой картиной заболевания может достигать 70%. По принятой классификации [2], механизм реализации ими ООД относят к негативно-личностному варианту. На фоне отсутствия комплаенса психопатоподобное поведение пациентов часто расценивается как требующее коррекции с применением нейролептических препаратов, несмотря на то что противоправные действия они совершили в состоянии клинической ремиссии. Многие психиатры традиционно основным позитивным клиническим эффектом действия нейролептиков на этих пациентов считают отчетливую седацию. Однако следствием нейролепсии часто является повышение агрессивности пациентов, особенно в условиях принудительного лечения. Существует также противоположное мнение о небольшой эффективности или даже бесполезности психофармакотерапии у этих больных и необходимости концентрировать усилия преимущественно на методах психосоциальной реабилитации [3]. Практика принудительного лечения показывает, что потенциал деструктивного поведения несут не только состояния психомоторного возбуждения больных с острыми психотическими расстройствами (таковых на принудительном лечении не более 30%, и эти состояния легко купируются многими известными способами), но и состояния неполных ремиссий. Появление в распоряжении психиатров, осуществляющих принудительное лечение, арипипразола – антипсихотика с уникальными свойствами, может помочь решить проблему улучшения качества ремиссионных состояний.

Материалы и методы
Объектом ретроспективного клинического обследования были 62 пациента с параноидной формой шизофрении с непрерывным и приступообразно-прогредиентным течением (коды по МКБ-10 F20.00 и F20.01 соответственно). Десять человек в исследование не вошли, так как арипипразол у них применялся для купировании острых состояний (при этом оказался достаточно эффективным). Диагноз шизофрении был поставлен судебно-психиатрическими экспертными комиссиями. Все пациенты находились на принудительном лечении после совершения агрессивных ООД против жизни и здоровья граждан. Это были лица мужского пола в возрасте от 18 до 60 лет, с длительностью заболевания в среднем 6,8±2,6 года, к моменту назначения арипипразола находившиеся в стационаре от 6 мес до 4 лет (в среднем 3,7±0,5 года). Поскольку на принудительное лечение редко поступают больные с первым психотическим эпизодом, арипипразол в больнице назначался, как правило, пациентам, которые уже принимали или принимают традиционные или другие атипичные антипсихотики и у которых наблюдаются нежелательные побочные явления, отсутствует комплаенс или недостаточен эффект терапии ввиду остановки динамики ремиссии. Лечащие врачи выбирали арипипразол при разной степени выраженности психопатологической симптоматики: галлюцинаторно-параноидной, аффективной, психопатоподобной. Арипипразол назначался в начальной дозе 10 или 15 мг 1 раз в сутки с постепенным повышением при необходимости до 30 мг на протяжении 2 нед на фоне одновременной осторожной отмены применяемого нейролептика также в течение 2 нед. Нередки случаи, когда процесс перевода был более длительным, особенно если отменяемый препарат обладал выраженным седативным действием. У 10 пациентов применялась сочетанная терапия с типичными антипсихотиками. Если арипипразол применялся в качестве монотерапии, он мог комбинироваться на короткое время при необходимости с феназепамом или внутримышечной формой оланзапина. По показаниям назначали дополнительно антидепрессанты (17 человек), в 2 случаях – нормотимики, а также корректоры экстрапирамидных расстройств (у 23 человек, переведенных с типичных нейролептиков, и у 4 – на монотерапии арипипразолом). За точку отсчета исследуемой динамики приняли момент назначения арипипразола для поддержания или улучшения качества уже имеющейся неполной ремиссии, полученной в результате терапии другими (чаще традиционными) антипсихотиками. Критерии исключения отсутствовали, арипипразол назначали любым больным параноидной формой шизофрении, в том числе коморбидным по хроническому алкоголизму, наркотической и другим видам зависимости, с признаками органической «почвы» и соматической патологией (после необходимых консультаций). Для получения общего представления о противорецидивном действии арипипразола подсчитано суммарное время пребывания пациентов в состояниях обострения до момента назначения поддерживающей терапии арипипразолом и в течение дальнейшего периода приема препарата. Сравнивали одинаковые отрезки времени. Аналогично было подсчитано среднее количество агрессивных и аутоагрессивных актов, совершенных пациентами, за те же временные интервалы.
Наблюдения не представлялось возможным проиллюстрировать с помощью оценок психометрических шкал – они не предусмотрены правилами оформления медицинской документации лечащими врачами. Использовался клинико-психопатологический метод оценки состояния при ежедневном наблюдении. Клинические описания статуса пациентов были исчерпывающие и позволяли провести простой содержательный анализ клинической динамики.

Результаты и обсуждение
Длительность терапии арипипразолом составляла от 3 до 24 мес. Данные о длительности лечения больных арипипразолом представлены в табл. 1.


Из табл. 1 следует, что сроки терапии пациентов арипипразолом достаточно велики, около 50% больных лечились от 1 до 2 лет. Арипипразол применялся в качестве средства длительной поддерживающей терапии.
Состояние пациентов к моменту назначения арипипразола проанализировано ретроспективно. Во всех случаях перехода на арипипразол с традиционных антипсихотиков это были пациенты, психический статус которых не соответствовал современному определению сформировавшейся ремиссии [4, 5]. Ориентируясь на показатели психометрической шкалы PANSS, состояние всех больных можно было бы считать с определенной долей вероятности соответствующим количеству баллов не менее «средней степени выраженности», а сроки от момента купирования острого психотического состояния были значительно меньше 6 мес.
Антипсихотическая и противорецидивная эффективность лечения арипипразолом, помимо клинико-психопатологического метода, определялась по среднему суммарному времени пребывания в состояниях обострения до назначения арипипразола и в период его применения ко времени наблюдения. По этим данным можно было сделать вывод о приблизительном суммарном времени, проведенном пациентами в состояниях ремиссии независимо от их качества. Время самих ремиссий не подсчитывалось из-за затруднений в оценке временных параметров процесса их формирования. При этом момент назначения арипипразола являлся точкой отсчета времени, а длительность наблюдения до назначения арипипразола бралась равной длительности курса его приема. Для того чтобы устранить влияние на результаты неравной длительности курса терапии у разных больных, суммарное время обострений вычислялось в процентах к продолжительности курса и равного ему отрезка времени до назначения арипипразола. Средний суммарный процент длительности обострений (определяемый по записям лечащих врачей в медицинской документации) ко времени наблюдения составил до назначения арипипразола 70%, а на фоне его приема – 28,5%. Данные представлены на рисунке.
Представленные данные свидетельствуют о том, что среднее суммарное время пребывания в состояниях обострения сократилось более чем на 40%. Следовательно, можно сделать вывод об увеличении времени пребывания пациентов при лечении арипипразолом в состоянии ремиссии, хотя и безотносительно к их качеству и стадии динамики.
Подобным образом регистрировалось количество проявлений агрессии и аутоагрессии. Полученные данные сравнивали с помощью критерия двойной выборки. Проверено предположение о влиянии арипипразола на агрессивные и аутоагрессивные тенденции у больных шизофренией. Данные представлены в табл. 2.


Анализ данных табл. 2 показывает, что агрессивные и аутоагрессивные действия  пациентов как  показатель  противорецидивного эффекта  арипипразола существенно снижаются (в 3 раза агрессивные и в 3,5 раза аутоагрессивные), что свидетельствует об эффективности воздействия арипипразола на компоненты психической патологии, являющиеся клинической основой агрессивности.
С целью уточнения характера динамики ремиссий при терапии арипипразолом, учитывая клинические и социальные особенности пациентов, неоднородность накопленного материала, было решено применить содержательный анализ. Все пациенты (62 человека), получающие лечение арипипразолом для коррекции неполных ремиссий, были распределены на 4 группы по доминированию особенностей клинической картины или ведущему симптомокомплексу психического состояния (табл. 3).


При рассмотрении динамики ремиссий в группе пациентов с остаточными продуктивными расстройствами оказалось, что у большинства из них (11 человек) поддерживающая терапия характеризовалась сочетанием арипипразола с типичными антипсихотиками, что не всегда было оправдано, так как, судя по медицинской документации, описывалась достаточно выраженная седация, препятствующая реабилитационным воздействиям.


Доза арипипразола у всех пациентов составляла 30 мг. На фоне снижения доз типичных нейролептиков у 7 человек в течение первых 2 нед наблюдалось уменьшение выраженности резидуальных отрывочных бредовых идей отношения и преследования, у 3 пациентов быстрого эффекта не отмечено, у них сохранялась некоторая настороженность, подозрительность. У 4 пациентов с остаточной бредовой симптоматикой, лечившихся только арипипразолом, положительная динамика наступила уже к концу 1-й недели. Формирование критического отношения к проявлениям болезни шло одинаково у всех пациентов группы, и первые признаки критики были отмечены у большинства из них через 2–4 нед после окончания обострения. Рецидивы продуктивной симптоматики по понятным причинам у больных в этой группе наблюдались чаще, чем в трех других.
Во 2-ю группу вошли пациенты, у которых в момент перехода в начальную стадию ремиссии уже полностью редуцировались продуктивные расстройства и на первый план вышла негативная симптоматика. У части пациентов выявлялась вторичная симптоматика, связанная с предшествующей терапией традиционными нейролептиками. При переводе на монотерапию арипипразолом пациенты постепенно, в течение 1-го месяца, оживлялись, включались в окружающую их действительность, начинали восстанавливать утраченные связи с родственниками, улучшилось их социальное функционирование. Возможно, таким образом отражалось отсутствие седативного действия. У 6 пациентов этой группы быстрой динамики не наблюдалось, по-видимому, из-за преобладания в их состоянии расстройств, характерных для первичного негативного симптомокомплекса и устойчивых, как известно, к любой терапии. Однако через 4–6 мес у всех пациентов были достигнуты заметные сдвиги в сфере когнитивных нарушений: увеличение общей интеллектуальной продуктивности, улучшение функций памяти и внимания, подтверждаемые исследованиями клинических психологов. Наблюдалось прогрессирование положительной динамики по мере увеличения сроков терапии. Это может свидетельствовать о возможном влиянии арипипразола на некоторые составляющие нейрокогнитивного дефицита.
Третью группу составили 8 пациентов с развившимися после обострения депрессивными состояниями. Депрессии различались по структуре, но имели общие черты: пациенты были мрачными, недовольными окружающими и обстановкой, вялыми, ипохондричными, неуверенными в своих поступках, периодически высказывали суицидальные мысли. Включение этих пациентов в реабилитационные процессы было затруднено. Прием антидепрессантов (чаще всего миртазапина и пароксетина) не приводил к существенным изменениям в их состоянии. После назначения арипипразола, независимо от продолжения приема антидепрессантов, в течение 1,5–2 мес депрессивные состояния у 5 человек редуцировались полностью. По нашему мнению, это было связано не только с положительной динамикой диссимулируемой продуктивной симптоматики, улучшением когнитивных функций, коррекцией некоторых проявлений дефекта, но, возможно, и с воздействием арипипразола на аффективную составляющую.
Около 1/3 (20 человек) составили 4-ю группу пациентов с выраженными психопатоподобными расстройствами. Эти пациенты отличались грубыми поведенческими расстройствами, возбудимостью, оппозиционным отношением к медицинским работникам, нарушениями режима содержания, отсутствием комплаенса, лечение принимали по принуждению. Они чаще других совершали агрессивные действия в отношении окружающих. На фоне приема арипипразола все эти пациенты, испытывавшие ранее неприятные явления при терапии типичными препаратами, высказывали свое удовлетворение. Поведение 18 человек упорядочилось в короткие сроки, у 2 ремиссия стабилизировалась через 4 мес.
У 45% обследованных (в основном с негативными и психопатоподобными расстройствами в рамках неполных ремиссий с негативно-личностными особенностями) наблюдалась коморбидная патология, в частности в виде алкогольной, наркотической и никотиновой зависимости. На фоне терапии арипипразолом наблюдалось уменьшение этих влечений. Существует гипотеза о том, что это может быть связано со свойствами арипипразола как частичного агониста дофамина.
Рассмотренный материал позволяет сделать выводы об эффективности арипипразола при переходе от купирования обострения шизофрении к этапу формирования ремиссий и дальнейшей поддерживающей терапии при условии применения адекватных доз. Лечение должно быть неопределенно длительным. Необходимо концентрировать внимание на своевременном лечении резидуальных расстройств в фазе дозревания ремиссии.
Следует остановиться на некоторых тактических особенностях курации пациентов. Известно, что исследования современных препаратов устанавливают строгие критерии включения пациентов, но врачи на практике встречаются с другой реальностью. Например, некоторые психиатры бывают крайне разочарованы отсутствием ожидаемого эффекта выраженной нейролепсии, так как пациенты при терапии арипипразолом буквально «оживают», становятся активными, включаются в социальную жизнь. Иногда это рассматривается как чрезмерная назойливость, расторможенность и даже обострение психоза. Однако с этим легко разобраться при повышенном внимании к пациенту и более тщательном анализе его состояния.
Важным в достижении клинической ремиссии при лечении арипипразолом (как и другими атипичными антипсихотиками) является сочетание фармакотерапии с психотерапевтическим воздействием. В больнице более 10 лет существует и развивается система психокоррекционной и психообразовательной работы с пациентами, целью которой является достижение комплаенса. Перед назначением арипипразола психиатр и психотерапевт знакомят пациента в доступной форме с информацией о препарате и об особенностях его действия, о прогнозируемых результатах и вырабатывают индивидуальный план терапии. При необходимости к совместному решению всех аспектов лечения конкретного больного привлекаются специалисты по социальной работе и психологи. Наша практика показывает, что в условиях принудительного лечения социально опасных пациентов можно такими способами добиться практически 100% комплаенса. Это, безусловно, требует больших усилий со стороны врачей и медицинского персонала, но при этом такая тактика позволяет избежать разочарования некоторых врачей, ожидающих от пациентов не оживления и стремления к изменению качества жизни, а лишь максимально возможной седации. В условиях принудительного лечения это помогает избежать многих чрезвычайных происшествий.
Опыт применения арипипразола в условиях длительного стационарного лечения психически больных шизофренией, имеющих многие специфические особенности (клинические, личностные, социальные), может дать представление о возможностях психиатров.
Наши данные об эффективности арипипразола в лечении шизофрении подтверждают многочисленные клинические наблюдения. Приведем случай из практики.
Клиническое наблюдение. Больной М., 26 лет, совершил ООД – убийство с особой жестокостью отца своей знакомой девушки. В акте судебно-психиатрической экспертизы дано заключение: больной страдает хроническим психическим расстройством в форме параноидной шизофрении, непрерывный тип течения, галлюцинаторно-параноидный синдром; невменяем. Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением назначено постановлением суда.
Анамнез: наследственность психопатологически отягощена, отец находился на стационарном лечении в психиатрической больнице с «реабилитационным» диагнозом «реакция на ситуацию». Раннее развитие пациента без особенностей. В школу пошел с 6 лет, окончил 11 классов. По характеру был жизнерадостным, общительным, имел широкий круг интересов. По окончании школы поступил в инженерно-экономический университет, но через 6 мес начал пропускать занятия, ничем не интересовался, постоянно лежал на диване, вскоре оставил учебу. Родители настояли на частных консультациях психиатра. Принимал некоторое время нейролептические препараты (галоперидол, трифлюоперазин, тиоридазин). Состояние несколько улучшилось, но в течение 1 года оставался бездеятельным, безразличным к родным. Через 1 год вновь поступил в тот же вуз на платное обучение. Первый курс учился на «отлично», однако состояние вновь изменилось: пропал интерес к учебе, оборвал отношения с друзьями. Через несколько месяцев состояние улучшилось без лечения, продолжил учебу. В январе 2004 г. неизвестными лицами было совершено ограбление квартиры пациента. После этого стал тревожным, начал высказывать мысли о том, что ограбление подстроила его мать, что она на него отрицательно «воздействует», применяя йогу (мать является специалистом в этой области и работает тренером). В отношении матери начал проявлять грубую агрессию. В связи с этим был госпитализирован в психиатрическую больницу, где находился в течение 1 мес и был выписан с диагнозом «шизофрения параноидная». После выписки наблюдался психиатром, поддерживающее лечение в виде галоперидола деканоата получал нерегулярно. В 2005 г. окончил университет, постоянного места работы не имел, проживал у отца, который поддерживал пациента в его негативном отношении к матери. В конце 2005 г. познакомился с гражданкой А., некоторое время имел с ней близкие отношения. Из-за странностей в поведении пациента вскоре А. отказалась от встреч. Начал ее преследовать, высказывал угрозы в ее адрес, подкарауливал ее отца и затевал с ним ссоры. В марте 2006 г. стрелял из пневматического ружья по всем окнам ее квартиры, в связи с чем было возбуждено уголовное дело. 16.05.2006 г. в процессе драки нанес отцу гражданки А. множественные удары руками и ногами, а когда тот упал, несколько раз прыгнул ему на голову, что привело к смерти потерпевшего.
На судебно-психиатрической экспертизе пациент был в ясном сознании, ориентирован правильно. Беседовал формально, неохотно. Был напряжен, подозрителен. Предъявлял жалобы на плохое настроение, тревогу, «шум, звуки, треск внутри головы». Настроение было заметно снижено. Мышление было нецеленаправленным, резонерским, паралогичным. Критические и прогностические способности были грубо снижены. Был направлен на принудительное лечение, поступил в больницу 15.09.2006 г. При поступлении сознание не было помрачено, ориентирован правильно, на вопросы отвечал односложно. Был безразличен к окружающему, негативистичен, эмоционально неадекватен. Жаловался на плохое настроение, тревогу, заторможенность в мыслях, в то же время зевал, улыбался. При этом общий фон настроения был снижен, мышление с тенденцией к рассуждательству. Высказывал отрывочные бредовые идеи преследования в отношении матери и потерпевшего. Полностью своих переживаний не раскрывал. Было назначено лечение хлорпромазином в суточной дозе 250 мг, трифлюоперазином в суточной дозе 15 мг и галоперидолом деканоатом в дозе 50 мг внутримышечно в течение 3 нед. Длительное время оставался раздражительным, тревожным, неусидчивым, навязчивым, формальным. Отмечались грубые нарушения критических способностей. В дальнейшем, на фоне проводимой терапии, в состоянии пациента наметилась некоторая положительная динамика. Перестал активно высказывать идеи преследования в отношении матери, однако во время свиданий с ней был молчалив, стремился в отделение сразу после получения передачи, не интересовался семейными делами. С отцом, который приезжал в другие дни, был более доброжелательным, постоянно просил повлиять на врачей с целью отмены нейролептиков. Среди больных держался одиноко, в отделении ничем себя не проявлял, в процессы трудотерапии не вовлекался. К принесенному родителями компьютеру отнесся равнодушно. Через 8 мес после поступления было решено для улучшения состояния пациента назначить ему один из современных атипичных антипсихотиков в средней и высокой терапевтической дозе в комбинации с клозапином (100 мг/сут). Наблюдалось исчезновение скованности, уменьшение заторможенности, несколько выровнялся фон настроения. Стал проявлять интерес к окружающему, включился в несложный труд в отделении. Через 3 мес на фоне этой терапии отмечено значительное ухудшение психического состояния. Внезапно развились тревога, страх, появились слуховые галлюцинации угрожающего и приказывающего характера. Под их влиянием разбил стекло в нескольких окнах отделения, осколком стекла пытался нанести себе порезы. Не реализовал свои намерения, так как был остановлен медперсоналом, продолжал высказывать суицидальные мысли. Данное обострение было купировано в течение нескольких дней внутримышечно инъекциями галоперидола и увеличением дозы клозапина до 150 мг. После этого стали заметны вялость, заторможенность, снижение интересов и инициативы.
Было решено начать терапию арипипразолом в дозе 15 мг, в течение 1 нед его доза была доведена до 30 мг/сут. Из предшествующих назначению арипипразола препаратов был оставлен клозапин из-за опасения вызвать обострение психоза, но доза была снижена до 100 мг. На момент назначения арипипразола состояние пациента характеризовалось бедностью мимики, двигательной заторможенностью, сниженным настроением, склонностью к диссимуляции переживаний, в которых он частично раскрылся во время обострения, отсутствием критического отношения к правонарушению. Одномоментно с назначением арипипразола с больным и его родственниками была начата психообразовательная программа. Через 2 нед терапии арипипразолом пациент впервые самостоятельно обратился с просьбой побеседовать с врачом. Во время беседы был несколько взволнован, с живой мимикой и моторикой, эмоциональный фон соответствовал ситуации. Впервые со времени содеянного рассказал, что после разрыва отношений с девушкой перестал спать ночами, постоянно искал с ней встреч, так как слышал ее «зовущий голос внутри головы». Через несколько дней стал слышать «голоса» девушки и ее отца: «Они угрожали мне, сводили меня с ума, я не выдержал и поехал разбираться». Высказал сожаление о своем деянии. Сообщил, что хотел бы встретиться со своей матерью на очередном свидании и попросить у нее прощения. С этого времени пациент начал самостоятельно обращаться к врачу и медперсоналу. Вскоре стал активно искать для себя занятия: быстро включился в трудотерапию, начал помогать персоналу в некоторых хозяйственных делах, вспомнил о своем компьютере и стал ежедневно с ним работать, согласился заниматься индивидуально с психологом. Через 6 мес терапии арипипразолом и клозапином последний был полностью отменен, а доза арипипразола была снижена до 22,5 мг. Каких-либо нежелательных явлений у больного за весь период терапии арипипразолом не наблюдалось. Через 2 мес после перехода на монотерапию арипипразолом значительно повысилась интеллектуальная продуктивность, начал реализовывать свои творческие идеи, работая на компьютере, готовить бизнес-план для своей будущей работы в качестве менеджера спортивного комплекса. Пациент с большим желанием включился в групповую психотерапию. Галлюцинаторно-бредовых переживаний, агрессивных и аутоагрессивных тенденций, расстройств настроения у него больше не наблюдалось. Высказывал достаточную критику своего заболевания и по поводу содеянного. Прием арипипразола продолжался в той же дозе еще в течение 1 года, т.е. до марта 2009 г., когда на очередной комиссии врачей по принудительному лечению было сделано заключение о том, что пациент в течение 1 года находится в состоянии устойчивой медикаментозной ремиссии на терапии арипипразолом и его социальная опасность снизилась, в связи с чем принудительное лечение в условиях психиатрической больницы специализированного типа ему можно изменить на принудительное лечение в психиатрической больнице с обычным наблюдением, куда он и был переведен в мае 2009 г. По сведениям катамнеза на март 2010 г., пациент продолжает терапию арипипразолом в дозе 15 мг/сут и готовится к выписке на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра, т.е. домой.

Обсуждение наблюдения
При содержательном разборе приведенного наблюдения становится очевидным, что пациент страдает параноидной формой шизофрении с непрерывно-прогредиентным типом течения. Манифестация психоза – в возрасте 17,5 года в форме первичного негативного симптомокомплекса с развитием в течение следующих 5 лет стойкого сквозного галлюцинаторно-параноидного синдрома. Спонтанные ремиссии, отмечавшиеся в начале заболевания, не были подкреплены фармакотерапией. При практически отсутствующем регулярном медикаментозном контроле и на фоне неадекватных кратковременных терапевтических вмешательств состояние пациента стало хронически рецидивирующим (цепь рецидивов) с постоянно расширяющимся вовлечением в бредовые переживания новых конкретных лиц. Несмотря на полученное благодаря опеке родителей формальное образование в коммерческом вузе, все эти годы прогрессировало нарастание признаков нейрокогнитивной дисфункции. Параллельно шло углубление эмоционально-волевых нарушений, аффективных (депрессивных) расстройств. Через 6 лет от манифестации заболевания пациент оказался полностью психосоциально дезадаптирован. Сформировался агрессивный тип реагирования, направленный на родственников и близких окружающих. После совершения деликта, при поступлении в распоряжение судебно-следственных органов, а затем на принудительное лечение, в клиническую картину неизбежно были привнесены реактивные и фармакогенные наслоения. Последние в свою очередь внесли отрицательный вклад в общую клиническую картину, добавив вторичную негативную симптоматику. Следует указать, что в условиях принудительного лечения лечащие врачи пытались лечить пациента не только традиционными нейролептиками, но и одним из новых атипичных препаратов, однако потерпели неудачу.
Было принято решение о назначении пациенту арипипразола. Выбор оказался правильным, так как уже через 2 нед терапии наметились первые признаки улучшения состояния в форме редукции остаточных продуктивных расстройств после перенесенного обострения, несмотря на продолжающееся дополнительное применение клозапина. Когда угроза риска обострения психоза миновала, клозапин был отменен, и в течение 1 года пациент получал монотерапию арипипразолом. Дальнейшее наблюдение показало, что отменить клозапин можно было значительно раньше, что облегчило бы восстановление. Отчетливая динамика в отношении негативных расстройств и когнитивных нарушений появилась при переходе на монотерапию арипипразолом, т.е. через 6 мес, и продолжается до настоящего времени. Процесс «дозревания» ремиссии завершен. Результатом терапии явилось значительное снижение социальной опасности пациента, позволившее изменить ему режим принудительного лечения на более щадящий. Хорошая переносимость арипипразола позволяет надеяться на сохранение комплаенса, что является залогом продолжения терапии и, следовательно, профилактикой повторных ООД.

Заключение
Четырехлетний опыт применения арипипразола показывает, что, помимо несомненного антипсихотического эффекта при терапии обострений шизофрении, препарат может быть рекомендован для длительного лечения затяжных, стойких, неоднородных по своему характеру психопатологических расстройств, наблюдающихся в период «застывших» в фазе стабилизации ремиссий. Арипипразол продемонстрировал свою эффективность не только при дальнейшей поддерживающей терапии обострений, купированных его приемом, но и в улучшении качества неполных ремиссий, сформировавшихся при лечении традиционными нейролептиками, переводя их на более высокий качественный уровень.
Длительный прием арипипразола многосторонне влияет на состояние больных шизофренией, находящихся на принудительном лечении. Нами были отмечены следующие моменты.

1. Снижение агрессивности и аутоагрессивности в период принудительного лечения и после его окончания.
2. Укорочение периодов обострений и, соответственно, удлинение ремиссий.
3. Редуцирование резидуальной продуктивной симптоматики, психопатоподобных и депрессивных расстройств, коррекция проявлений химической и других видов зависимости.
4. Воздействие на негативные проявления (первичные и вторичные).
5. Коррекция когнитивного дефицита.

Следует учитывать, что эффективность применения арипипразола (как и других психотропных препаратов) значительно повышается при комплексном применении фармакотерапевтических и психокоррекционных воздействий (психообразование, психотерапия, социотерапия). Это на фоне благоприятного профиля переносимости и безопасности арипипразола увеличивает комплаентность пациентов, способствует улучшению качества их жизни и социального функционирования, ведет к снижению социальной опасности и, следовательно, улучшает профилактику повторных ООД.