Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2010

Воспроизведенные лекарственные препараты, или генерики (от англ. generic – родовой, принадлежащий к определенному классу), в ряде стран, к которым принадлежит и Россия, занимают до 3/4 общего рынка лекарственных средств (ЛС) [1]. Во многом данная ситуация обусловливается меньшей стоимостью этих препаратов по сравнению с инновационными или брендами (от англ. brand – марка) известных фармацевтических компаний. Последнее объясняется прежде всего тем, что генерики не проходят многоэтапных клинических испытаний, неизбежных для официальной регистрации любого нового ЛС. Однако не стоит думать, что современные генерические препараты в большинстве случаев являются недостаточно качественными или безопасными, поскольку и Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами в США (FDA), и новые требования Европейского сообщества к лицензированию ЛС (ЕМЕА, 2004 г.) уделяют очень большое внимание доказательству соответствия генерического препарата инновационному. Требования к качеству и безопасности генериков в Европейском сообществе весьма строги. Для того чтобы генерик был допущен на рынок как препарат с гарантированным качеством, эффективностью и безопасностью, требуется предоставить:

• полный состав препарата (активное вспомогательное вещество, комплексообразователи и т.д.);
• описание методов производства и контроля, используемых производителем;
• результаты фармакологических тестов активной субстанции и конечного продукта;
• лицензию на производство и сертификат GMP (Good Manufacturing Practice);
• сведения о биоэквивалентности оригинальному препарату – отсутствие существенных различий в скорости и степени абсорбции в теле человека (Европейская ассоциация генерических препаратов – EGA).

Причем замена исследования по биоэквивалентности простым его исследованием на пациентах не допускается. Более того, использование в описании свойств генерика любых данных доклинических и клинических исследований оригинального препарата считается нарушением этики и противоречит международной конвенции. Регистрация генерика занимает от 1 года до 3 лет, после этого он появляется на рынке. В силу того что генерики не проходят клинических испытаний, стоимость их должна быть на 20–80% ниже, чем оригинальных препаратов. Таким образом, инновационный препарат является стандартом ЛС с доказанной эффективностью и безопасностью. Для того чтобы воспользоваться экономическими преимуществами генериков, необходимо быть уверенными в том, что они не уступают по эффективности, биоэквивалентности и безопасности оригинальным препаратам.
Широкому использованию генериков часто вредит и так называемый субъективный фактор. Дело в том, что большинство врачей и пациентов сомневаются в идентичности оригинальных и воспроизведенных ЛС [2]. По данным литературы, в ходе проведенного в ряде европейских стран опроса пациентов и врачей относительно генериков получены не слишком оптимистичные результаты [3–5]. Оказалось, что большинство (66%) пациентов сомневаются в переносимости генериков и 69% пациентов – в их эффективности. Соответственно 44, 45 и 89% врачей были согласны с высказанными положениями. От 14 до 54% пациентов сомневались в полезности воспроизведенных препаратов.
В настоящее время при назначении нового препарата врача должны интересовать не только вопросы его эффективности и переносимости, но и субъективная удовлетворенность больного при его применении [1]. На отношение больного к лекарственному препарату оказывает непосредственное влияние и отношение к нему врача. Энтузиазм и убежденность последнего в успешности назначенного лечения во многом способствуют ослаблению тревоги и предопределяют позитивную установку больного на лечение тем или иным препаратом [6].
Значение субъективного фактора резко увеличивается, когда речь идет о психофармакологическом лечении. Здесь врачу приходится не только тщательно взвешивать как объективную, так и субъективную составляющие переносимости лечения, но и уделять пристальное внимание самочувствию и качеству жизни пациентов в процессе его проведения, прилагать значительные усилия на коррекцию изначально негативного отношения к психофармакотерапии со стороны и конкретных больных, и населения в целом. Особые трудности возникают при работе с пациентами, страдающими наиболее тяжелыми психическими расстройствами, к которым относится в первую очередь шизофрения, поскольку связанные с ними часто весьма выраженные нарушения оценки реальности, критических способностей, негативные изменения личности, а также сопутствующие психосоциальные проблемы в виде снижения уровня социальной адаптации, стигматизация и самостигматизация вносят существенный вклад в отрицательное отношение больных к психотропным препаратам вообще и к антипсихотическим (нейролептическим) средствам в частности. При этом именно в связи с антипсихотическими препаратами, являющимися, можно сказать, «ядерными» психотропными средствами, все перечисленные проблемы субъективно-психологического плана приобретают наибольшую остроту.
Учитывая это, наряду с другими объективными обстоятельствами производство и внедрение в отечественную психиатрическую практику новых качественных генериков современных антипсихотических препаратов – очень важная и актуальная задача.
Одним из наиболее ярких представителей класса современных атипичных антипсихотиков является рисперидон. Данный препарат был произведен бельгийской фармацевтической компанией «Янссен-Силаг» и за годы, прошедшие с момента его регистрации в России, получил всеобщее признание среди психиатров и постепенно стал назначаться для лечения все более и более широкого круга психических расстройств. За ним даже закрепилось определение «наиболее типичного из атипичных». Применявшийся первоначально только в качестве препарата для поддерживающей терапии больных шизофренией, рисперидон нашел сегодня применение при терапии острых и подострых эндогенных психозов, затяжных вялотекущих процессов, причем как у взрослых пациентов, так и в детско-подростковом и старческом возрасте.
По химической структуре рисперидон является производным бензизоксазола. В основе механизма его действия, как и других атипичных антипсихотиков, лежит центральный двойной серотонин-дофаминовый антагонизм. Помимо этого, рисперидон связывается с a1-адренорецепторами и в меньшей степени – с Н1-гистаминовыми и a2-адренорецепторами. Низкое сродство к Н1-гистаминовым рецепторам объясняет слабый седативный эффект препарата, а также отсутствие выраженного повышения аппетита и массы тела. Рисперидон не обладает сродством к холинергическим рецепторам, в связи с чем для него не характерно появление как периферических (нарушение зрения, сухость во рту, запоры, задержка мочеиспускания, обусловленная спазмом сфинктера и атонией мочевого пузыря, задержка эякуляции, нарушения аккомодации), так и центральных (утяжеление когнитивных расстройств) антихолинергических эффектов.
После перорального приема препарат полностью абсорбируется, достигая пиковых концентраций в плазме через 1–2 ч. Пища не оказывает влияния на абсорбцию препарата, поэтому рисперидон можно назначать независимо от ее приема. Рисперидон метаболизируется ферментом цитохромом Р-450 IID6 до 9-гидроксирисперидона, который обладает аналогичным рисперидону фармакологическим действием. Период полувыведения препарата составляет около 3 ч, а период полувыведения 9-гидроксирисперидона и активной антипсихотической фракции – 24 ч. Равновесная концентрация рисперидона в организме у большинства пациентов достигается в течение 1 дня, а 9-гидроксирисперидона – 4–5 дней. При этом концентрации активных веществ в плазме прямо пропорциональны дозе препарата. Исследование однократного приема препарата выявило высокие уровни активных концентраций в плазме и медленное выведение у пожилых пациентов и у пациентов с почечной недостаточностью. Концентрации рисперидона в плазме у пациентов с печеночной недостаточностью были нормальными.
Рисперидон является современным мощным нейролептиком с выраженным общим антипсихотическим, антибредовым и антигаллюцинаторным действием. Общее антипсихотическое, или «инцизивное», действие проявляется в способности недифференцированно и равномерно редуцировать различные проявления психоза. В первую очередь это проявляется в воздействии на острую психотическую симптоматику, представленную чувственным бредом, напряженностью, аффектом страха, тревогой, растерянностью. Этот эффект Сперидана проявляется в течение 1-й недели терапии. С общим антипсихотическим действием связывают способность нейролептика препятствовать прогредиентности течения заболевания. Селективное антипсихотическое действие Сперидана проявляется в его воздействии на галлюцинаторную, псевдогаллюцинаторную и бредовую симптоматику. Данные свойства препарата проявляются после общего антипсихотического действия. Необходимо отметить, что из имеющегося в настоящее время арсенала атипичных нейролептиков антигаллюцинаторное действие наиболее выражено у Сперидана (рисперидона). Антикататоническое и антиманиакальное действия Сперидана выражены умеренно. Седативный эффект практически отсутствует. Экстрапирамидные неврологические побочные эффекты препарата имеют слабую выраженность, носят дозозависимый характер, возникают, как правило, в начале терапии. Гипотензивный эффект представлен минимально. Препарат обладает активирующим действием, в связи с чем в начале терапии может отмечаться некоторая гиперстимуляция, нарушение сна. Современный опыт применения Сперидана свидетельствует о наличии у него отчетливого антинегативного действия, которое проявляется как в отношении первичной, собственно дефицитарной негативной симптоматики, так и в отношении вторичной негативной симптоматики, которая обусловлена психотическими расстройствами, явлениями нейролепсии, связанными с предшествующим приемом классических нейролептиков, а также проявлениями постпсихотической депрессии и психологической реакцией больного на собственную болезнь.
Высокая клиническая эффективность рисперидона подтверждается и результатами его многочисленных сравнительных исследований с другими как типичными, так и атипичными антипсихотиками. По данным С.Н.Мосолова и соавт. (2002 г.), его воздействие на позитивную симптоматику превосходит по мощности большинство остальных атипичных антипсихотиков и сравнимо с антипсихотической активностью типичного нейролептика галоперидола, являвшегося до недавнего времени «золотым стандартом» лечения шизофрении. Не менее высока и антинегативная активность рисперидона. В данном отношении он практически не уступает другому известному атипичному антипсихотику, оланзапину, и при этом явно превосходит первый из атипичных антипсихотиков – клозапин.
Переносимость рисперидона имеет гораздо более благоприятный профиль по сравнению с типичными нейролептиками. К наиболее распространенным побочным эффектам относятся бессонница, тревога, ажитация, головная боль. Экстрапирамидные побочные эффекты встречаются значительно реже, обычно в начале терапии, имеют дозозависимый характер (дозы более 4–6 мг/сут) и успешно купируются при назначении антихолинергических препаратов (циклодол, паркопан). На фоне длительной терапии рисперидоном потребность в дополнительном назначении корректоров в большинстве случаев не возникает. Поздние дискинезии крайне редки, а вероятность возникновения злокачественного нейролептического синдрома при применении рисперидона имеет скорее теоретический характер. Достаточно редко возникают и такие побочные эффекты, как ортостатическая гипотензия, гиперседация; чаще отмечается гиперпролактинемия, имеющая обратимый характер и зависящая от дозы препарата.
Относительно недавно известная фармацевтическая компания «Актавис Групп ХФ» (Исландия) стала производить рисперидон под новым торговым наименованием «Сперидан». Препарат выпускается в удобных упаковках, содержащих 20 таблеток по 1, 2 или 4 мг активного вещества.
Исследование биоэквивалентности Сперидана и оригинального препарата, проведенное на 28 здоровых добровольцах обоих полов в возрасте 18–50 лет по открытой перекрестной рандомизированной схеме с соблюдением всех международных стандартов и требований, показало, что фармакокинетические профили Сперидана и оригинального препарата практически совпадают, а значения концентраций рисперидона и его метаболита статистически достоверно не различаются для каждого момента времени (рис. 1, 2). Таким образом, было доказано, что Сперидан и оригинальный рисперидон являются биоэквивалентными препаратами.


Тем не менее практикующего врача при появлении в аптечной сети воспроизведенного ЛС (генерика) прежде всего интересует его терапевтическая компонента в смысле идентичности брендовому препарату, а исследования подобного рода чаще всего либо крайне немногочисленны, либо отсутствуют.
Оценка терапевтической эквивалентности Сперидана и оригинального препарата основывалась в первую очередь на сравнительном изучении эффективности и переносимости указанных препаратов у больных шизофренией, шизоаффективным и шизотипическим расстройствами, а также бредовыми расстройствами. В результате исследования, проведенного в Санкт-Петербурге на базе Военно-медицинской академии и психоневрологического диспансера №7 (программа ТЭССА), доказана фактическая сопоставимость Сперидана и оригинального рисперидона по эффективности купирующего лечения [8]. Однако у некоторых больных было отмечено временное количественное и качественное расширение круга так назывемых психологических побочных эффектов (сонливость, повышенная утомляемость, внутреннее беспокойство, увеличение или уменьшение продолжительности сна), которые, по мнению ряда исследователей [6, 9], весьма близки к отрицательным плацебо-эффектам или ноцебо. Автор статьи также считает, что значение этих побочных эффектов нельзя переоценивать, поскольку они, как правило, легко выражены, носят транзиторный характер и связаны с изменением характера лечения. При этом рекомендуется для их профилактики более подробно обсуждать с больными проблему эквивалентности брендовых препаратов и генериков.
По данным В.Н.Козырева и соавт., изучавших терапевтическую эффективность Сперидана у больных шизофренией и шизоаффективным расстройством, к моменту завершения исследования «заметное улучшение» или «значительное улучшение» было зарегистрировано у 70% больных [10]. В клинической картине больных с положительных ответом на терапию преобладали явления острого чувственного и образного бреда, а также коморбидной аффективной симптоматики. Редукция продуктивной симптоматики отмечалась в течение первых 2 нед терапии. При этом не зарегистрировано каких-либо нежелательных явлений с учетом того, что большинство пациентов в качестве профилактической терапии экстрапирамидных расстройств получали корректоры. Таким образом, результаты применения Сперидана подтвердили его высокую эффективность при купировании подострых и острых состояний у больных шизофренией и шизоаффективным расстройством.
Шизотипическое расстройство, определяемое в рамках клинико-нозологической парадигмы как вариант эндогенного процесса с относительно благоприятным течением, является в то же время одной из наиболее тяжелых форм пограничной психической патологии.


Проведенное нами исследование эффективности и переносимости препарата Сперидан при терапии данного контингента больных показало следующее [11]. Статистически значимая редукция общего балла по шкале PANSS отмечалась уже на 14-й день (p<0,05). В дальнейшем на всем протяжении исследования характерным был равномерный темп обратной динамики психопатологической симптоматики, а к моменту окончания терапии ее редукция составила 44,9%, что достаточно существенно, если учитывать непсихотический уровень расстройств в целом. Динамика изменений по субшкалам позитивной, негативной и общей психопатологической симптоматики так же, как и динамика общего балла PANSS, имела характер поступательной редукции от начала до конца исследования (рис. 3).
Среди нежелательных проявлений наиболее часто отмечались дневная сонливость (35,7%) и сухость во рту (19,2%). У 4 (9,6%) больных имело место увеличение массы тела; при этом лишь у одного из них на момент окончания исследования оно превышало 5 кг (см. таблицу). Остальные нежелательные явления (головная боль, сердцебиение, тремор, гиперкинезия, повышение уровня тревоги) отмечались менее чем в 10% случаев. При этом отказов от терапии Спериданом среди обследуемых по причине возникновения тех или иных нежелательных явлений не зарегистрировано.
Таким образом, исследование продемонстрировало, помимо ярко выраженной антипсихотической направленности основного действия Сперидана, его высокую активность в отношении общей психопатологической симптоматики, что крайне важно, поскольку клиническая картина шизотипического расстройства представляет собой сложное переплетение как специфических для эндогенного процесса, прежде всего продуктивных, симптомов, так и неспецифических неврозоподобных и психопатоподобных проявлений. Дополнительно к этому высокий уровень переносимости препарата позволяет рекомендовать Сперидан для длительной монотерапии больных с разными клиническими вариантами шизотипического расстройства.
Целью весьма интересного исследования, проведенного на базе Оренбургской областной клинической психиатрической больницы №1, явилось изучение влияния приема Сперидана на эффективность психосоциальной терапии больных шизофренией с первым психотическим эпизодом [12]. В рамках данного исследования из 60 больных 10 получали классические нейролептики, 30 – азалептин и 20 – Сперидан в стандартных терапевтических дозировках. По итогам исследования психосоциальная терапия в сочетании с приемом Сперидана способствовала наиболее качественному изменению копинг-структуры во всех трех сферах психической деятельности (поведенческой, когнитивной и эмоциональной), снижая неконструктивные и повышая конструктивные копинг-стратегии в ситуации болезни. Кроме того, отсутствие побочных нейролептических эффектов при лечении Спериданом, а также максимально выраженное по сравнению с традиционными нейролептиками и азалептином улучшение эмоционально-волевого статуса и нейрокогнитивных процессов привело к снижению и общего показателя самостигматизации, ассоциирующегося с таким примитивным механизмом психологической защиты, как регрессия. На основании этого авторы делают однозначный вывод о том, что атипичные антипсихотики, особенно Сперидан, способствуют расширению спектра мишеней и значительному повышению эффективности психосоциальной терапии по сравнению с традиционными нейролептическими препаратами.
К другим выводам пришли А.М.Карпов и соавт. (2008 г.) при сравнительном анализе влияния Сперидана на трудовую деятельность больных с умственной отсталостью и шизофренией [13]. По их мнению, у больных шизофренией с ведущими дефицитарными проявлениями в условиях лечебно-производственных мастерских Сперидан не способствует улучшению трудовой адаптации. У больных же с умственной отсталостью отмечается улучшение психического состояния (снижение негативизма, психопатоподобных проявлений, эмоциональной лабильности) и компонентов трудовой деятельности (увеличение мотивации к труду, волевой устойчивости, быстроты действий), что способствует увеличению выработки готовой продукции.
Особое внимание хотелось бы обратить на исследование Н.Б.Лутовой (2007 г.), посвященное сравнительному анализу эффективности, безопасности и субъективной удовлетворенности больных с обострением шизофрении при применении Сперидана и оригинального рисперидона [7]. Согласно ее выводам Сперидан оказывает прямой антипсихотический эффект с самого начала и до момента окончания терапии. При этом отмечается не только уменьшение собственно психотических проявлений, но также улучшение социального и личного поведения больных. Нежелательные явления, возникающие при использовании Сперидана, ни по качеству, ни по силе выраженности не превосходят побочные эффекты оригинального препарата.


Кроме того, показатели субъективной удовлетворенности больных лечением при применении Сперидана достаточно высоки и практически не уступают соответствующим показателям оригинального препарата.


На основании собственного фармакоэкономического анализа длительной внебольничной терапии Спериданом больных шизофренией группа исследователей во главе с И.Я.Гуровичем сделала следующий прогноз: на протяжении 5 лет полная стоимость терапии Спериданом должна превысить таковую с использованием традиционных нейролептиков в 1,4 раза (рис. 4). При этом большая часть медицинских затрат придется на лекарственное обеспечение, поскольку стоимость Сперидана довольно высока по сравнению с другими генериками. В то же время цена других медицинских услуг, входящих в полную стоимость терапии, при использовании традиционных нейролептиков превысит таковую при назначении Сперидана в 1,9 раза. Отмечая равномерную положительную динамику основных клинических параметров психического состояния больных (продуктивная, негативная и общая психопатологическая симптоматика), показателей их социального функционирования и качества жизни, авторы приходят к выводу о сопоставимости Сперидана и оригинального ЛС, подчеркивая высокий уровень качества генерического препарата.
Примечательной особенностью российской наркологической школы является активное применение нейролептиков и антидепрессантов с целью достижения и стабилизации ремиссии аддиктивных заболеваний [15]. Хотя нейролептики, по мнению большинства специалистов, оказывают недостаточное влияние на аддиктивные влечения [16, 17], успешное лечение других типов психических нарушений у лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, невозможно без их использования. По мнению Ю.П.Сиволапа, диапазон показаний к применению Сперидана в наркологической клинической практике достаточно широк [18]. Он может применяться при лечении острых абстинентных и интоксикационных психозов, а также хронических галлюцинозов, алкогольного бреда ревности и других эндоформных психотических синдромов у больных алкоголизмом. Благодаря отсутствию антихолинергической активности Сперидан, как и рисперидон, может назначаться в период острых проявлений синдрома отмены алкоголя или синдрома отмены опиоидов без риска спровоцировать развитие делирия. Назначение этих препаратов нередко способствует улучшению течения алкоголизма, наркомании и других болезней аддиктивного круга, коморбидных с заболеваниями шизофренического спектра. Рисперидон и Сперидан обладают способностью устранять дисфорические состояния у наркологических больных и смягчать психопатоподобные расстройства, выступая в роли «корректора поведения». Под их влиянием у больных наркоманией уменьшаются конфликтность и аггравационные установки, ослабляются вторичные формы болезненного влечения к психоактивным веществам, облегчается включение в лечебные и реабилитационные программы.
Широкий спектр клинической эффективности дает основания считать Рисперидон, а соответственно, и Сперидан, более «универсальным» нейролептиком, чем галоперидол. Обширный перечень показаний к применению указанных препаратов, высокая антипсихотическая активность в сочетании с хорошей переносимостью позволяют рассматривать их в качестве оптимальных нейролептических средств для наркологической практики.
Настоящий обзор относительно немногочисленных и довольно разноплановых исследований, посвященных первому генерику рисперидона – Сперидану, – позволяет тем не менее сделать уверенное заключение о высоком уровне качества данного препарата, характеризующегося вполне сопоставимыми с оригинальным препаратом спектром клинико-фармакологической активности, терапевтической эффективностью и переносимостью, а также имеющего весьма широкие показания для клинического применения как в психиатрии, так и наркологии.