Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2010

Рецензируемое издание представляет собой чуть ли не единственное в настоящее время современное отечественное руководство по лечению шизофрении. Оно составлено в виде аналитического обзора данных литературы последних лет, исследований, ставших уже классическими, и их сопоставления с результатами собственных исследований авторов. Обращает внимание стремление к критическому анализу данных, оценке их надежности и доказанности. При работе над руководством авторы отбирали исследования, методика проведения которых была основана на принципах доказательной медицины, а результаты не были обусловлены влиянием рекламы и спонсорской поддержки.
Хотя в книге дается довольно широкий обзор существующих терапевтических методик, основной акцент делается на лекарственном лечении шизофрении. Внимание авторов сосредоточено на всем спектре нейролептиков (как типичных, так и атипичных), доступных в настоящее время для применения в России и за рубежом. Проводится оценка рациональности применения и других психотропных средств (антидепрессантов, лития, антиконвульсантов, транквилизаторов и др.) как при монотерапии, так и в комбинации с нейролептиками. Обсуждается их эффективность и безопасность при лечении больных шизофренией в разных клинических ситуациях. Интерес авторов не ограничивается только психофармакотерапией шизофрении. Он охватывает многие другие чрезвычайно важные проблемы: психологические аспекты взаимодействия врача и больного, психотерапию больных шизофренией, вопросы организации психиатрической помощи.
Настоящее издание предназначено в первую очередь практикующим врачам. Оно содержит конкретный перечень рекомендаций, которые могут стать руководством для специалистов-практиков. Ряд рекомендаций является абсолютно новым, и авторы сопровождают их надежными доказательствами справедливости высказываемой позиции. Наличие у авторов собственного взгляда в отношении ряда общетеоретических вопросов и обозначенные ими перспективы для дальнейших исследований, несомненно, вызовут интерес у научных работников. Большим преимуществом издания является простота и доступность изложения материала, книга без труда будет воспринята как опытными специалистами, так и врачами, делающими первые шаги в психиатрии.
Издание хорошо структурировано. Оно состоит из 7 глав, заключения, списка использованной литературы и приложений. Список источников литературы выглядит несколько громоздким, однако при знакомстве с материалом книги становится понятно, что он отражает тот большой объем научной информации, который был проанализирован авторами в процессе ее написания. В конце каждого раздела авторы в сжатой форме подводят итог сказанному и кратко формулируют свои рекомендации, что позволяет быстро ориентироваться в материале книги.
Глава 1 открывается обзором истории учения о шизофрении. В ее основной части освещены современные подходы к классификации и диагностике заболевания. Проведен анализ достоинств и недостатков классификации шизофрении, представленной в МКБ-10. Приведены основные принципы отечественной классификации, которая была положена в основу разработанной авторами модели лечения. Описаны клинические проявления основных форм заболевания, обобщены данные о его этиологии и патогенетических механизмах развития. В историческом аспекте рассматривается эволюция терапевтических подходов к лечению данного заболевания.
Глава 2 посвящена вопросам фармакологии нейролептиков. Представлен критический анализ различных подходов к их классификации. В частности, оригинальным и заслуживающим внимания читателя представляется мнение авторов об условности разделения нейролептиков на типичные и атипичные. Описаны и подвергнуты анализу предполагаемые механизмы действия антипсихотических средств, обсуждаются особенности фармакодинамики и фармакокинетики их разных групп. Подробно рассмотрены основные лечебные и побочные эффекты нейролептиков, представлены разные взгляды на их биологическую природу. Некоторые идеи авторов выглядят довольно оригинальными, например, обсуждается возможность неоднородности активирующего действия нейролептиков, разные механизмы его развития. В таблицах представлен полный перечень торговых наименований каждого из нейролептиков, это позволит практикующим врачам без труда ориентироваться в широком арсенале препаратов-генериков.
Глава 3 занимает центральное место в книге. В ней детально обсуждается лекарственное лечение разных форм шизофрении. Авторы используют динамический подход и демонстрируют, что выбор тактики лечения зависит от этапа течения болезни, степени выраженности продуктивных и негативных симптомов, остроты психопатологических расстройств. На основании обобщения результатов собственных исследований и данных литературы проводится последовательная оценка эффективности современных антипсихотических средств при купирующей, долечивающей и длительной поддерживающей терапии. Особое внимание авторы уделяют сопоставлению данных об эффективности и специфичности действия самых разных нейролептиков, как типичных, так и атипичных, в отношении разных симптомокомплексов и симптомов-мишеней. При этом они проявляют осторожность и допускают, что не все опубликованные к настоящему времени работы, посвященные этой теме, смогли избежать вольного или невольного влияния рекламы.
Несомненно, читатель сможет по достоинству оценить рекомендации по дифференцированному выбору нейролептиков при лечении шизофрении в зависимости от ее формы, стадии течения и особенностей ведущего симптомокомплекса. Методика авторов опирается на классический клинический подход, при котором при выборе терапии большое внимание уделяется тщательной оценке клинических особенностей состояния больного. Приводимое освещение основ психопатологии ремиссионных состояний и шизофренического дефекта будет полезно для начинающих врачей. Отдельные разделы главы 3 посвящены выбору оптимальной дозы нейролептика, длительности поддерживающего лечения, терапии психомоторного возбуждения и применению пролонгированных форм антипсихотических средств. При сопоставлении методик «щадящего» и «наиболее активного» лечения острых приступов шизофрении авторы приводят разумные доводы в пользу преимуществ последнего. Они считают, что полнота купирования основных проявлений заболевания и активное лекарственное лечение в первые годы после его манифестации в наибольшей мере определяют прогноз и степень нарушения основных психических функций у каждого пациента. В главе обсуждаются и такие практически значимые вопросы, как применение «ранней» и «отсроченной» выписки больных из стационара, организация преемственности психиатрической помощи в современных условиях.
Глава 4 посвящена оценке безопасности и переносимости современной антипсихотической терапии и их влиянию на общий результат лечения. Подробно описаны клинические проявления различных побочных эффектов и возможные осложнения. Проанализированы вероятные механизмы их развития и возможности патогенетической и симптоматической коррекции. На основании последних данных литературы и результатов собственных исследований авторами проведено последовательное сравнение безопасности и переносимости различных антипсихотических средств. Продемонстрированы возможности не только коррекции, но и профилактики осложнений и побочных эффектов. В отдельном разделе проводится прицельный анализ безопасности клозапина, поскольку относительно этого нейролептика существует особая настороженность врачей, хотя его терапевтическая мощность и широта делают его незаменимым во многих случаях.
В главе 5 освещается вопрос комбинированной психофармакотерапии шизофрении. Авторы подчеркивают, что при сочетании нескольких психофармакологических средств повышается непредсказуемость результатов лечения, поскольку часто возникают самые разные фармакокинетические и фармакодинамические взаимодействия. В этих условиях риск развития нежелательных последствий часто превышает возможные преимущества. Авторы подчеркивают, что с позиций доказательной медицины не получено надежных доказательств того, что сочетание нескольких нейролептиков более эффективно в отношении случаев резистентности, чем монотерапия. При этом авторы признают, что в некоторых случаях сочетание двух нейролептиков может улучшить переносимость лечения, таким образом, доза лекарственных препаратов может быть повышена до уровня, необходимого для преодоления резистентности. Также подробно обсуждаются преимущества и недостатки сочетания нейролептиков с антидепрессантами, транквилизаторами, литием, антиконвульсантами, холинолитиками и другими группами лекарственных средств. Подробно описаны типы лекарственного взаимодействия.
Врач-практик, который нередко бывает неудовлетворен результатами лечения, с интересом прочтет главу 6. В ней рассматриваются факторы, ограничивающие эффективность лечебных мероприятий. Проанализированы причины возникновения и механизмы развития лекарственной резистентности. Подробно рассмотрены разные стратегии ее преодоления. Авторы поддерживают идею о разделении резистентности на «первичную» и «вторичную» и предлагают дифференцированную тактику по отношению к каждому типу резистентности. Для научных работников будут интересны данные об эффективности некоторых экспериментальных подходов к преодолению резистентности, которые пока не нашли широкого применения на практике. Вторая часть главы 6 справедливо посвящена проблеме комплаенса больных шизофренией. Обращает внимание стремление авторов уйти от употребления этого англицизма и его удачная замена на термин «терапевтическое сотрудничество» врача и больного. Здесь перечислены и проанализированы факторы, обусловливающие низкое качество или отсутствие терапевтического сотрудничества. Авторы связывают проблемы в поддержании сотрудничества врача и больного с определенными этапами развития заболевания и становления ремиссии; определены критические периоды в ее течении, требующие особого внимания. Проведена систематизация предложенных в настоящее время методов оптимизации терапевтического сотрудничества и представлен анализ их эффективности. Интересна предложенная и обоснованная схема их дифференцированного применения.
Глава 7 представляет собой рекомендации лечения шизофрении у особых групп больных. Рассмотрены особенности психофармакотерапии у беременных и кормящих матерей, детей и подростков, пожилых пациентов. Поскольку при выборе терапии у этих категорий больных большую роль играет этический фактор, при написании настоящей главы авторы использовали исключительно те данные, надежность которых с позиции принципов доказательной медицины не вызывает сомнений. В частности, для каждой из групп пациентов определены препараты, использование которых связано с наименьшим риском и наибольшей эффективностью. Подчеркивается, что при лечении беременных и кормящих первоочередной задачей является уменьшение негативного влияния на здоровье ребенка, пожилых пациентов – предотвращение декомпенсации соматических заболеваний, детей – подбор достаточной дозы в соответствии с высокой активностью обмена веществ и уменьшение воздействия на гормональный статус.
В Приложениях представлена дополнительная справочная информация, которая будет интересна исследователям и читателям, интересующимся методами количественной оценки комплаенса. В частности, здесь приведены опросники, разработанные для оценки отношения больных к нейролептической терапии и качества терапевтического сотрудничества. Заинтересованный читатель может сравнить рекомендации авторов с подходом американской группы исследователей PORT.
Все сказанное выше позволяет утверждать, что рецензируемое издание представляет собой фундаментальное современное руководство, всесторонне анализирующее проблему лечения шизофрении. Оно заслуживает самого пристального внимания как практикующих врачей, так и научных работников. Книга, несомненно, вызовет интерес у читателей, которые смогут либо воспользоваться рекомендациями авторов, либо вступить с ними в плодотворную дискуссию.