Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2010
Клинико-динамическая характеристика страха потери контроля и сумасшествия №03 2010
Номера страниц в выпуске:38-41
В международных классификациях психических заболеваний и в публикациях зарубежных авторов страх потери контроля и развития сумасшествия встречается в описании разных психических расстройств. Он входит в число основных симптомов развернутой панической атаки (DSM-IV-TR), его наличие в структуре манифестных панических приступов ассоциируется с последующим возникновением агорафобии.
Введение
В международных классификациях психических заболеваний и в публикациях зарубежных авторов страх потери контроля и развития сумасшествия встречается в описании разных психических расстройств. Он входит в число основных симптомов развернутой панической атаки (DSM-IV-TR), его наличие в структуре манифестных панических приступов ассоциируется с последующим возникновением агорафобии [18]. Чувство потери контроля над своими действиями при ненарушенном восприятии окружающего является неотъемлемой чертой деперсонализационного расстройства, а сами пациенты могут бояться, что их необычные переживания «предвещают безумие» (DSM-IV-TR). Больные с социальными фобиями опасаются, что окружающие примут их за «сумасшедших» (DSM-IV-TR). Страхи при обсессивно-компульсивном расстройстве характеризуются «обеспокоенностью причинить вред другим людям» [17]. В то же время ипохондрическое расстройство включает лишь страх соматического заболевания, а различные патологические телесные сенсации интерпретируются как его нераспознанные проявления (МКБ-10).
Отечественные психиатры, напротив, относят страх сумасшествия к группе ипохондрических фобий и описывают его в рамках расстройств шизофренического спектра и невротических состояний. Еще авторы концепции ипохондрической шизофрении отмечали, что ее начальные этапы характеризуются аффектом растерянности, «элементами дереализации», а также «страхом перед наступающим безумием» [7]. Типичным для шизофрении считалось замещение кардиофобии и страха сумасшествия контрастными навязчивостями [6], характеризующимися преимущественно эпизодическим типом течения [14]. Некоторые авторы наблюдали трансформацию страха потери контроля в аффективно-бредовые состояния [16]. На инициальном этапе развития острого чувственного бреда описывали аффект недоумения, растерянности, непонятности явлений окружающей обстановки, тревожного ожидания беды, сопровождающийся сознанием «изменения Я», страхом сойти с ума или витальным страхом за жизнь с элементами критичного отношения к своему состоянию [3, 10]. Однако степень осознания болезненности подобных эпизодов в момент их переживания существенно отличается от того, что говорится после выхода из психотического состояния [8]. Широкую известность получил термин «диспсихофобия» и определяемый этим феноменом синдром «сверхценной диспсихофобии», при котором больные с реально существующими психопатологическими симптомами (нарушения мышления, внимания) преувеличивали их тяжесть и возможные последствия [2]. Доминирование в структуре панических атак в рамках шизофрении разнообразных проявлений деперсонализации могло сопровождаться «осознанием угрозы психической сущности», что рассматривалось как проявление психотического регистра расстройства [11].
В 1960-е годы страх сумасшествия при невротических состояниях по своей распространенности уступал только страхам физического ущерба [4]. При неврозе навязчивых состояний описывалась трансформация ипохондрических фобий в страх совершить нелепый поступок: страх смерти обычно осложнялся страхом наложить на себя руки, а страх поездок в метро – страхом броситься под поезд [4, 12]. При этом следует отметить, что если ранее подобные контрастные обсессии выявлялись при динамическом наблюдении у половины больных неврозом навязчивых состояний [12], то в настоящее время они наблюдаются менее чем в 25% случаев [9]. В последние годы страх сумасшествия встречается у 20% больных с агорафобией, уступая по распространенности кардиофобиям, немотивированным страхам и страху потери сознания [5]. Он достаточно редко встречается как единственная фобия, чаще его можно встретить в сочетании со страхами соматических заболеваний и социальными фобиями [15], а также в комбинации с обсессивно-компульсивными расстройствами [1].
Таким образом, несмотря на достаточно определенный круг расстройств, в рамках которых описывается страх потери контроля и сумасшествия, остаются не до конца изученными его дифференциально-диагностические аспекты, место в современных классификациях, в частности, правомерность его отнесения к ипохондрическим страхам, а также диапазон описываемых этим феноменом симптомов.
Целью настоящего исследования явилось изучение клинико-динамических характеристик страха потери контроля и сумасшествия.
Материалы
Изученную выборку составили пациенты с расстройствами шизофренического спектра и невротическими состояниями, в статусе которых на разных этапах динамики наблюдался страх потери контроля и сумасшествия.
Всего обследованы 44 больных (30 женщин, 14 мужчин, средний возраст 31,5 года), проходивших стационарное лечение в санаторном отделении Московской городской клинической больницы №1 им. Н.А.Алексеева (главный врач – доктор мед. наук проф. В.Н.Козырев): у 31 из них регистрировались расстройства шизофренического спектра, у 13 – невротические состояния. В большинстве (72,7%) наблюдений манифестация психопатологических расстройств приходилась на молодой возраст (18–35 лет, средний возраст 26,4 года).
Анализ социодемографических показателей выявил относительно низкий уровень адаптации, особенно у лиц с расстройствами шизофренического спектра. Подавляющее большинство (77,2%) больных к моменту обследования стойко утратили трудоспособность, причем 23 (52,3%) из них являлись инвалидами по психическому заболеванию, а 11 (24,9%) находились на иждивении родственников. Среди больных с невротическими состояниями преобладали лица, состоящие в браке (8 наблюдений), а среди больных с расстройствами шизофренического спектра чаще встречались лица, никогда в браке не состоявшие или разведенные (24 наблюдения).
Результаты
Страх потери контроля и сумасшествия встречался как в структуре расстройств шизофренического спектра (вялотекущая неврозоподобная шизофрения, шизоаффективное расстройство), так и при невротических состояниях (невроз навязчивых состояний, психогенные фобии).
(31 наблюдение)
При неврозоподобной шизофрении с непрерывным течением (18 наблюдений) в структуре манифестных панических атак, наряду с типичными вегетативными симптомами, встречалось чувство нарушения восприятия окружающих предметов («все вокруг было как застывшая картинка», «я не понимал, где нахожусь») собственного тела («невесомость», «тяжесть»), а также разнообразные телесные сенсации, сопровождающиеся необычностью локализации и вычурностью описания («восходящие волны боли в скулах», «волнообразные холодящие лучи в шее», «ощущение смещения костей черепа», «сжимание темечка»), которые сопровождались страхом потери контроля и часто трактовались как признаки надвигающегося безумия. Длительность подобных атипичных панических атак составляла около получаса, а страх сумасшествия носил вторичный по отношению к деперсонализации и сенестопатиям характер. Необычность пережитого заставляла многих из них обращаться не к врачам общего профиля, как это случается при доминировании страхов соматических заболеваний, а к психотерапевтам или врачам-психиатрам. В дальнейшем страх потери контроля почти не фигурировал в их жалобах, они вспоминали о нем лишь при прицельных вопросах врача. В то же время некоторые пациенты старались скрыть сохраняющиеся мысли о возможном развитии психического заболевания и говорили о страхе без конкретной фабулы или страхе потерять сознание, заблудиться в незнакомом месте, страхе неправильно себя вести на улице или в общественном месте и как следствие они избегали посещать эти места. Последнее могло ошибочно быть принято за социальное тревожное расстройство, но сходство носило лишь внешний характер: при социофобиях больные избегают посещать людные места из-за страха оказаться несостоятельными при общении с другими людьми и быть принятыми за сумасшедших, а не из-за страха неправильно себя вести.
При неврозоподобной шизофрении с эпизодическим течением (8 наблюдений) страх сумасшествия встречался в рамках обсессивно-фобических приступов. Последние развивались остро, был выражен аффект растерянности, недоумения, а сам страх часто описывался пациентами в завуалированном виде («разовьются галлюцинации», «поедет крыша», «сделаю что-то непоправимое»). В дальнейшем он трансформировался в страх убить себя или окружающих («агрессивные обсессии» [19]) или в навязчивые представления сцен сексуального характера, например, вступить в интимный контакт с родителем противоположного пола или с животными («сексуальные обсессии» [19]). Представления могли осложняться навязчивыми влечениями к их реализации, порой были крайне нелепы по содержания («боялась, что поднимется ветер и сбросит в окно», «подмешаю стекло при приготовлении пищи маленькому ребенку»). Во время этих состояний больные метались по комнате, покидали пределы квартиры, чтобы «случайно» не выброситься в окно, вскрыть себе вены или нанести вред маленьким детям, приковывали себя к батареям. На высоте приступа пациенты вызывали психиатрическую бригаду и поступали в больницу по каналам скорой помощи. Врачи приемного покоя нередко расценивали данные обсессии как истинные суицидальные намерения и направляли больных в общепсихиатрические отделения. В тесной связи с контрастными навязчивостями развивались специфические фобии (страх острых предметов, высоты). Продолжительность приступов составляла в среднем 2–3 мес. В постприступном периоде контрастные обсессии не выявлялись, но эпизодически возникали опасения их возвращения, сопровождавшиеся кратковременным страхом развития сумасшествия.
При шизоаффективном расстройстве (5 наблюдений) по прошествии острого психотического состояния больные вспоминали, что в начале развития приступа на фоне аффекта страха, тревоги, недоумения, чувства своей измененности у них появлялись опасения, что окружающие «намеренно хотят свести с ума», а нарушения мышления (наплывы мыслей, шперрунги, отдельные идеи отношения, навязчивые представления) трактовались как симптомы «надвигающегося безумия». Когда возникали бредовая инсценировка и бред особого значения, критичность к своему состоянию, а вместе с ней и страх сумасшествия исчезали. Длительность аффективно-бредовых приступов составляла в среднем 2–3 мес, осознание болезненности психотического эпизода было полным. Пациенты четко отделяли начальный период болезни, когда преобладали аффективные расстройства, аффект растерянности и страх сумасшествия, от возникшей позже бредовой инсценировки. Страх потери контроля наблюдался в структуре как манифестных, так и повторных шизоаффективных приступов.
Основные клинико-динамические характеристики страха потери контроля и сумасшествия при расстройствах шизофренического спектра представлены в табл. 1.
Клинические особенности страха сумасшествия при невротических расстройствах
(13 наблюдений)
При неврозе навязчивых состояний (9 наблюдений) страх потери контроля и сумасшествия встречался преимущественно на отдаленных этапах динамики. В структуре манифестных панических атак он практически никогда не развивался, преобладали вегетативные симптомы, конверсионные расстройства и ипохондрические страхи соматического неблагополучия (кардиофобия, танатофобия, страх задохнуться). В дальнейшем формировалась агорафобия с преобладанием страха пользоваться общественным транспортом, а течение заболевания приобретало волнообразный характер. У нескольких пациентов (3 наблюдения) страх сумасшествия возникал в структуре «симптоматически бедных» панических атак (DSM-IV-TR) через несколько лет после манифестации болезни в виде опасений потерять контроль над своими действиями, неправильно себя вести в присутствии посторонних. Страх был нестойкий, с деперсонализацией связан не был.
Контрастные обсессии при неврозе навязчивых состояний являлись, как правило, результатом трансформации ипохондрических фобий, проявлялись в виде опасений непреднамеренного совершения нелепых поступков и хульных мыслей. Обсессии здесь никогда не достигали степени навязчивых влечений и не занимали доминирующего положения в клинической картине. Так, навязчивый страх смерти мог сосуществовать со страхом каким-либо образом навредить себе или совершить «глупый» поступок (например, грызть мебель). При страхе поездок в метро возникало опасение броситься под поезд, на улице появлялась мысль броситься под проходящий транспорт, в вагоне метро отмечался страх закричать или совершать другие «непредсказуемые» действия. Наличие подобных мыслей рассматривалось больными как возможный признак психического заболевания, и как их следствие возникал страх потерять в ближайшем будущем контроль над своими действиями и невольно «сделать недозволенное». В фиксации этого страха определенную роль могли играть врачи-психиатры и данные научно-популярной литературы, где распространено мнение о предпочтительности страха сумасшествия для шизофрении. После слов врача или упоминания в статье о «возможной» шизофрении страх потери контроля трансформировался в стойкий «страх заболеть шизофренией».
Появление транзиторного страха сойти с ума в виде опасений, что «потеряется рассудок, сознание», встречается у людей, не обнаруживающих признаков психических расстройств, после просмотра определенного рода фильмов и книг, в том числе психиатрического характера. Возникновению этих мыслей также может предшествовать встреча на улице или в общественном транспорте больного с острым психотическим состоянием или случайное знание о том, что кто-то из знакомых лечился в психиатрическом стационаре или принимает психотропные препараты. В дальнейшем был характерен отказ от общения с таким человеком, избегание фильмов и книг, которые могут привести к появлению этого страха.
Основные особенности страха потери контроля и сумасшествия при невротических состояниях отражены в табл. 2.
Обсуждение и выводы
В результате исследования выявлен достаточно широкий диапазон описания страха психического заболевания: помимо непосредственно страха сумасшествия и потери контроля, он может проявляться в виде страха потерять сознание, «развития галлюцинаций», опасений, что «поедет крыша», «что-то замкнет в голове», страха наступающего безумия, страха неправильно себя вести в присутствии посторонних, страха «сделать непоправимое», оказаться в психиатрической больнице, а оказавшись там, страха, что переведут в «острое» отделение, страха «заболеть шизофренией», а также неопределенного страха.
Несмотря на кратковременность существования страха сумасшествия в рамках разных психопатологических синдромов, диагностическая ценность его выявления представляется весьма значимой. Хотя он чаще обнаруживается при расстройствах шизофренического спектра, говорить о его предпочтительности для тех или иных психических заболеваний нельзя. Также недостаточно правомерно описывать его в рубрике «ипохондрическое расстройство», куда он включается в публикациях ряда отечественных авторов вместе со страхами соматического заболевания, в первую очередь с кардиофобией. В целом страх потери контроля и сумасшествия отражает более глубокий, чем ипохондрические фобии, регистр психопатологических расстройств (вплоть до психотического в рамках «экзистенциальных кризов» [11]), чаще встречается при расстройствах шизофренического спектра, сочетается с деперсонализацией и контрастными обсессиями, носит преимущественно пароксизмальный характер, может скрываться больными или описывается в завуалированном виде, иногда приводит к госпитализации в психиатрическую больницу по каналам «скорой медицинской помощи» (табл. 3).
При расстройствах шизофренического спектра страх потери контроля и сумасшествия может встречаться как при непрерывном, так и приступообразном течении. При непрерывном течении он возникает в структуре атипичных панических атак вместе с деперсонализацией и сенестопатиями, а при приступообразном течении – вместе с контрастными обсессиями и влечениями или на инициальном этапе аффективно-бредового состояния. Несмотря на преимущественно сверхценный характер страха у данных больных, он крайне редко является единственным проявлением болезни и существует длительное время, и поэтому нам представляется не вполне обоснованным говорить о синдроме «сверхценной диспсихофобии» по аналогии с другими синдромами сверхценных образований (дисморфофобия, ипохондрия) [2].
При неврозе навязчивых состояний страх сумасшествия встречается на отдаленных этапах динамики в структуре панических атак, но уже без связи с деперсонализацией или сенестопатиями, а также вместе с контрастными мыслями в виде хульных мыслей и страхом совершить нелепый поступок. В поддержании этого страха определенную роль могут играть ятрогенные факторы. В целом диапазон его психопатологических проявлений не так богат, как при расстройствах шизофренического спектра.
Сравнительная общедоступность в наше время психиатрической литературы, а также большая распространенность книг и фильмов фантастического содержания, отдельные фрагменты и сюжетные линии которых напоминают психопатологические симптомы («Ночной дозор», «Гарри Поттер» и др.), привели к более частому, чем ранее, возникновению кратковременных опасений сойти с ума у практически здоровых лиц. Развитие подобных страхов связано в первую очередь с широкой распространенностью в обществе психиатрических мифов об этиологии психических расстройств, в частности о том, что можно «заразиться» психической болезнью воздушно-капельным путем, после стресса или от «живого воображения» [13].
В международных классификациях психических заболеваний и в публикациях зарубежных авторов страх потери контроля и развития сумасшествия встречается в описании разных психических расстройств. Он входит в число основных симптомов развернутой панической атаки (DSM-IV-TR), его наличие в структуре манифестных панических приступов ассоциируется с последующим возникновением агорафобии [18]. Чувство потери контроля над своими действиями при ненарушенном восприятии окружающего является неотъемлемой чертой деперсонализационного расстройства, а сами пациенты могут бояться, что их необычные переживания «предвещают безумие» (DSM-IV-TR). Больные с социальными фобиями опасаются, что окружающие примут их за «сумасшедших» (DSM-IV-TR). Страхи при обсессивно-компульсивном расстройстве характеризуются «обеспокоенностью причинить вред другим людям» [17]. В то же время ипохондрическое расстройство включает лишь страх соматического заболевания, а различные патологические телесные сенсации интерпретируются как его нераспознанные проявления (МКБ-10).
Отечественные психиатры, напротив, относят страх сумасшествия к группе ипохондрических фобий и описывают его в рамках расстройств шизофренического спектра и невротических состояний. Еще авторы концепции ипохондрической шизофрении отмечали, что ее начальные этапы характеризуются аффектом растерянности, «элементами дереализации», а также «страхом перед наступающим безумием» [7]. Типичным для шизофрении считалось замещение кардиофобии и страха сумасшествия контрастными навязчивостями [6], характеризующимися преимущественно эпизодическим типом течения [14]. Некоторые авторы наблюдали трансформацию страха потери контроля в аффективно-бредовые состояния [16]. На инициальном этапе развития острого чувственного бреда описывали аффект недоумения, растерянности, непонятности явлений окружающей обстановки, тревожного ожидания беды, сопровождающийся сознанием «изменения Я», страхом сойти с ума или витальным страхом за жизнь с элементами критичного отношения к своему состоянию [3, 10]. Однако степень осознания болезненности подобных эпизодов в момент их переживания существенно отличается от того, что говорится после выхода из психотического состояния [8]. Широкую известность получил термин «диспсихофобия» и определяемый этим феноменом синдром «сверхценной диспсихофобии», при котором больные с реально существующими психопатологическими симптомами (нарушения мышления, внимания) преувеличивали их тяжесть и возможные последствия [2]. Доминирование в структуре панических атак в рамках шизофрении разнообразных проявлений деперсонализации могло сопровождаться «осознанием угрозы психической сущности», что рассматривалось как проявление психотического регистра расстройства [11].
В 1960-е годы страх сумасшествия при невротических состояниях по своей распространенности уступал только страхам физического ущерба [4]. При неврозе навязчивых состояний описывалась трансформация ипохондрических фобий в страх совершить нелепый поступок: страх смерти обычно осложнялся страхом наложить на себя руки, а страх поездок в метро – страхом броситься под поезд [4, 12]. При этом следует отметить, что если ранее подобные контрастные обсессии выявлялись при динамическом наблюдении у половины больных неврозом навязчивых состояний [12], то в настоящее время они наблюдаются менее чем в 25% случаев [9]. В последние годы страх сумасшествия встречается у 20% больных с агорафобией, уступая по распространенности кардиофобиям, немотивированным страхам и страху потери сознания [5]. Он достаточно редко встречается как единственная фобия, чаще его можно встретить в сочетании со страхами соматических заболеваний и социальными фобиями [15], а также в комбинации с обсессивно-компульсивными расстройствами [1].
Таким образом, несмотря на достаточно определенный круг расстройств, в рамках которых описывается страх потери контроля и сумасшествия, остаются не до конца изученными его дифференциально-диагностические аспекты, место в современных классификациях, в частности, правомерность его отнесения к ипохондрическим страхам, а также диапазон описываемых этим феноменом симптомов.
Целью настоящего исследования явилось изучение клинико-динамических характеристик страха потери контроля и сумасшествия.
Материалы
Изученную выборку составили пациенты с расстройствами шизофренического спектра и невротическими состояниями, в статусе которых на разных этапах динамики наблюдался страх потери контроля и сумасшествия.
Всего обследованы 44 больных (30 женщин, 14 мужчин, средний возраст 31,5 года), проходивших стационарное лечение в санаторном отделении Московской городской клинической больницы №1 им. Н.А.Алексеева (главный врач – доктор мед. наук проф. В.Н.Козырев): у 31 из них регистрировались расстройства шизофренического спектра, у 13 – невротические состояния. В большинстве (72,7%) наблюдений манифестация психопатологических расстройств приходилась на молодой возраст (18–35 лет, средний возраст 26,4 года).
Анализ социодемографических показателей выявил относительно низкий уровень адаптации, особенно у лиц с расстройствами шизофренического спектра. Подавляющее большинство (77,2%) больных к моменту обследования стойко утратили трудоспособность, причем 23 (52,3%) из них являлись инвалидами по психическому заболеванию, а 11 (24,9%) находились на иждивении родственников. Среди больных с невротическими состояниями преобладали лица, состоящие в браке (8 наблюдений), а среди больных с расстройствами шизофренического спектра чаще встречались лица, никогда в браке не состоявшие или разведенные (24 наблюдения).
Результаты
Страх потери контроля и сумасшествия встречался как в структуре расстройств шизофренического спектра (вялотекущая неврозоподобная шизофрения, шизоаффективное расстройство), так и при невротических состояниях (невроз навязчивых состояний, психогенные фобии).
(31 наблюдение)
При неврозоподобной шизофрении с непрерывным течением (18 наблюдений) в структуре манифестных панических атак, наряду с типичными вегетативными симптомами, встречалось чувство нарушения восприятия окружающих предметов («все вокруг было как застывшая картинка», «я не понимал, где нахожусь») собственного тела («невесомость», «тяжесть»), а также разнообразные телесные сенсации, сопровождающиеся необычностью локализации и вычурностью описания («восходящие волны боли в скулах», «волнообразные холодящие лучи в шее», «ощущение смещения костей черепа», «сжимание темечка»), которые сопровождались страхом потери контроля и часто трактовались как признаки надвигающегося безумия. Длительность подобных атипичных панических атак составляла около получаса, а страх сумасшествия носил вторичный по отношению к деперсонализации и сенестопатиям характер. Необычность пережитого заставляла многих из них обращаться не к врачам общего профиля, как это случается при доминировании страхов соматических заболеваний, а к психотерапевтам или врачам-психиатрам. В дальнейшем страх потери контроля почти не фигурировал в их жалобах, они вспоминали о нем лишь при прицельных вопросах врача. В то же время некоторые пациенты старались скрыть сохраняющиеся мысли о возможном развитии психического заболевания и говорили о страхе без конкретной фабулы или страхе потерять сознание, заблудиться в незнакомом месте, страхе неправильно себя вести на улице или в общественном месте и как следствие они избегали посещать эти места. Последнее могло ошибочно быть принято за социальное тревожное расстройство, но сходство носило лишь внешний характер: при социофобиях больные избегают посещать людные места из-за страха оказаться несостоятельными при общении с другими людьми и быть принятыми за сумасшедших, а не из-за страха неправильно себя вести.
При неврозоподобной шизофрении с эпизодическим течением (8 наблюдений) страх сумасшествия встречался в рамках обсессивно-фобических приступов. Последние развивались остро, был выражен аффект растерянности, недоумения, а сам страх часто описывался пациентами в завуалированном виде («разовьются галлюцинации», «поедет крыша», «сделаю что-то непоправимое»). В дальнейшем он трансформировался в страх убить себя или окружающих («агрессивные обсессии» [19]) или в навязчивые представления сцен сексуального характера, например, вступить в интимный контакт с родителем противоположного пола или с животными («сексуальные обсессии» [19]). Представления могли осложняться навязчивыми влечениями к их реализации, порой были крайне нелепы по содержания («боялась, что поднимется ветер и сбросит в окно», «подмешаю стекло при приготовлении пищи маленькому ребенку»). Во время этих состояний больные метались по комнате, покидали пределы квартиры, чтобы «случайно» не выброситься в окно, вскрыть себе вены или нанести вред маленьким детям, приковывали себя к батареям. На высоте приступа пациенты вызывали психиатрическую бригаду и поступали в больницу по каналам скорой помощи. Врачи приемного покоя нередко расценивали данные обсессии как истинные суицидальные намерения и направляли больных в общепсихиатрические отделения. В тесной связи с контрастными навязчивостями развивались специфические фобии (страх острых предметов, высоты). Продолжительность приступов составляла в среднем 2–3 мес. В постприступном периоде контрастные обсессии не выявлялись, но эпизодически возникали опасения их возвращения, сопровождавшиеся кратковременным страхом развития сумасшествия.
При шизоаффективном расстройстве (5 наблюдений) по прошествии острого психотического состояния больные вспоминали, что в начале развития приступа на фоне аффекта страха, тревоги, недоумения, чувства своей измененности у них появлялись опасения, что окружающие «намеренно хотят свести с ума», а нарушения мышления (наплывы мыслей, шперрунги, отдельные идеи отношения, навязчивые представления) трактовались как симптомы «надвигающегося безумия». Когда возникали бредовая инсценировка и бред особого значения, критичность к своему состоянию, а вместе с ней и страх сумасшествия исчезали. Длительность аффективно-бредовых приступов составляла в среднем 2–3 мес, осознание болезненности психотического эпизода было полным. Пациенты четко отделяли начальный период болезни, когда преобладали аффективные расстройства, аффект растерянности и страх сумасшествия, от возникшей позже бредовой инсценировки. Страх потери контроля наблюдался в структуре как манифестных, так и повторных шизоаффективных приступов.
Основные клинико-динамические характеристики страха потери контроля и сумасшествия при расстройствах шизофренического спектра представлены в табл. 1.
Клинические особенности страха сумасшествия при невротических расстройствах
(13 наблюдений)
При неврозе навязчивых состояний (9 наблюдений) страх потери контроля и сумасшествия встречался преимущественно на отдаленных этапах динамики. В структуре манифестных панических атак он практически никогда не развивался, преобладали вегетативные симптомы, конверсионные расстройства и ипохондрические страхи соматического неблагополучия (кардиофобия, танатофобия, страх задохнуться). В дальнейшем формировалась агорафобия с преобладанием страха пользоваться общественным транспортом, а течение заболевания приобретало волнообразный характер. У нескольких пациентов (3 наблюдения) страх сумасшествия возникал в структуре «симптоматически бедных» панических атак (DSM-IV-TR) через несколько лет после манифестации болезни в виде опасений потерять контроль над своими действиями, неправильно себя вести в присутствии посторонних. Страх был нестойкий, с деперсонализацией связан не был.
Контрастные обсессии при неврозе навязчивых состояний являлись, как правило, результатом трансформации ипохондрических фобий, проявлялись в виде опасений непреднамеренного совершения нелепых поступков и хульных мыслей. Обсессии здесь никогда не достигали степени навязчивых влечений и не занимали доминирующего положения в клинической картине. Так, навязчивый страх смерти мог сосуществовать со страхом каким-либо образом навредить себе или совершить «глупый» поступок (например, грызть мебель). При страхе поездок в метро возникало опасение броситься под поезд, на улице появлялась мысль броситься под проходящий транспорт, в вагоне метро отмечался страх закричать или совершать другие «непредсказуемые» действия. Наличие подобных мыслей рассматривалось больными как возможный признак психического заболевания, и как их следствие возникал страх потерять в ближайшем будущем контроль над своими действиями и невольно «сделать недозволенное». В фиксации этого страха определенную роль могли играть врачи-психиатры и данные научно-популярной литературы, где распространено мнение о предпочтительности страха сумасшествия для шизофрении. После слов врача или упоминания в статье о «возможной» шизофрении страх потери контроля трансформировался в стойкий «страх заболеть шизофренией».
Появление транзиторного страха сойти с ума в виде опасений, что «потеряется рассудок, сознание», встречается у людей, не обнаруживающих признаков психических расстройств, после просмотра определенного рода фильмов и книг, в том числе психиатрического характера. Возникновению этих мыслей также может предшествовать встреча на улице или в общественном транспорте больного с острым психотическим состоянием или случайное знание о том, что кто-то из знакомых лечился в психиатрическом стационаре или принимает психотропные препараты. В дальнейшем был характерен отказ от общения с таким человеком, избегание фильмов и книг, которые могут привести к появлению этого страха.
Основные особенности страха потери контроля и сумасшествия при невротических состояниях отражены в табл. 2.
Обсуждение и выводы
В результате исследования выявлен достаточно широкий диапазон описания страха психического заболевания: помимо непосредственно страха сумасшествия и потери контроля, он может проявляться в виде страха потерять сознание, «развития галлюцинаций», опасений, что «поедет крыша», «что-то замкнет в голове», страха наступающего безумия, страха неправильно себя вести в присутствии посторонних, страха «сделать непоправимое», оказаться в психиатрической больнице, а оказавшись там, страха, что переведут в «острое» отделение, страха «заболеть шизофренией», а также неопределенного страха.
Несмотря на кратковременность существования страха сумасшествия в рамках разных психопатологических синдромов, диагностическая ценность его выявления представляется весьма значимой. Хотя он чаще обнаруживается при расстройствах шизофренического спектра, говорить о его предпочтительности для тех или иных психических заболеваний нельзя. Также недостаточно правомерно описывать его в рубрике «ипохондрическое расстройство», куда он включается в публикациях ряда отечественных авторов вместе со страхами соматического заболевания, в первую очередь с кардиофобией. В целом страх потери контроля и сумасшествия отражает более глубокий, чем ипохондрические фобии, регистр психопатологических расстройств (вплоть до психотического в рамках «экзистенциальных кризов» [11]), чаще встречается при расстройствах шизофренического спектра, сочетается с деперсонализацией и контрастными обсессиями, носит преимущественно пароксизмальный характер, может скрываться больными или описывается в завуалированном виде, иногда приводит к госпитализации в психиатрическую больницу по каналам «скорой медицинской помощи» (табл. 3).
При расстройствах шизофренического спектра страх потери контроля и сумасшествия может встречаться как при непрерывном, так и приступообразном течении. При непрерывном течении он возникает в структуре атипичных панических атак вместе с деперсонализацией и сенестопатиями, а при приступообразном течении – вместе с контрастными обсессиями и влечениями или на инициальном этапе аффективно-бредового состояния. Несмотря на преимущественно сверхценный характер страха у данных больных, он крайне редко является единственным проявлением болезни и существует длительное время, и поэтому нам представляется не вполне обоснованным говорить о синдроме «сверхценной диспсихофобии» по аналогии с другими синдромами сверхценных образований (дисморфофобия, ипохондрия) [2].
При неврозе навязчивых состояний страх сумасшествия встречается на отдаленных этапах динамики в структуре панических атак, но уже без связи с деперсонализацией или сенестопатиями, а также вместе с контрастными мыслями в виде хульных мыслей и страхом совершить нелепый поступок. В поддержании этого страха определенную роль могут играть ятрогенные факторы. В целом диапазон его психопатологических проявлений не так богат, как при расстройствах шизофренического спектра.
Сравнительная общедоступность в наше время психиатрической литературы, а также большая распространенность книг и фильмов фантастического содержания, отдельные фрагменты и сюжетные линии которых напоминают психопатологические симптомы («Ночной дозор», «Гарри Поттер» и др.), привели к более частому, чем ранее, возникновению кратковременных опасений сойти с ума у практически здоровых лиц. Развитие подобных страхов связано в первую очередь с широкой распространенностью в обществе психиатрических мифов об этиологии психических расстройств, в частности о том, что можно «заразиться» психической болезнью воздушно-капельным путем, после стресса или от «живого воображения» [13].
Список исп. литературыСкрыть список1. Агамамедова И.Н. Комбинированная терапия панического расстройства и агорафобии (фармакотерапия и когнитивно-поведенческая психотерапия). Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2008.
2. Ануфриев А.К., Либерман Ю.И., Остроглазов В.Г. Глоссарий психопатологических синдромов и состояний. М., 1990.
3. Ануфриев А.К. О психопатологии начальных проявлений бредообразования. Незав. психиат. журн. 1992; 1–2: 14–24.
4. Асатиани Н.М. Особенности клиники и течения невроза навязчивых состояний. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М., 1966.
5. Дмитриева Л.Г. Психопатология, динамика и прогноз агорафобии. Дис. .... канд. мед. наук. М., 1996.
6. Дороженок И.Ю. Клиническая типология навязчивостей контрастного содержания при психических заболеваниях пограничного уровня. Журн. невропатол. и психиат. 1999; 2: 3–8.
7. Консторум С.И., Барзак С.Ю., Окунева Э.Г. Ипохондрическая форма шизофрении. Проблемы пограничной психиатрии. М.–Л., 1935; с. 150–202.
8. Остроглазов В.Г. К определению бреда. К вопросу о двойственности его понятия: и «развитие личности», и «процесс»? Незав. психиат. журн. 2006; 1: 27–32.
9. Павличенко А.В. Множественные тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные состояния при расстройствах шизофренического спектра (феноменология, динамика, коморбидность). Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2007.
10. Пападопулос Г.Ф. Острые эндогенные психозы. М.: Медгиз, 1975.
11. Романов Д.В. Экзистенциальные кризы в дебюте небредовой ипохондрии. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2008.
12. Соколова Т.Н. Синдром контрастных навязчивых явлений в клинике невроза навязчивых состояний и некоторых других психических заболеваний. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1972.
13. Скорик А.И., Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С. и др. Психиатрические мифы. Соц. и клин. психиат. 2010; 1: 64–70.
14. Стась С.Ю. К проблеме типологии навязчивостей контрастного содержания (на модели вялотекущей шизофрении). Психиатрия. 2006; 2: 14–21.
15. Шмилович А.А. Рецидивирующие и затяжные фобические расстройства. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1987.
16. Шюркуте А.А. Психопатология и клиника шизофрении, протекающей с навязчивостями. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1987.
17. Nutt D, Ballenger J. Anxiety Disorders: Panic Disorder and Social Anxiety Disorder. Oxford: Blackwell Publishing, 2003.
18. Nutt D, Ballenger J. Anxiety Disorders: Generalized Anxiety Disorder, Obsessive-Compulsive Disorder and Post-Traumatic Stress Disorder. Oxford: Blackwell Publishing, 2005.
19. Rasmussen SA, Tsuang MT. Clinical characteristics and family history in DSM-III obsessive- compulsive disorder. Am J Psychiatry 1986; 143: 317–22.
25 июня 2010
Количество просмотров: 2542