Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2010

История частной психиатрической службы в России и за рубежом
Развитие частных психиатрических лечебниц в нашей стране имеет длинную, но прерывистую историю, которую можно условно разделить на три периода: дореволюционный (1828–1917 гг.), советский (1917–1991 гг.) и современный (с 1991 г. по настоящее время).

Дореволюционный период
Первые частные психиатрические лечебницы в России появились в первой половине XIX в. За период с 1830 по 1917 г. их насчитывалось по стране около полутора сотен [18].
В это время психиатрическая помощь населению России носила государственный и общественный (система Приказов общественного призрения; больницы, создаваемые на средства светских и религиозных благотворительных обществ) характер. Необходимо отметить негативные стороны здравоохранения того периода: низкий уровень всех показателей общественного здоровья, недостаток ресурсов здравоохранения – больничных коек (всего к 1810 г. в стране насчитывалось 14 домов для умалишенных), врачей, мизерное материальное обеспечение (не более 1 рубля в год на жителя на все медицинские нужды), отсутствие единой национальной системы здравоохранения, недоступность психиатрической помощи всему сельскому и большинству городского населения, отсутствие организационно-законодательных основ создания частных лечебниц [13, 15]. Приказ общественного призрения не был в состоянии справиться с задачей организации даже элементарного сносного больничного дела в силу, во-первых, материальной необеспеченности и, во-вторых, казенщины, насквозь проникавшей все начинания Приказа [9]. Содержание психиатрической помощи заключалось прежде всего в изоляции душевнобольных, и сами дома умалишенных того периода напоминали не лечебные заведения, а места заключения [23]. В связи с невозможностью создания надлежащих условий для пациентов и отсутствием возможностей достойно оплачивать врачам и персоналу психиатрических учреждений их труд, а также с наличием у небольшой части больных и их родственников возможности оплачивать лечение возникла необходимость в создании платных психиатрических лечебниц. Одним из начальных законодательных актов для организации таких учреждений был проект первого устава, разработанного в 1827 г. в Москве психиатром Ф.И.Герцогом, в котором определялись гуманные правила содержания пациентов и должностные обязанности обслуживающего персонала [32, 41]. В «Инструкции частного заведения для пользования умалишенных», в частности, говорилось, что «употребление решеток и вообще всех приборов, дающих заведению тюремный вид и производящих неприятное впечатление, должно быть сколько возможно скрыто. С призреваемыми вообще следует обходиться сколько можно кротко» [17]. Впоследствии эта инструкция стала образцом уставов для создаваемых частных психиатрических клиник.
В 1828 г. Х.И.Лодером в Москве была организована первая частная лечебница психиатрического профиля. В 1830 г. открылась клиника, принадлежавшая доктору Ф.И.Герцогу, в которой первым врачом был известный психиатр В.Ф.Саблер, постоянно живший в «самом заведении». Имеются сведения, что за 1830–1832 гг. в ней пролечились 27 мужчин и 3 женщины, из которых 18 выздоровели. По мнению главного врача Преображенской психиатрической больницы г. Москвы Н.Н.Баженова, лечебница Ф.И.Герцога, где с 1882 г. работал С.С.Корсаков, явилась школой, с которой началась московская клиническая психиатрия. В стенах этой клиники трудились такие известные отечественные психиатры, как В.П.Сербский, Н.Н.Баженов, Н.Е.Осипов, В.И.Яковенко и др. [34]. В других Московских частных лечебницах в разные годы работали такие известные психиатры, как А.У.Фрезе, В.Р.Буцке, М.О.Гуревич, Н.А.Вырубов, Ю.В.Каннабих и др. [35].
В Петербурге в 1836 г. психиатр И.Ф.Рюль, а в 1846 г. австрийский психиатр М.Лейдесдорф открыли свои частные лечебницы для душевнобольных. В клинике М.Лейдесдорфа, расчитанной на 15 коек, за первые 3 года были приняты 49 мужчин и 24 женщины. В 1858 г. в Петербурге открылась частная лечебница Р.С.Гейкина на 25 коек, в 1860 г. врач Г.Л.Лоренц учредил собственное заведение на 10 человек. Всего к 1886 г. в Петербурге частные лечебницы располагали 60 койками и составляли 7% от общего их числа в городе [18].
К 1860 г. в России было уже 5 частных психиатрических лечебниц, в которых содержались 132 пациента из 2347 душевнобольных, призревавшихся в других лечебницах, принадлежавших Приказам общественного призрения, опекунскому и попечительскому советам, полиции и военному ведомству [33], т.е. 5,62%. В 1886 г. в России из 38 психиатрических больниц уже 13 были частными лечебницами с 412 койками, что составило 5% от числа всех содержавшихся в государственных и общественных больницах [42]. Такой быстрый рост числа частных психиатрических клиник обусловлен появлением значительного количества населения состоятельных слоев, способных оплатить лечение [22] и требующих улучшенных условий содержания и высококвалифицированной помощи.
В дальнейшем частные психиатрические лечебницы стали открываться по всей стране. К 1911 г. из 46 действовавших в России частных лечебниц для душевнобольных по 5 функционировали в Петербурге и в Москве, в Одессе – 2 и по одной – в Варшаве, Харькове и Киеве, остальные располагались в других городах. К 1912 г. на территории современной Украины было 14 частных психиатрических лечебниц на 260 коек [5]. По подсчетам И.И.Щиголева, за весь дореволюционный период частных психиатрических больниц насчитывалось 145, а их фонд составлял 3437 коек. Из них 53 находились в Москве, 20 – в Петербурге, 32 – на Украине, 10 – в Прибалтийском регионе, 10 – в «Царство Польске», 8 – на Кавказе и Северном Кавказе, 8 – в Центральной России, 4 – в Сибири [22]. При этом ни одно из частных психиатрических учреждений не носило названия «психиатрического», что обусловливалось деонтологическими проблемами. Они назывались «лечебницами» с указанием фамилии владевшего ими врача.
Основу контингента таких клиник составляли состоятельные пациенты. Однако, помимо «коммерческих пациентов», в некоторые частные лечебницы поступали больные, направленные городскими властями и военным ведомством за счет их бюджета. Кроме того, почти при каждой лечебнице на правах благотворительности выделялись места для бесплатного лечения неимущих. Как пишет И.И.Щиголев, среди врачей государственных психиатрических больниц бытовало мнение, что в частных клиниках содержались только спокойные пациенты с хроническим течением душевного заболевания [26]. Однако отчеты о деятельности таких лечебниц показывали, что это не так. В Петербурге в 1904 г. из 515 душевнобольных, содержавшихся в частных заведениях, было 92 первичных пациента с острыми психическими расстройствами, 148 «хроников» и 275 «больных с раннего детства или от рождения» [20]. Около 30–40% пациентов частных клиник составляли больные с острыми психическими расстройствами [20].
Помимо стационаров, частное лечение проводилось и в амбулаторном режиме. Существуют данные о содержании душевнобольных в частном порядке некоторыми врачами у себя дома (в 1829 г. в Петербурге было разрешено «лекарю Ваге содержать у себя на квартире больных всякого рода, в том числе умалишенных») [38, 39].
К особенностям лечебного процесса, осуществляющегося в частных психиатрических клиниках того времени, относилось подразделение лечения на «нравственную» терапию, к которой относились условия содержания, труд, и «соматическую», включавшую водяные ванны с разной температурой и лекарственные препараты.
Располагая достаточными площадями, большим количеством «присматривающего» персонала, грамотными врачами, именно частные психиатрические лечебницы обеспечивали возможность индивидуального подхода в лечении пациентов, применяя «систему нестеснения» и «открытых дверей». Практика работы частных лечебниц в России показала, что безопасность больных «обеспечивается не механическими приспособлениями, а усиленным надзором» [18]. В среднем в частных клиниках на одного больного приходился один надзиратель, а на 10 пациентов – одна медицинская сестра и на 15 пациентов – один врач.
Стоимость пребывания в таком частном заведении была разной, но в среднем составляла 107 рублей в месяц. В государственно-общественном психиатрическом учреждении пребывание больного обходилось казне в 21 рубль в месяц [18] (т.е. средняя стоимость пребывания в частном учреждении была выше в 5 раз).
К концу XIX в. стали открываться частные клиники, оказывающие специализированную помощь душевнобольным, такую как наркологическая, детская и психотерапевтическая.
Первая частная лечебница для амбулаторного приема алкоголиков была открыта в Москве врачом Ф.Е.Рыбаковым 25 ноября 1988 г. Курс лечения предполагал десятикратное посещение амбулатории, основным лечебным методом являлась гипнотерапия. В частных психиатрических клиниках для лечения морфинистов и алкоголиков начали выделять отделения, а чаще – отдельные койки [36]. В 1899 г. В.В.Ольдерогге была открыта противоалкогольная частная лечебница на острове Куасари в Финляндских шхерах близ Санкт-Петербурга [37].
В 1854 г. в Риге врач Т.К.Пляц создал первую в России детскую лечебницу «для слабоумных детей и эпилептиков». В 1882 г. в Петербурге И.В.Маляревским было организовано частное Врачебно-воспитательное заведение, где душевнобольные дети занимались простейшими видами труда, а также пением и музыкой.
Первой специализированной частной лечебницей психотерапевтического профиля И.И.Щиголев считает созданное в 1828 г. Х.И.Лодером «Акционерное общество для учреждения искусственных минеральных вод в Москве», где лечение проводилось музыкой, прогулками, чтением книг, хоровым пением. Во второй половине 1990-х годов А.А.Токарский с А.А.Яковлевым организовал в Подмосковье частный санаторий «Бережки», где широко использовали психотерапевтические методы лечения. В Барнауле стал работать частный «Алтайский гипнотический санаторий», где лечились больные с наркоманиями и пограничными психическими расстройствами.
Таким образом, отличительными чертами дореволюционного периода развития частной психиатрической службы в России являлись быстрое увеличение числа таких учреждений, разграничение из функций, совершенствование форм помощи душевнобольным, а также привлечение к их работе высококвалифицированных специалистов, которые в этих условиях могли реализовывать свои научные взгляды. Необходимо указать, что организация частных клиник в некоторой степени тормозила развитие государственной психиатрии, так как обладающие хорошими материальными условиями приватные учреждения вызывали отток специалистов высокой квалификации.

Советский период
Точкой отсчета начала советского периода в развитии частной психиатрической помощи является выход в свет в 1918 г. предписания Наркомата здравоохранения о национализации частных лечебных учреждений согласно декрету Совета народных комиссаров [40]. С этого периода начинается закрытие или переход в государственную собственность всех частных лечебниц для душевнобольных. В 1919–1921 гг. Советом народных комиссаров были изданы постановления о принятии психиатрических больниц на государственный бюджет [38]. Последняя частная клиника просуществовала до 1928 г. (клиника доктора Усольцева на территории нынешней ЦМОКПб). Принятый в связи с упадком в области оказания психиатрической помощи Советом народных комиссаров в январе 1922 г. декрет об открытии частных лечебных заведений и аптек не остановил процесс сокращения частных клиник и не способствовал появлению новых.
Основными принципами оказания психиатрической помощи в период существования СССР были государственный характер и общедоступность. Этот факт и отсутствие частных форм собственности делали невозможным существование платной психиатрической помощи.
В последние годы существования СССР первыми частными медицинскими учреждениями, появившимися на волне рыночных преобразований, стали «хозрасчетные» кабинеты и медицинские кооперативы. Первые медицинские кооперативы, осуществляющие лечебную деятельность на платной основе (в основном стоматологическую и терапевтическую), появились в нашей стране с конца 1980-х годов. Официально платной психиатрической помощи в СССР не было. Однако высокий спрос на специализированные платные услуги в двух специальностях – наркологии и психотерапии – стимулировал появление отдельных видов оказания частных услуг. Так, в конце 1980-х – начале 1990-х годов стали создаваться кабинеты наркологов, оказывающих анонимную наркологическую помощь. Особенно высокой в годы «перемен» была потребность в психотерапевтической помощи, чем воспользовались некоторые психотерапевты (А.М.Кашпировский, Р.Д.Тукаев и др.), которые на коммерческой основе по телевидению и на спортивных аренах проводили групповые психотерапевтические занятия. Эти сеансы в свое время вызвали бурные обсуждения на страницах прессы, анализ которых не входит в задачи данного обзора. Однако следует отметить, что такое безадресное и бесконтрольное психологическое и психотерапевтическое воздействие не имеет ничего общего с методами терапии.
В этот же период (1980-е – начало 1990-х годов), как бы восполняя недостаток необходимой научно обоснованной медицинской помощи, в качестве платных лечебных услуг стали широко использоваться методы нетрадиционной медицины, как альтернативные (полный отказ от стандартной терапии), так и дополнительные (сочетание со стандартными методами лечения) [46]. Из используемых методов можно указать такие, как фитотерапия, фунготерапия (лечение грибами), уринотерапия, ароматерапия, гомеопатия, лечение минералами, лечение звуком, акупунктура, акупрессура (точечный массаж), апитерапия (терапия медом и продуктами пчеловодства), апифитотерапия (лечение препаратами из продуктов пчеловодства и растений), талассотерапия (лечение морскими водорослями, солями, грязями), мануальная терапия, су-джок (рефлексотерапия стопы и кисти), моксотерапия (прогревание полынными сигарами), гирудотерапия, так называемая биоэнерготерапия, водолечение (гидротерапия), стоун-терапия (массаж с использованием разных камней), лечение голодом, диетами (безуглеводная диета, раздельное питание, безбелковая диета), цветом, магнитотерапия (лечение постоянными и импульсными магнитными полями), металлотерапия (прикладывание к телу пластинок из разных металлов). Из нетрадиционных методов диагностики, используемых в указанный период, можно отметить метод Фолля (диагностика путем измерения электрического сопротивления между разными точками на коже человека), иридодиагностику (диагностика по внешнему виду радужной оболочки глаза) и диагностику по языку.
Подводя итог по советскому периоду, нужно отметить, что в этот отрезок времени отсутствовала частная психиатрическая помощь. Лишь в последние годы существования СССР появились учреждения, оказывающие платную наркологическую и психотерапевтическую помощь, часто возникающие стихийно и бесконтрольно, использовавшие в своей работе в меньшей степени традиционный научный академический подход, в большей – методы нетрадиционной медицины, часто лишенные научно обоснованных доказательств, иногда близкие к шарлатанству.

Современный период
Определяющим фактором для развития платной психиатрической помощи на современном этапе стало принятие в 1992 г. закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантии граждан при ее оказании», где в статье 18 было указано, что «психиатрическую помощь оказывают государственные, негосударственные психиатрические и психоневрологические учреждения и частнопрактикующие врачи-психиатры, имеющие лицензии в соответствии с законодательством Российской Федерации» [43].
Законодательная база осуществления частной психиатрической помощи формировалась постепенно. Заложенный в основу государственного контроля за деятельностью частных психиатрических учреждений принцип лицензирования требует получения отдельных лицензий на оказание стационарной и амбулаторной помощи по специальности психиатрия. Статья 49 ГК РФ определяет лицензию как специальное разрешение. Согласно Федеральному закону «О лицензировании отдельных видов деятельности» №158-ФЗ от 25 сентября 1998 г. лицензия – разрешение (право) на осуществление лицензируемого вида деятельности при обязательном соблюдении лицензионных требований и условий, выданное лицензирующим органом юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю [14].
Коммерческая медицина в России начала быстро развиваться, о чем свидетельствует прогрессивно увеличивающееся число лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). Так, доля частных клиник в России к концу 2007 г. уже достигла 5–10% от их общего количества (для сравнения: в Израиле – 12%, в странах Европейского союза – 15%, а в США – 20%). По данным экономистов, сегмент коммерческих лечебных учреждений развивается со скоростью 12% в год. Наибольшее развитие получили стоматологические клиники, далее в порядке убывания – мануальная терапия и неврология, гинекология и урология, офтальмология, косметология, дерматология и эстетическая хирургия.
Психиатрия, несмотря на возрастающую заболеваемость психическими расстройствами и большой спрос на платную помощь, в настоящее время остается одной из самых некоммерческих сфер медицины. Исключение составляют такие специализированные виды помощи, как наркологическая и психотерапевтическая. Еще в 1991 г. Н.Н.Иванец в предлагаемых им принципах концепции наркологической помощи указывал на поливариантность организационных форм на основе сочетания общедоступной бесплатной и платной наркологической помощи населению [6]. В 1990-х годах в Москве насчитывалось около 10 частных наркологических клиник и реабилитационных центров и большое число наркологических центров, оказывающих амбулаторную помощь (в основном на дому). Количество частных клиник в Москве, где официально проводится психотерапия, достигает полусотни. Практически в каждом крупном городе есть частнопрактикующие психотерапевты. В 2003 г. в 52 субъектах Российской Федерации на 7 тыс. частнопрактикующих врачей всех специальностей приходился 131 (1,9%) врач-психотерапевт, 132 (1,9%) психиатра-нарколога, 68 (1%) психиатров [8]. Кроме того, большое количество центров нетрадиционной медицины (китайская медицина, гомеопатия, центры коррекции веса, биоэнерготерапия и др.) и других учреждений (в которых ведут прием колдуны, экстрасенсы, народные целители и др.) также оказывает платную психотерапевтическую помощь пациентам с психическими расстройствами (по данным RBC, в 2005 г. только в Москве число таких «специалистов» достигало 20 тыс.!) [45].
Первые данные о частных медицинских центрах, ведущих амбулаторный психиатрический прием, приходятся на начало 1990-х годов. Их число постоянно увеличивалось и в настоящее время уже достигает несколько десятков. В основном они сосредоточены в Москве и Петербурге, а также в крупных городах – административных центрах (Ростов-на-Дону, Самара, Челябинск, Тюмень, Владивосток и др.). Основной контингент таких учреждений – пациенты с расстройствами пограничного уровня.
С 2002 г. первые частные ЛПУ, получившие лицензию на оказание стационарной помощи, появились в Москве. В этих клиниках, помимо терапии пограничных состояний, появилась возможность лечения больных в состоянии психоза, пациентов с деменциями. В 2002 г. клиника «Преображение» ООО «Томакс»-компании, ранее (с 1997 г.) занимавшаяся стационарным лечением наркологических пациентов, получила лицензию на оказание стационарной помощи по специальности психиатрия. Стационарное отделение этой клиники имеет смешанный характер (наркологические и психиатрические пациенты находятся вместе). За 8 лет существования этой клиники удельный вес количества госпитализированных психиатрических пациентов в сравнении с наркологическими существенно увеличился и в настоящее время превышает 50%.
В 2003 г. доктор В.Л.Минутко открыл на территории Московской области психиатрический стационар «Психическое здоровье». В 2006 г. сотрудница этой клиники В.Ф.Федорова создала свою частную психиатрическую клинику, которая сначала называлась «Валентиамед», а впоследствии была переименована в «Клинику доктора Федоровой».
В настоящее время в России действуют всего 3 частные клиники, имеющие лицензию на оказание стационарной психиатрической помощи (из них 2 на территории Московской области – «Клиника доктора Федоровой», «Психическое здоровье», одна в Москве – «Преображение»). Общее количество койкомест в них – около 50. Цена пребывания в стационаре составляет от 9 до 20 тыс. рублей в сутки. Для сравнения: средняя стоимость дня пребывания в государственном стационаре – 448,5 руб. [24]. Таким образом, в настоящее время лечение в платных клиниках дороже примерно в 10–20 раз (в дореволюционный период – в 5 раз).
Согласно данным экономистов-маркетологов, несмотря на то что доля лиц с низкими доходами (менее 8000 руб. в месяц на человека) составляет более половины (57%) населения, в России появились люди с высокими и увеличивается количество граждан со средними доходами. Так, количество богатых людей (доход более 5500 дол. США в месяц на человека) к 2006 г. составило около 1% населения (1,5 млн человек), верхний средний класс (доход 1000–2500 дол. США в месяц на человека) – 5% (около 7,5 млн населения), средний класс (доход 500–1000 дол. США в месяц на человека) – 15% (25 млн населения), нижний средний класс (300–500 дол. США в месяц на человека) – 20% (30 млн населения). Исходя из этих данных, около 20% населения России имеют реальную возможность оплачивать медицинские услуги [2].
Подводя итог современному периоду развития частнопрактикующей психиатрической помощи в России, нужно отметить неразвитость этого вида медицинской службы, особенно стационарной помощи. По соотношению с государственной психиатрической службой помощь, оказываемая платными клиниками, несоизмеримо мала и составляет, если рассматривать показатель числа койкомест, менее 0,03% (для сравнения: в период царской России в 1881 г. – 5%, к 1911 г. – 7,2%). Существуют отдельные публикации, посвященные организационным аспектам охраны психического здоровья [8], в которых имеются лишь отдельные указания на появление частных клиник.
К основным проблемам, сдерживающим развитие частной психиатрической помощи, относятся отсутствие законодательной базы для коммерческой психиатрической практики, неисследованный спрос на платные психиатрические услуги и как следствие недостаточный интерес инвесторов, занимающихся рынком медицинских услуг, проблема помещений (отсутствие доступных, соответствующих современным требованиям помещений), неработающее в области психиатрии медицинское страхование, низкий уровень материальной обеспеченности населения, сохраняющееся недоверие к платной медицине у части пациентов и их родственников, а также у ряда врачей-специалистов.
В связи с отсутствием работ, посвященных проблемам оказания платной психиатрической помощи, следует привести некоторые данные, касающиеся анализа мотивировок и удовлетворенности пациентов с другими медицинскими проблемами при обращении в частные медицинские учреждения России, которые позволяют представить общий круг вопросов, относящихся к приоритетам выбора коммерческой помощи.
В.А.Алексунин и С.А.Митьков провели маркетинговое исследование, целями которого были определение степени удовлетворенности населения 20 наиболее крупных городов Краснодарского края существующим объемом и уровнем качества предоставляемых платных медицинских услуг, оценка емкости коммерческого рынка и наиболее значимых критериев выбора медицинского учреждения. На вопрос: «Что побуждает Вас пользоваться платными медицинскими услугами?» – структура ответов сложилась следующим образом: наиболее значимые факторы обращения граждан в платные медицинские учреждения – качественная медицинская помощь (62,7% опрошенных) и высокий уровень обслуживания (43,3%). Второстепенными являются такие факторы, как отсутствие возможности получить услуги бесплатно (24%), репутация и известность медицинского учреждения (22%) и высокая скорость обслуживания (18%). При принятии решения об обращении в медицинское учреждение потенциальный пациент (2,7%) в наименьшей степени задумывается об удаленности медицинского учреждения от места его проживания или работы, отдавая предпочтение качеству обслуживания. Наибольшим спросом пациентов, обращающихся за платной медицинской помощью, являются услуги стоматолога (32% всех обращений), терапевта (25%), гинеколога (21%) [1].
И.Н.Ильченко, П.Аарва, Г.Г.Введенский (2006 г.) попытались выяснить отношение населения к функционированию и эффективности первичного звена здравоохранения, а также изучить потребности в предоставлении платных медицинских услуг на примере населения Тюмени и Липецка с помощью количественных опросов. Среди основных причин обращения в негосударственные учреждения за платными услугами респонденты примерно с одинаковой частотой (в 36–40% случаев) указали все 3 причины: «качество платных услуг выше», «платные услуги предоставляются с большим комфортом», «не было возможности выбора». Проведенный анализ показал, что потребителями платных услуг чаще становятся жители экономически более благополучных регионов, в возрасте до 30–39 лет, с высоким уровнем образования и доходов, женщины, лица с хроническими заболеваниями. Показано, что группа населения с высоким доходом является основным постоянным потребителем платных медицинских услуг и что, помимо лечебных, достаточно востребованы платные профилактические услуги. Также показана зависимость развития рынка платных медицинских услуг от степени экономического благополучия региона [7].
С.В.Шишкин, А.Я.Бурдяк, Е.В.Селезнева (2008 г.) оценили различия в доступности медицинской помощи для населения России. По их данным, доля пациентов, плативших за амбулаторную помощь, увеличилась за 1994–2004 гг. в 3,1 раза, доля плативших за дополнительные обследования и процедуры – в 2,5 раза, а за лечение в стационарах – в 3,4 раза. Самые состоятельные платили за визит к медработникам почти в 2,5 раза чаще, чем представители групп с более низким доходом. Жители крупнейших и больших городов чаще (примерно в 4 раза) прибегали к оплате амбулаторной помощи, чем жители средних и малых городов и сел. Также показано, что чем выше образование, тем выше обращаемость в коммерческие медицинские центры. Обращаемость за платными медицинскими услугами ниже у людей пенсионного возраста и у детей. Размер подушевого финансирования территориальной программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи в регионах не оказывает существенного влияния на обращаемость за платными услугами. За период с 1994 по 2004 г. бремя расходов на медицинскую помощь увеличилось для всех доходных групп, но неравенство в его распределении уменьшилось, хотя и остается весьма значительным: у бедных оно в 2 раза больше, чем у состоятельных граждан. Отдельно оценивали факторы оплаты дополнительных обследований и процедур. По данным анализа, проводимого авторами, жители Москвы и Санкт-Петербурга в 3 раза чаще, чем жители сел, малых и средних городов, оплачивают дополнительные обследования и процедуры. Чаще к таким услугам прибегают женщины, а лица пожилого возраста обращаются на 50% реже, чем лица молодого возраста [19].
Наиболее изучена и описана причина обращаемости за частной стоматологической помощью [4,12], хотя она и в меньшей степени корреспондирует с психиатрической. Приводимые данные показывают, что в государственные стоматологические учреждения обращаются лица (77,8%) в возрасте 60 и старше, лица более молодого возраста составляют меньшую долю: соответственно 40–49 лет – 38,8% и 50–59 лет – 71,1%. Наименьший удельный вес имеют возрастные группы моложе 40 лет: 36% –20–29-летние и 21,3% – 30–39-летние. В приведенном анализе данных, касающихся возрастной структуры пациентов коммерческих стоматологических учреждений, показано, что наибольший удельный вес среди них имеют возрастные группы 30–39 лет (78,7%), 20–29 лет (64%) и 40–49 лет (61,2%). Реже всего в коммерческие учреждения обращаются лица 50–59 лет (28,9%) и 60 лет и старше (28,9%). Установлено, что наибольший уровень доходов среди респондентов, обращающихся в государственные стоматологические учреждения, имеют лица 30–39 лет (21,7%), а низкий – 60 лет и старше (90%). Установлено, что большинство (43,98%) пациентов, обратившихся в коммерческие учреждения, считают свои доходы средними: 32% лиц заявили о наличии у них высоких доходов и лишь 18,6% – низких (5,4% хотя и затруднились с ответом о доходах, но предпочитали обращаться в коммерческие структуры). Авторы показали, что основополагающими факторами, влияющими на мотивированность обращения в государственные стоматологические учреждения, явились высокое качество проводимого лечения (49,6%) и наличие высококвалифицированного персонала (45,7%). В соответствии с мнением пациентов основным мотивационным приоритетом обращаемости за стоматологической помощью в коммерческие структуры явилось высокое качество проводимого лечения (51% ответов) и высококвалифицированный персонал (43,3% ответа). При этом на современное оборудование указали только 5,6% лиц. При сравнении удовлетворенности пациентов оказанной им помощью в государственных и коммерческих стоматологических клиниках оказалось, что обращающиеся в государственные службы оценивают ее удовлетворительно в 71,4% случаев, отлично – в 21,8% или затрудняются с ответом – в 29,2%, тогда как работе платных структур удовлетворительные оценки дали 25,9% лиц, отличные – 65,1% [4, 12].
Анализируя приведенные выше работы, необходимо заключить, что частной медицинской помощью больше интересуются социологи и экономисты, чем медицинские работники. Фактически все работы, посвященные мотивировкам и удовлетворенности пациентами и их родственниками качеством медицинской помощи в нашей стране, основываются на статистических данных и социологических опросах [3, 11]. При этом амбулаторная платная помощь освещена больше, чем стационарная.

Частная психиатрическая помощь за рубежом
Первые упоминания о функционировании частных психиатрических заведений для душевнобольных приходятся на вторую половину XVIII в. в Шотландии [21].
В 1774 г. в Англии врачу Виллису впервые на 13 мес было выдано разрешение (с последующей перерегистрацией) на создание лечебного заведения для помешанных. Налог на лечебницу составлял 375 фунтов в год. Разрешение поступило от «бюро комиссионеров», которое и должно было осуществлять контроль за деятельностью подобных учреждений. Такое же разрешение в Англии мог выдать съезд мировых судей, на котором учредитель при получении разрешения должен был ответить на 7 вопросов и заплатить соответствующий налог. К концу 1883 г. в Англии из 182 психиатрических больниц 97 было частных (35 – в Лондоне, 62 – в провинции). Интересно, что в 1886 г. на непродолжительный срок частные психиатрические больницы Англии были закрыты из-за разногласий, основанных на конкуренции частных и государственных психиатрических лечебниц [21].
В Испании к 1880 г. на 26 государственных приходилось 7 частных психиатрических лечебниц [21].
В Голландии и Франции, чтобы создать частную психиатрическую клинику, необходимо было лишь внести денежный залог. На начало 1882 г. во Франции насчитывалось 8925 коек в частных психиатрических лечебницах, в этом же году в Берлине насчитывалось 208 пациентов, которые лечились в платных клиниках города. Известно, что Ж.Эскироль имел свою частную психиатрическую лечебницу, которая в те времена была образцом для всех психиатрических больниц Франции. Такие известные клиницисты, как D.Conolly, K.Kahlbaum, D.-M.Koks, владели частными психиатрическими лечебницами.
В Нидерландах и Голландии все частные больницы для помешанных размещались в обычных домах, т.е. специальные помещения для них не создавались. В 1865 г. в Швейцарии был принят «регламент» для открытия частных лечебниц, который не меняясь действовал до XX в.
В Дании, Швеции, Норвегии и Финляндии частных заведений для душевнобольных в XVIII–XIX вв. не было. Исключением было лишь однократное разрешения короля Норвегии на учреждение частной психиатрической клиники.
В США к концу XIX в. практически в каждом штате были свои частные лечебницы (от 1 до 5) [10].
В настоящее время практически во всех странах, где разрешена частная собственность, существуют частные психиатрические клиники, в которых частный прием ведут психиатры. Все платные лечебные учреждения и частнопрактикующие врачи осуществляют свою деятельность на основе общих законодательных и нормативных правовых актов. Все частные психиатрические учреждения делятся на коммерческие (одна из целей их работы – извлечение прибыли) и некоммерческие (существуют на средства благотворительных, общественных фондов или организаций, в их уставах отсутствует коммерческая направленность).
Наибольшее число частных психиатрических клиник приходится на Западную Европу, США, Австралию и Новую Зеландию. В Австралии по состоянию на 2008 г. из 556 частных больниц 285 являются психиатрическими [44]. В Индии количество частных клиник в 7 раз больше государственных. Только в г. Мадрасе, где проводилась попытка подсчитать число больниц, на 6 государственных психиатрических больниц приходится 27 частных лечебниц для душевнобольных [25].
В настоящее время в экономически развитых странах, за исключением Англии, частный сектор здравоохранения по количеству занятых в нем специалистов преобладает над государственным. Исключением является Англия с относительно небольшим удельным весом частных систем здравоохранения (не более 10% от всего коечного фонда). В США из 40 тыс. психиатров только 10 тыс. заняты на государственной службе [8]. Примерно такое же соотношение государственного и частнопрактикующего секторов имеется во Франции. В Италии общее число психиатрических коек составляет 10 083, из них 4084 (40,5%) приходятся на общие государственные больницы, 404 (4%) – на университетские клиники, 5595 (55,5%) – на койки в частных учреждениях.
Увеличению количества занятых частной практикой врачей способствовал процесс «деинституционализации», в результате которого закрывались государственные психиатрические больницы и сокращался коечный фонд стационаров. В США количество коек в частных психиатрических лечебных учреждениях увеличилось по сравнению с государственными с 10% в 1970-е годы до 35% в 1980-е [16]. За период с 1961 по 1991 г. число частнопрактикующих психиатров в Нидерландах увеличилось на 30% [8].
Работа частных клиник за рубежом достаточно подробно освещена в современной литературе. Целью исследования, проведенного в 1997 г. W.Tang в Гонконге, было показать соотношение частного и государственного секторов в оказании психиатрической помощи. Так, было установлено, что за первичной помощью в государственные психиатрические учреждения обращаются только 3% пациентов, а в частные заведения – 70%. Распределение повторных обращений к психиатрам имеет противоположный характер: 92% пациентов обращаются в государственные и 7,9% – в частные больницы. Такое изменение обращаемости W.Tang объясняется тем, что все пациенты, требующие длительного и трудоемкого лечения, к частным психиатрам не попадают, а полностью получают терапию в государственных заведениях. Автор обследовал 200 пациентов, обратившихся в государственное психиатрическое отделение многопрофильной клиники, из которых 23 (11,5%) ранее обращались в частные психиатрические клиники. В качестве причин выбора частной клиники опрошенные пациенты отмечали следующие: «не нужно долго ожидать приема» (17,4%), «гибкий график приема и близость к дому» (8,7%), «больше свободного времени при лечении в частной клинике» (8,7%), анонимность (3%). Среди причин ухода из частной клиники в государственную указывались финансовые проблемы (60,9%), желание узнать мнение (8,7%), отсутствие эффекта (8,7%), ухудшение состояния во время лечения (8,7%) и прочие причины (13%) [28].
N.Youners и соавт. (2005 г.) во Франции проводили сравнительный опрос среди 180 врачей общей практики, 45 частных и 63 работающих в государственных больницах психиатров с целью оценки обращающихся к ним пациентов с психическими расстройствами. Показано, что среди пациентов врачей общей практики и частных психиатров преобладают пациенты с тревожными и депрессивными расстройствами (70 и 65% соответственно), а у работающих в государственных больницах психиатров эти расстройства встречаются реже – 38% случаев. Частота психотических расстройств, наоборот, выше у пациентов государственных психиатров (30%), чем у общепрактикующих врачей (5%) и частных психиатров (7%). Больных, ранее госпитализировавшихся в психиатрический стационар, было больше у государственных психиатров (61%), меньше у частных психиатров (26%) и у врачей общей практики (26%). Инвалидность встречалась у 52% пациентов государственных психиатрических служб, у 18% посетителей частных психиатров, у 16% лечащихся у врачей общей практики [31].
P.Tolhurst, L.Payne и соавт. (2000 г.) в своей работе «Сотрудничество между государственным и частным сектором в психиатрии» на примере Австралии выделили основные принципы успешного совместного функционирования государственных психиатрических учреждений и частных психиатрических клиник: обеспечение непрерывности лечения при переходе пациента из частного сектора в государственный, принятие единой терапевтической тактики, четко определенные роли, обязанности и цели, одинаковые для частного и государственного секторов, организация совместных проектов между частными и государственными лечебными организациями (привлечение частнопрактикующих специалистов в государственные и общественные организации) [29].
В 2001 г. A.Page, G.Hooke, E.Rutherford представили результаты оценки лечения в частных психиатрических клиниках Австралии и Новой Зеландии. На примере 2-летнего наблюдения за 754 пациентами частной психиатрической клиники проведена оценка степени нетрудоспособности пациентов, эффективности лечения в условиях приватной больницы, а также информативной ценности диагностических шкал HoNOS (Health of the Nation Outcome Scales) и SF-36. Показано, что на момент поступления на лечение по тяжести расстройств контингент частной психиатрической клиники сопоставим с пациентами государственных клиник. Анализируя динамику рейтинга шкал HoNOS, исследователи сделали вывод о более эффективном лечении тревожных и депрессивных расстройств в частной клинике по сравнению с аналогичным контингентом государственных больниц [26].
В 2008 г. A.Preti, P.Rucci и соавт. обработали данные о 1577 пациентах, поступивших за 2004 г. в 130 государственных и 36 частных стационаров в Италии. Показано, что среди поступающих в частные клиники преобладают пациенты с органическими психическими расстройствами и злоупотреблением (или зависимостью) психоактивными веществами, а в государственные – пациенты с неаффективными психозами. В 55,4% случаев инициаторами госпитализации в частные стационары были родственники больных [27].
E.Torre и соавт. (2004 г.) проанализировали и анамнез 460 пациентов с недобровольной госпитализацией в университетское психиатрическое отделение г. Новара (Италия) за период с 1991 по 2002 г. Среди этой группы редко встречались пациенты, ранее лечившиеся в частных психиатрических клиниках (всего 5,7%): лечившихся в общественных больницах было 18,2%. Также в этой работе показано соотношение обеспеченности психиатрическими койкоместами в государственных и частных психиатрических учреждениях Италии. В целом на 10 тыс. человек населения приходится 0,7 психиатрического койкоместа в государственных больницах и 0,9 – в частных клиниках [30].
Среди проблем оказания частной психиатрической помощи большинство зарубежных исследователей указывают на определенные трудности, связанные со статистическим анализом работы частных клиник, обусловленные закрытостью и непрозрачностью этих учреждений.