Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2010

Труд врача – высоковалифицированный и очень ответственный. Государство и общественные организации (в том числе научные врачебные общества) должны прилагать максимальные усилия для повышения квалификации врачей и контроля их профессионального уровня.
К сожалению, качество медицинской помощи, оказываемой в Российской Федерации и за рубежом, не всегда является удовлетворительным. Так, только в США ежегодно отмечается 44 000–98 000 смертей, связанных с последствиями врачебных ошибок. Ущерб при этом составляет примерно 17–29 млрд дол. США. В Великобритании каждый год наблюдается около 850 тыс. осложнений, связанных с неправильными действиями врачей, и подобных примеров можно привести множество. Жаль, что подобной статистики для нашей страны не существует, так что мы не можем сравнить эти данные.
Сегодня мы вынуждены говорить о факторах снижения качественного уровня специалистов в российской психиатрии. Причины я разделил бы на две большие группы.
1. Социально-экономические:

• низкие зарплаты врачей при высокой интенсивности работы;
• малая экономическая мотивированность врачей в качественном выполнении своей работы;
• изменение системы ценностей общества: практически уже нет места понятиям врачебного долга, самоотверженности и пр.;
• в связи с этим мы вынуждены констатировать снижение престижа врачебной профессии.

2. Педагогические:

• малое внимание последипломной подготовке;
• устаревшие формы и программы обучения;
• низкая мотивированность профессорско-преподавательского состава;
• зачастую формальный характер обучения (например, при прохождении так называемых сертификационных циклов) и аттестации врачей;
• плохое материально-техническое обеспечение учреждений, в которых проводится последипломное обучение.

Вместе с тем, само время диктует нам необходимость существенных изменений во всей системе подготовки психиатров. К факторам, повышающим требования к профессиональной подготовке специалистов в российской психиатрии, относятся:

• быстрый рост объема медицинской информации (например, в 1987 г. в Российской Федерации было зарегистрировано 2612 лекарственных препаратов, в 2007 г. – уже 12 794);
• появление контроля качества оказываемой психиатрической помощи со стороны правозащитных организаций, судов, пациентов и их родных;
• переход к стандартам оказания медицинской помощи в рамках реформирования здравоохранения в Российской Федерации.

Напомню, как выглядят в общих чертах схема медицинского образования в России (рис. 1), а также список организаций, которые этим занимаются (рис. 2).




На следующем рисунке представлены основные документы, регламентирующие последипломное образование врачей в РФ (рис. 3).
Напомню, что порядок переподготовки, совершенствования профессиональных знаний медицинских и фармацевтических работников, получения ими квалификационных категорий определяется Министерством здравоохранения и социального развития РФ, министерствами здравоохранения республик в составе РФ совместно с профессиональными медицинскими и фармацевтическими ассоциациями (Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, статья 63).
Сравнивая наши отечественные реалии с зарубежным опытом, следует отметить значительно большее по длительности время, выделенное на первичную (обязательная) подготовку по психиатрии. Еще одной важной особенностью системы подготовки врачей-психиатров за рубежом является тот факт, что специализация по психиатрии включает (или ей предшествует) длительную стажировку по внутренним болезням и неврологии. И наконец, важнейшим пунктом данной подготовки, его ключевым звеном является то, что происходит превращение непрерывного образования врача из его моральной ответственности в обязанность!
Длительность первичной подготовки по психиатрии за рубежом существенно отличается от нашего отечественного опыта. Так, минимальная длительность последипломного обучения для получения сертификата психиатра составляет:

• 3 года – в Бразилии, Чили, Индии,
• 4 года – в США,
• 5 лет – в Канаде, Китае и, наконец, минимум 5 лет в странах ЕС, согласно требованиям Совета по психиатрии Европейского союза медицинских специалистов (European Board of Psychiatry UEMS) к программе обучения по психиатрии.

При этом данная программа базируется на следующих подходах к образованию врача-психиатра.
Обучение должно включать: общую психиатрию, гериатрическую психиатрию, психиатрические аспекты злоупотребления психоактивными веществами, детскую и подростковую психиатрию, судебную психиатрию и психотерапию.
Обязательна ротация учащихся по разным отделениям: стационарным, амбулаторным, консультативным, экстренной помощи, психотерапии.
Теоретическая подготовка (4 ч в неделю лекций и семинаров на протяжении 4 лет) помимо традиционных разделов, включает: организацию здравоохранения и эпидемиологию, основы доказательной медицины и методологию исследований, медицинскую информатику, менеджмент, экономику.
Кроме того, обязательно обучение психиатров внутренним болезням и неврологии. Так, в США первый год обучения по специальности «психиатрия» должен включать
4 мес изучения внутренних болезней и 2 мес неврологии, в Швеции 1,5 года обязательной интернатуры по общей врачебной практике обязательны до начала обучения на психиатра, в Чили, Индии длительность интернатуры составляет 1 год.
Что же такое непрерывное медицинское образование – НМО (CONTINUING MEDICAL EDUCATION; CME)?
Это, в первую очередь, современная система постоянного повышения профессионального уровня врачей, призванная обеспечить соответствие их знаний уровню развития данной области науки. НМО начинается по завершении первичной специализации и продолжается в течение всей профессиональной деятельности врача (непрерывное профессиональное развитие). Думаю, что здесь уместно поднять лозунг: вместо «Образование на всю жизнь» – «Образование через всю жизнь».
Во многих странах участие в программах НМО обязательно для продления сертификата специалиста (рис. 4).
НМО в психиатрии активно применяется в западных странах, причем в разных странах оно имеет самые различные формы.
Так, оно обязательно (закреплено законодательством) в США, Германии, Австрии, Чехии, на Кипре и других странах. НМО добровольно с системами поощрения участия (доплаты от страховых компаний, категории и пр.) осуществляется в Бельгии, Дании, Франции, Финляндии и ряде других стран. Всемирная психиатрическая ассоциация (WPA) имеет отдел НМО и выдает так называемые кредиты (например, за участие в работе конгрессов, в которых участвуют психиатрические ассоциации большинства стран мира).
Совет по психиатрии европейского союза медицинских специалистов рекомендует для сертификации специалистов не менее 40 ч в год участия в программах НМО.


На примере НМО психиатров в США можно проследить, что психиатр должен «зарабатывать» 50 кредитов в год
(1 кредит ≈ 1 потраченный час). Отчет предоставляется
1 раз в 3 года (150 кредитов за 3 года). При этом Американская психиатрическая ассоциация (APA) выдает кредиты за участие в конференциях под эгидой APA, публикации в журналах APA (10 кредитов/статья), рецензирование статей (3 кредита/рецензия). В обязанности повышающих квалификацию психиатров входит чтение специальных разделов НМО:

• в журналах APA (American Journal of Psychiatry CME);
• на официальном веб-сайте APA и специальных сайтах этой организации для НМО (APAeducation.org, www.psych.org/cme, cme.psychiatryonline.org). При самостоятельной работе для получения кредитов после прочтения материала нужно ответить на тест (вопросы по содержанию статьи – онлайн или на диске) и получить необходимый сертификат. Кредиты дает не только АРА, но и другие организации и университеты.

Так, право начислять баллы за те или иные виды активности дает Совет по аккредитации для НМО США (ACCME). Для допуска к экзамену на категорию (board) нужно:

• самообследование;
• участие в непрерывном образовании (по 30 кредитов в год);
• успешная сдача когнитивного теста(!), отчет о практической работе.

Экзамен на категорию состоит из: 1) компьютерного теста и 2) устного экзамена, включающего 30-минутную беседу с больным и решение 4 ситуационных задач.
А вот как обстоят в Европе (рис. 5).


Если в прежние годы за подготовку и переподготовку специалиста отвечало непосредственно медицинское учреждение, в котором он работал, то теперь за свою карьеру, за свой профессиональный рост отвечает сам врач, в нашем случае – психиатр.
Теперь сравним европейский подход к обучению психиатров с существующей в Российской Федерации системой. У нас психиатр обязан 1 раз в 5 лет пройти лишь курсы повышения квалификации длительностью в 144 ч. Можно также воспользоваться системой НМО (рис. 6).
При этом обучение на рабочем месте является самой эффективной формой НМО, потому что в этом случае мы наблюдаем наиболее глубокое усвоение знаний, так как обучение проблемно ориентировано: врач ищет ответ на свой клинический вопрос, чтобы принять врачебное решение сейчас или при следующем посещении больного, или же выработать тактику для помощи другим подобным больным.
Таким образом, сразу можно получить практический результат и закрепить навыки использования новых знаний, что, в свою очередь, приводит к уменьшению числа врачебных ошибок. Кроме того, такой подход является наиболее экономичным: без отрыва от работы, а также дополнительных расходов на командировки и пр. Вместе с тем данный метод обучения требует быстроты поиска информации, мобильности и наличия достоверных источников.
Теперь самое время упомянуть о так называемом E-learning, или электронном обучении. Что же это такое?
E-learning – это современная форма дистанционного обучения, обучение с помощью Интернета и мультимедиа. E-learning полностью соответствует принципам открытого образования: доступность – где бы ты ни жил, лекции лучших специалистов у тебя дома, свобода выбора времени, интенсивности, тем для изучения, преподавателей, массовость.
Для электронного обучения могут быть использованы различные Интернет-ресурсы (рис. 7).
Единственной проблемой при подобном подходе остается достоверность информации. К сожалению, не всем ресурсам в Интернете можно верить, прежде чем их использовать необходимо хорошо в них разобраться.
Рассмотрим теперь некоторые Интернет-источники для психиатров (рис. 8).


К недостаткам данных ресурсов относятся: их дороговизна («Консультант врача», подобные платные зарубежные системы). В современных журналах много статей с качественным научным содержанием, но встречаются и материалы с невысоким уровнем доказательности, тенденциозной информацией, отсутствием решений конкретных задач, необходимых алгоритмов. К тому же многие из них также платные. Кстати, выпускаемый нашим институтом журнал «Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева» последние несколько лет является бесплатным как в печатной, так и в электронной версии. Удачны справочники лекарственных средств – там быстро обновляется информация, удобен и скор поиск. Интернет-библиотеки ограничены набором доступных классических тестов, библиотеки «лекций для психиатров» существуют только на английском языке. Не всегда можно найти полезную информацию для врачей-практиков, часто она более подходит научным работникам. Кохрановская библиотека весьма полезна, так как в ней имеется много систематических обзоров, содержащих ответы на вопросы клинического толка и полученных на базе анализа рандомизированных исследований. Было бы неплохо перевести их на русский язык и дать возможность пользоваться ими членам Российского общества психиатров (РОП).
И наконец, это сайты для НМО. К сожалению, до настоящего времени их в Российской Федерации нет. По нашему мнению, подобные сайты должны иметь Систему менеджмента обучения (LMS), т.е. учет активности пользователей, тесты, проверяющие усвоение материала, возможность получить именной сертификат с отметкой о пройденном материале и начисленных кредитах.
В США подобные сайты можно найти по следующим адресам: http://APAeducation.org; http://www.psych.org/cme; http://cme.medscape.com/; http://cme.psychiatryonline.org/.
Вот так выглядит, к примеру, специальный сайт Американской психиатрической ассоциации для НМО (рис. 9). Он содержит видеозаписи съездов, журналы и монографии, практические рекомендации.
На рисунке вы видите раздел НМО на сайте Всемирной психиатрической ассоциации. Здесь и видеозаписи лекций ведущих ученых, и другая информация (рис. 10).


Video Journal of Psychiatry – сайт ирландского Королевского колледжа психиатров (по сути это местное общество психиатров, которое дает сертификаты психиатрам, принимает экзамены по специальности, выполняет другие функции общества психиатров). На сайте только материалы для НМО и подготовки к сертификационным экзаменам, поэтому название «журнал» условно. «Видео» – точнее, там действительно все материалы в виде видеолекций (рис. 11).
Medsсape – крупнейший в мире информационно-справочный и обучающий сайт для врачей разных специальностей (работает с 1995 г.), бесплатный для слушателей (многие статьи и курсы, например, спонсируют фармацевтические компании, но об это обязательно везде пишут. В результате сайт приносит большую прибыль акционерам!). Имеет раздел для НМО (СМЕ), в том числе и для психиатров (специализированный портал). За просмотры лекций и чтение статей выдает образовательные кредиты, которые принимают в США. Есть материалы и в виде статей (в том числе копируются многие качественные статьи из журналов, естественно, с разрешения авторов), и видеолекции (рис. 12).


Вот так выглядит один из тематических курсов на сайте Medscape – «Шизофрения и шизоаффективное расстройство – в чем разница и существенна ли она». Содержит
3 видеолекции, дискуссию 3 профессоров и заключительный тест (рис. 13).
А здесь одна из лекций этого курса. Состоит из видеозаписи лектора, слайдов, оглавления презентации (рис. 14).
Сайт NeuroScinceCME содержит не только видеозаписи лекций, но и вебинары, т.е. веб-конференции (в реальном времени) для обучения. Рассылаются приглашения на определенное время (я сам поучаствовал в подобном семинаре с проф. Д.Либерманом), вначале прослушиваются лекции, затем идут обсуждение и вопросы слушателей.


Онлайн-слушатели также могут задавать вопросы, на которые профессора тут же «вживую» отвечают (рис. 15).
В процессе этого вебинара слушателей время от времени просят разрешения принять участие в дискуссии, проголосовав (нажав кнопку, как в телевизионной студии) по поводу того или иного вопроса.
Для получения за это кредитов, нужно в конце пройти тест (рис. 16).


Каковы же возможности РОП по совершенствованию последипломного образования?
На наш взгляд, прежде всего необходимо разработать систему НМО для психиатров с правилами начисления накопительных кредитов (пример системы накопительных кредитов для врача анестезиолога-реаниматолога см. по адресу http://medobr.ru/additional/17-volume1/20-additional 12.html.). Необходимо также создать Интернет-ресурс для НМО, который должен содержать только достоверную и современную информацию, иметь бесплатный доступ для членов Российского общества психиатров, быть независимым от фармацевтических фирм.
Далее я познакомлю вас с попыткой создания подобного информационного Интернет-портала. Это Интернет-портал «СОФИЯ», он посвящен образованию в области психического здоровья (проект разрабатывается НИПНИ
им. В.М.Бехтерева и кафедрой психиатрии СПбГМУ
им. И.П.Павлова).
Его основной целью является информационно-техническое обеспечение изучения психиатрии студентами медицинских вузов, непрерывного образования психиатров и других специалистов, психообразования пациентов, страдающих душевными расстройствами, и их родных.
Интернет-портал «СОФИЯ» включает справочную информацию с возможностью быстрого поиска по ключевым словам и каталогу, обучающие материалы, т.е. записи лекций и презентации ведущих специалистов, телеконференции и вебинары, проблемные статьи и обзоры, стандарты помощи, клинические рекомендации, клинические разборы. Возможно проведение онлайн-тестов, в том числе подготовку к сертификационным тестам. Интернет-портал включает также систему менеджмента обучения (LMS) для учета активности пользователей, форум и обратную связь. Важно подчеркнуть, что в соответствии с ГОСТом 7.83–2001 «Электронные издания. Основные виды и выходные сведения» материалы портала могут быть зарегистрированы как публикации, в том числе как учебные пособия или учебники.
К дополнительным задачам портала относятся также представление населению современных данных о психических расстройствах и организации психиатрической помощи, привлечение к участию в работе портала всех участников лечебного процесса (врачей, пациентов, их родных), что, безусловно, ведет к взаимному обогащению знаниями, созданию атмосферы открытости, доверия, взаимопонимания. Например, английское общество психиатров, The Royal College of Psychiatrists распространяет подробную информацию о всех проблемах, связанных с психическим здоровьем. Вместе с тем, на сайтах, где общаются между собой больные (www. schiza.org), можно увидеть много полезного: почерпнуть сведения об истинном отношении больных к врачам, их восприятии отношения врачей к ним, некоторых их переживаниях, о которых, как они считают, врачи не хотят слушать, поэтому они об этом не говорят им и пр. Поэтому, думаю, что это очень важная задача. Будем изменять имидж психиатрии (что является одной из задач РОП).
В задачи портала входят также разработка словарей терминов и структуры электронных историй болезни в психиатрии, что ведет к уменьшению доли рутинного труда врачей, контролю качества, повышению эффективности управления научными исследованиями, созданию пространства для обсуждения актуальных вопросов психиатрии специалистами, их профессионального общения. Разработка должна происходить на основе материалов портала, так как для электронных историй болезни (ЭИБ) нужна договоренность об общих терминах и принципах оценок, т.е. необходима информационная поддержка, поэтому ЭИБ и обучающий портал должен идти в связке.
Сейчас пишут, что врачам (из-за занятости, утраты традиций и т.д.) не хватает живого профессионального общения. Известно, что раньше (1930–1960 гг.) на заседание Московского общества психиатров приходили сотни врачей, а сейчас – лишь единицы. На сайте будет создана одна из современных возможностей такого общения вследствие стирания географических границ (не важно где ты живешь). Также надо учитывать, что материалы сохраняются и весь архив обсуждений (развитие знаний) доступен для просмотра.
С материалами для студентов cайта кафедры психиатрии СПбГМУ им. И.П.Павлова можно ознакомиться по адресу: http://spbmu.s-psy.ru. Здесь вы найдете анимированные пособия, видеолекции и другие полезные материалы.
Завершая свой доклад, я хотел бы подчеркнуть необходимость перехода к новой, современной системе подготовки врачей-психиатров. РОП должно играть самую активную роль в этом процессе.