Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2004

Введение
   Сезонное аффективное расстройство (САР) – рекуррентные депрессивные фазы, манифестирующие в осенний и/или зимний периоды года (по N.Rosenthal).
   Диагностическими критериями САР принято считать: четкую временную связь между развитием депрессивного эпизода с определенным временем года (осень-зима); регулярное становление ремиссии или переход в гипоманиакальное состояние (также в определенное время года: весна-лето); преобладание сезонных депрессивных эпизодов над несезонными минимум в 3 раза и ежегодное повторение сезонных депрессий в течение не менее 2 лет подряд.
   Клиническая картина САР характеризуется определенным симптомокомплексом, включающим проявления негативной аффективности: апатия, астения, ангедония, дисфория, девитализация, моральная анестезия (А.Б.Смулевич, 2002), а также гиперсомнию, гиперфагию с влечением к углеводной пище и увеличением массы тела и (часто) инвертированный суточный ритм.
   Общепринятого мнения о природе сезонных депрессий до настоящего времени не существует. Согласно основным этиологическим гипотезам, САР рассматривается как самостоятельное заболевание (A.Lewy, R.Sack, 1986; C.Thompson, 1997; S.Saeed, T.Bruce, 1998). В некоторых исследованиях представлены данные о коморбидности САР ряду психических заболеваний и расстройств личности. При том что большинство исследователей САР рассматривают в качестве варианта течения биполярного аффективного расстройства с сезонными обострениями (N.Rosenthal, 1984; R.Lam, 1994; К.В.Даниленко, 1994; Г.Г.Симуткин, 1998, и др.), сезонный вариант течения аффективных нарушений описан также в рамках невротических расстройств – неврастения, истерический невроз, невротическая депрессия, невроз навязчивых состояний (Г.Г.Симуткин, 1998), расстройств личности (H.Akiskal, 1992; Н.Л.Острянина, 2002; А.Б.Смулевич и соавт., 2003), а также при целом ряде эндогенных заболеваний, в том числе при шизоаффективном психозе и маниакально-депрессивном психозе – МДП (М.М.Хананишвили, 2000; К.В.Даниленко, 2003).
   Особое внимание привлекают немногочисленные данные о САР, коморбидных шизофрении. М.М.Хананишвили (2000) рассматривает САР как проявления нажитой циклотимии, формирующейся на базе стойких психопатоподобных изменений. Клиническая картина аффективных фаз в этих случаях представлена анергическими депрессиями циклотимического уровня с явлениями гиперсомнии. В дальнейшем, по мере нарастания прогредиентности эндогенного процесса, депрессии утяжеляются и утрачивают "сезонность".
   В отдельных публикациях содержатся указания о возможности манифестации САР при вялотекущей шизофрении (Г.М.Румянцева, 1971; А.Б.Смулевич и соавт., 2003). Однако целый ряд аспектов проявлений САР, коморбидных с шизофренией, требует дальнейшего изучения.
   Можно предположить, что САР характерно для различных нозологических категорий, в том числе и для вялотекущей шизофрении. Однако остается неясным, с какими особенностями клинической картины данного заболевания может быть связан сезонный вариант динамики аффективных расстройств.   

Материал и результаты исследования
   Целью исследования, проведенного в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН (руководитель – акад. РАМН А.Б.Смулевич), было определение факторов, способствующих развитию САР при вялотекущей шизофрении.
   В задачи исследования входили анализ клинических характеристик вялотекущей шизофрении, протекающей с явлениями САР; определение структуры нажитых патохарактерологических нарушений, связанных с формированием САР, и изучение психопатологической структуры и динамики САР при вялотекущей шизофрении.
Критериями включения в исследование являлись:
   1. Верифицированный диагноз вялотекущей шизофрении:
     • аутохтонная манифестация психопатологических расстройств и их хроническое прогредиентное течение с видоизменением симптоматики, приобретающей черты, предпочтительные для эндогенного заболевания;
     • формирования изменений личности по шизофреническому типу – наличие в психическом статусе дефицитарной симптоматики в форме нарастания шизоидных проявлений, снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения.
   2. Доминирование в клинической картине рекуррентных депрессий, соответствующих критериям САР, манифестирующих ежегодно и не утрачивающих сезонный характер.
Критерии исключения: коморбидные галлюцинаторно-бредовые расстройства, тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации, органическая патология ЦНС, возраст моложе 18 и старше 60 лет.
   Материал исследования составили 33 пациента (13 мужчин и 20 женщин; средний возраст 34,2±10,3 года) с ежегодными обострениями САР. Социодемографические характеристики выборки представлены в табл. 1.

Как видно из представленных данных, пациенты изученной выборки, характеризуются достаточно высоким уровнем социальной адаптации (сохранный трудовой и брачный статус); 79% пациентов работают, лишь 21% больных находятся на иждивении или имеют 2-ю группу инвалидности по психическому заболеванию; 73% больных состоят в браке.
   Средний возраст манифестации САР составил 21,7±6,5 года (до 20 лет – 63%, с 21 года до 40 лет – 26%, старше 40 лет –11%)^{Данные о возрасте манифестации САР несколько отличаются от приводимых в литературе (вне коморбидных эндогенных заболеваний) – 23 года по S.Atezaz Saeed; 25,1 года по Г.Г.Симуткину; 26, 9 лет по N.Rosenthal.}. Динамика аффективных расстройств в выборке характеризуется хроническим течением (средняя длительность расстройств 12,5±9,7 года) с ежегодными обострениями.
   Полученные данные косвенно свидетельствуют об относительно благоприятном течении эндогенного заболевания: длительное персистирование коморбидного САР не обнаруживает признаков заметной прогредиентности вялотекущей шизофрении и не приводит к существенным нарушениям социальной адаптации больных.

Данное предположение подтверждено результатами клинического обследования. У всех пациентов изученной выборки течение эндогенного заболевания характеризуется малой прогредиентностью с относительно медленным нарастанием дефицитарной симптоматики. Речь идет о псевдопсихопатических состояниях, формирующихся либо по типу "личностного сдвига" с изменением структуры личности, либо по типу постпроцессуального развития с заострением и утрированием преморбидных черт. Течение заболевания реализуется преимущественно в сфере нажитых личностных расстройств с выявлением сезонных аффективных фаз.
   Такая интерпретация клинической картины эндогенного заболевания может быть подтверждена особенностями динамики аффективных расстройств. САР протекает в форме рекуррентных депрессий по типу "клише" без тенденции к видоизменению и усложнению, несмотря на длительное течение заболевания. Депрессии отличает неглубокий уровень аффективных расстройств (субсиндромальные САР), лабильность аффективных нарушений, проявляющаяся изменениями интенсивности симптоматики под влиянием средовых воздействий, а также заострение нажитых патохарактерологических проявлений в период сезонной фазы.
   Указанные особенности регистрируемых аффективных нарушений также свидетельствуют в пользу того, что САР реализуется преимущественно в рамках динамики нажитых личностных расстройств.  Это в свою очередь позволяет предположить, что одним из факторов развития сезонной депрессии являются особенности структуры псевдопсихопатических проявлений.
   С целью определения спектра патохарактерологических нарушений, являющихся "почвой" (С.Г.Жислин, 1965) для формирования САР, было проведено сопоставление особенностей личностной структуры у пациентов с вялотекущей шизофрений, протекающей с явлениями САР, и больных вялотекущей шизофренией, также обнаруживающих признаки аффективной лабильности, которая, однако, не носит сезонный характер.
   Контрольная выборка составила 37 пациентов с вялотекущей шизофренией (14 мужчин и 23 женщины; средний возраст 34,8 года), протекающей с моно- и биполярными несезонными аффективными фазами. Как видно из табл. 2, обе выборки  гомогенны по половому и возрастному показателям, что позволяет рассчитывать на надежность результатов их сравнительного анализа.

Сравнительный анализ включал в себя оценку доминирующих патохарактерологических расстройств (по критериям МКБ-10), а также выявление личностной предрасположенности к реакциям на различные средовые факторы. Обследование проводили в момент достижения пациентами клинической ремиссии аффективных проявлений, что исключало возможность искажения изучаемых параметров симптомами депрессии.
   Использование опросника для оценки сезонного паттерна (Seasonal Pattern Assessment Questionnaire – SPAQ) вне сезонных или иных обострений аффективной симптоматики выявило статистически значимые различия в чувствительности пациентов к факторам и условиям окружающей среды (табл. 3–5).
   У 43% пациентов с САР отмечено усиление конституциональной, а у 57% – возникновение в процессе формирования псевдопсихопатических состояний сезонной зависимости общего самочувствия, настроения, уровня раздражительности, социальной активности и потребности во сне от времени года, в то время как от 12 до 28% больных без САР такой связи не отметили вообще. САР-пациенты, как и до формирования аффективных фаз, связывают хорошее самочувствие (в 100% случаев против 44%) и настроение (88% против 57%), большую социальную активность (88% против 56%) с наступлением весенне-летнего периода и всегда указывают на снижение настроения (100% против 64%) и усиление раздражительности (94% против 44%) и сонливости (88% против 57%) в осенне-зимний период (см. табл. 3).

Кроме того, 93% обследованных больных с САР сообщают об особой метеочувствительности (наблюдаемой еще в преморбиде и усиливающейся по мере формирования псевдопсихопатии): снижение настроения в пасмурные, холодные и короткие световые дни, улучшение – в солнечные и длинные световые дни. Не САР-пациенты (24–64%) чаще вообще не связывают изменения настроения с погодными условиями (см. табл. 4).

Также пациенты с САР характеризуются более частой встречаемостью таких свойств, как непереносимость холода (78% против 52%), повышенное потребление сладкой и мучной (углеводной) пищи в течение жизни (94% против 60%; с увеличением этого показателя в осенне-зимние периоды – 56% против 32%), трудность адаптации к смене часовых поясов и климатических условий (68% против 28%). У 72% САР-пациентов против 32% не САР-больных отмечена повышенная потребность в солнечной инсоляции в летний период (см. табл. 5).

Таким образом, в ходе исследования установлено, что пациенты с САР (в отличие от группы больных с несезонными депрессиями) характеризуются повышенной уязвимостью к влиянию факторов окружающей среды. При этом основной формой реагирования на изменение внешних условий (температурных, инсоляционных и др.) является развитие аффективной симптоматики. Учитывая тот факт, что указанные особенности выявляются и вне сезонных обострений, можно предположить наличие у изученных пациентов особой соматопсихической аффективной лабильности в качестве одной из черт нажитой личностной патологии.
   Данное положение уместно подтвердить и другими данными, полученными в результате исследования. Пациенты с САР значимо отличаются от больных контрольной выборки чертами реактивной лабильности (о чем свидетельствует более частое возникновение реактивных депрессий – 75% против 45% – в контрольной выборке) и зависимостью аффекта от биологических ритмов (предменструальный синдром у 67% обследованных женщин с САР против 32% в контрольной выборке).
   Из приведенных данных можно предположить, что одним из значимых факторов развития сезонных депрессий у изученных пациентов являются личностные нарушения с тенденцией к "аффективной дисбалансировке" (по M.Liebowitz, D.Kline, 1979).
   При этом интерпретация выявленных псевдопсихопатических нарушений с использованием формальных критериев личностных расстройств МКБ-10 выявила значительную гетерогенность изученной выборки^{Личностные расстройства контрольной выборки отличаются большей гетерогенностью: шизоидное – 39%, истерическое – 25%, избегающее – 17%, обсессивно-компульсивное – 12%, пограничное – 7%.}. В 65% зарегистрированы черты пограничного, в 24% – истерического, в 11% – шизоидного расстройств личности.
   С целью уточнения структуры обнаруженной личностной патологии проведено патопсихологическое обследование с использованием ряда личностных опросников (16ЛФ, уровень субъективного контроля, опросник Клонинжера). Анализ полученных результатов позволил выделить личностные паттерны, свойственные подавляющему большинству больных с САР вне зависимости от определенного у них типа личности: эмоциональная неустойчивость, импульсивность, избегающее поведение (соответственно факторы С, Q3 и H в методике16ЛФ), экстернальность (шкала общей экстернальности УСК), ригидность и дефицит целенаправленности (одноименные субшкалы опросника Клонинжера).
   В ходе сопоставления данных патопсихологических характеристик при помощи математического аппарата статистической обработки данных в основной и контрольной выборках выявлены статистически значимые различия в представленности этих параметров (табл. 6).

В структуре псевдопсихопатических расстройств у больных САР обнаружена достоверно большая частота таких качеств, как эмоциональная неустойчивость, импульсивность, тенденция к избеганию конфликтов и затруднительных ситуаций, склонность преувеличивать влияние внешних обстоятельств или действий других людей на собственное поведение, готовность однотипно реагировать на различные психогенные и соматогенные факторы, сниженный потенциал целеполагания.
   Полученные данные позволяют сделать предположение о центральном патопсихологическом факторе, лежащем в основе выделенных в ходе исследования личностных особенностей САР-пациентов. По всей видимости, речь идет о снижении (дефицитарности) контроля над психической деятельностью, затрагивающим в основном эмоциональную сферу. Подобного рода нарушения постулированы О.Кернбергом (2000) в качестве "неспецифических проявлений слабости Эго" и относятся к чертам пограничной личностной организации.
   Данная характеристика (в большей степени, чем формальные оценки по критериям МКБ-10) свидетельствует о том, что выявляемые у пациентов псевдопсихопатические нарушения уместно интерпретировать в рамках пограничного расстройства личности. Известные расхождения с традиционной интерпретацией этого расстройства (в частности, высокая представленность в некоторых случаях истерических и шизоидных черт), по всей вероятности, можно объяснить влиянием негативных проявлений эндогенного процесса (заострение преморбидных истерических черт, нарастающая шизоидизация).   

Заключение
   Полученные результаты позволяют высказать предположение о факторах, участвующих в формировании сезонного аффективного расстройства у пациентов с вялотекущей шизофренией.
   Как показало проведенное исследование, основным условием развития САР является доминирование в клинической картине заболевания псевдопсихопатических расстройств (псевдопсихопатическая шизофрения). При этом значение имеет структура нажитых патохарактерологических девиаций – высокая представленность черт, относимых к пограничному расстройству личности с признаками "аффективной дисбалансировки", проявляющейся реактивной и соматопсихической аффективной лабильностью с особой чувствительностью к факторам окружающей среды. Таким образом, сезонные депрессии у изученного контингента больных уместно интерпретировать в качестве фаз, реализующихся в динамике особого типа псевдопсихопатий.