Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2004

Введение
   Понятие "реактивная шизофрения" (J.Berze, 1929) объединяет широкий круг процессуально обусловленных состояний, ассоциированных с психотравмирующими событиями. В ряде исследований (Д.Е.Мелехов и соавт., 1936; Г.П.Пантелеева, К.Е.Борисова, 1982; F.Labhardt, 1963; N.Ritterstoll, 1978) показано, что проявления эндогенного процесса в подобных случаях атипичны, чаще транзиторны и не сопровождаются формированием грубых негативных расстройств. Такая "упругость" – resilience^{В первоначальной – психологической дефиниции (R.Druss, 1995), термин "упругость" означает субъективную убежденность в абсолютной устойчивости организма к воздействию любых болезнетворных факторов.} (L.King и соавт., 1998; J.Rolf, 1999) к повреждающему воздействию тяжелого психического заболевания современными авторами выделяется в качестве отличительной характеристики реактивной шизофрении (N.Garmezy, 1991).
   Следует подчеркнуть, что в пределах реактивной шизофрении в современной психиатрии чаще рассматриваются психотические формы эндогенного процесса, реализующиеся в экстремальных условиях – тюремное заключение, участие в военных действиях и т.д. ^{Такие события классифицируются по шкале Holmes–Rahe как "катастрофические".}(Г.В.Морозов, 1975, 1978; Ю.А.Ильинский, 1979, 1985; F.Hocking, 1965; B.Dohrenwend, B.Dohrenwend, 1969; W.Kinston, R.Rosser, 1974; B.Dohrenwend, 1975).
   Не менее важной задачей представляется анализ соотношения между неманифестными (вялотекущими) формами шизофрении и связанными с воздействием индивидуально значимой психической травмы психогениями на измененной "почве" ("псевдоневрозами дистресса" по M.Goas, 1958). Об актуальности проблемы свидетельствует уже тот факт, что доля таких "реактивных" форм от общего числа больных вялотекущей шизофренией составляет 23,9% (M.Goas, 1958).
   По данным отечественных авторов (Ф.Ф.Детенгоф, Д.Е.Озерецковский, 1937; А.Я.Левинсон, 1937; А.Б.Смулевич и соавт., 1978, 2003; Н.Ю.Колесина, 1983), явления нажитой реактивной лабильности при вялотекущей шизофрении сопровождаются рецидивированием психогений, приобретающих шаблонный либо парадоксальный характер и черты, предпочтительные для эндогенно-процессуальных расстройств (нарушения мышления, самосознания, сверхценные образования, явления негативной аффективности).
   В систематике вялотекущей шизофрении, представленной в исследованиях А.Б.Смулевича (1987, 1999, 2003), реактивная шизофрения, будучи одним из вариантов "позитивной" шизофрении, занимает особое положение. В отличие от других вариантов, проявляющихся аффинитетом к нозологически неспецифическим расстройствам "малой" психиатрии, этот вариант на всем протяжении сопряжен с явлениями "ремиттирующей реактивности" (Е.А.Шевалев, 1937). При этом в сложной констелляции факторов, определяющей соотношение психогенного и эндогенного, выделяются две тенденции. Первая выражается психогенной провокацией проявлений эндогенного процесса, течение которого сопоставимо с картиной постреактивного развития; вторая (при течении по типу нажитой реактивной лабильности) – обостренной уязвимостью даже к условно-патогенным воздействиям, характеризующей стереотип развития болезни на всех ее этапах – от латентного до резидуального. Проявления заболевания реализуются в подобных случаях чаще всего психогенно провоцированными монополярными либо сдвоенными приступами (фазами).
   При этом основное внимание уделяется психопатологическим образованиям в форме психогенно провоцированных депрессивных фаз (Е.В.Пинаева, 2002; Б.А.Волель, 2003; Н.А.Ильина, Д.В.Иконников, 2003; А.Б.Смулевич, 2003), тогда как биполярные аффективные расстройства, представляющие собой крайнее выражение нажитой реактивной лабильности, до сих пор не получили достаточно полного освещения.
   Целью настоящего исследования является анализ клинических особенностей сдвоенных психогенно провоцированных фаз в картине реактивной шизофрении.   

Материал, методы и результаты исследования
   В связи с необходимостью решения основной задачи исследования – определения психопатологической характеристики сдвоенных (депрессивных и гипоманиакальных) психогенно провоцированных аффективных расстройств, формирующихся в картине реактивной шизофрении, – возникла необходимость разработки критериев отбора больных. Использование современных диагностических систем, опирающихся на синдромальную квалификацию, не может полностью решить эту задачу. Дело в том, что "разрешающая способность" выделяемой в разделе "Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства" рубрики "Острые и транзиторные психотические расстройства" (в том числе и связанные с острым стрессом) – F23.1, ограничивается манифестными проявлениями реактивной шизофрении. В пределах другой категории – "Биполярное аффективное расстройство" (F31) – БАР, к которой при оценке психического состояния на момент обследования могли бы относиться изучаемые состояния, возможность связи последних со стрессогенными событиями не учитывается вообще, а рамки "Расстройств адаптации" (F43.2) позволяют классифицировать преимущественно депрессивные реакции при полном исключении маниакальных.
   Соответственно наиболее адекватным подходом представляется использование нозологической систематики, в которой реактивная шизофрения выделяется в качестве одного из вариантов вялотекущей шизофрении, протекающей с преобладанием позитивных симптомокомплексов, приобретающих свойства психогенно провоцированных приступов или экзацербаций эндогенного процесса в виде сдвоенных аффективных фаз (А.Б.Смулевич, 1987, 1989, 2003). При синдромальной оценке последних оказалось возможным в качестве дополнительного инструмента использовать критерии МКБ-10 для БАР.
   

Критерии включения:
   1. Верифицированный диагноз вялотекущей шизофрении, опирающийся на наличие облигатного признака – негативных расстройств по шизофреническому типу.
   2. Соответствие состояния на момент обследования критериям МКБ-10 для биполярного аффективного расстройства (F31) – текущего эпизода гипомании (F31.0) или депрессии умеренной или легкой степени тяжести (F31.3).
   3. Сдвоенный характер актуального аффективного расстройства – непременное наличие предшествующей полярной по знаку аффективной фазы.
   4. Признаки психогенной провокации аффективной фазы, как депрессивной, так и гипоманиакальной.
   5. Зрелый возраст.
   Критерии исключения: признаки манифестной шизофрении, органического поражения ЦНС или тяжелой соматической патологии, алкоголизм/наркомания; юношеский или поздний возраст.
   Сформированная на основе приведенных критериев выборка состояла из 30 больных реактивной шизофренией (8 мужчин, 22 женщины; средний возраст 34,6±11,9 года), обратившихся в отдел по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН (руководитель А.Б.Смулевич). Течение болезни во всех изученных случаях характеризовалось преобладанием психогенно провоцированных аффективных расстройств, в числе которых хотя бы один цикл представлял собой сдвоенную фазу.
Распределение больных по полу, возрасту и длительности заболевания представлено на рис. 1–3.

Хотя, как это показано на рис. 2, в выделенных возрастных группах число больных закономерно снижается, с учетом среднего возраста начала заболевания, составившего 21,8 года, можно предположить, что материал исследования позволяет проследить течение реактивной шизофрении не только в дебюте, но и на отдаленных этапах, что подтверждается данными о распределении по длительности заболевания (рис. 3). "Пик" обсуждаемого распределения приходится на 10-летнюю длительность болезни; у 15 (50%) больных – не более 10 лет; у 15 (50%) – 20 лет и более.

Характеристика образовательного, профессионального и брачного статуса представлена на рис. 4–6, демонстрирующих достаточно высокую социальную адаптацию пациентов изученной выборки. Можно видеть, что доля неработающих составила 33% (10% – пенсионеры), причем среди них не оказалось инвалидов по психическому заболеванию.
   При сравнении уровня социальной адаптации обследованных больных с соответствующими показателями, полученными при изучении посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР), коморбидных эндогенным заболеваниям (А.Б.Смулевич и соавт., 2003) – 74% неработающих, из них 32,8% инвалидов по психическому заболеванию – легко убедиться (рис. 7), что течение изученного варианта реактивной шизофрении носит менее дезадаптирующий характер.

Этот факт, по-видимому, связан со структурой негативных расстройств, не сопровождающихся выраженным когнитивным дефицитом (дефект типа verschrobene). Выявленные у пациентов признаки социальной дезадаптации соотносятся с негативными изменениями этого типа (рис. 8). Относительно сохранная психическая активность, способность к профессиональной деятельности контрастируют с эксцентричностью, доведенным до гротеска пренебрежением к стабильности, игнорированием нравственных норм, бестактностью, конфликтностью, что отражает глубокие нарушения высших сфер самосознания, эмоций, инстинктов, влечений.
   Полярные аффективные расстройства представлены в изученной выборке примерно в равной пропорции (1:1,2 – 45% гипоманий и 55% депрессий). Важно отметить, что при этом отношение психогенно провоцированных аффективных приступов к спонтанным составило 137:37 (3,7:1 соответственно).
   Не менее важно подчеркнуть, что одним из наиболее частых клинических проявлений дебюта таких приступов являются психогенно провоцированные гипомании (21 из 30 наблюдений – 70%).
   По этому признаку изученные состояния, во-первых, отличаются от БАР, при которых в большинстве случаев (от 55%, по Angst, 1970, до 70–80%, по Kaplan и Sadock, 1994) в качестве первого эпизода регистрируется депрессия.
   Во-вторых, этот результат расходится с представлением о редкости психогенных маний, составляющих от общего числа маниакальных состояний не более 7% (H.Weitbrecht, 1960; И.В.Белокрылов, 1997; W.Blankenburg, 1964; S.Kennedy и соавт., 1983).
   Третье расхождение с данными литературы, постулирующими предпочтительную связь между психогениями, протекающими с маниакальным аффектом и трагическими событиями, состоит в том, что триггерным фактором, "запускающим" психогению в изученных случаях, являются "счастливые переживания…", которые, по мнению W.Blankenburg, "…не могут так глубоко вторгаться в структуру личности, как удары судьбы".
   Можно предположить, что выявленные в настоящем исследовании отличия изученных состояний как от БАР, так и от "истинных" психогенных маний связаны с тем обстоятельством, что аффективные расстройства формируются на патологической "почве", измененной эндогенным процессом.
   Одним из аргументов, подтверждающих это предположение, может служить клиническое сходство гипертимических состояний у больных изученной выборки с проявлениями повышенного аффекта при других вариантах вялотекущей шизофрении, завершающейся резидуальными состояниями с дефектом типа verschrobene. Такое сходство выявляется несмотря на то обстоятельство, что пациенты на этом этапе сдвоенной фазы не обращаются за помощью (это лишь отчасти связано с субклиническим уровнем расстройства – эгосинтонность, являющаяся общим свойством большинства маниакальных состояний вне зависимости от степени тяжести) и квалификация аффективного расстройства этого полюса основана на ретроспективном анализе.
   Как и при хронических гипоманиях в рамках псевдопсихопатических состояний – резидуальная шизофрения (В.Г.Козюля, 1977; И.Б.Мороз, 1983; А.Б.Смулевич, О.П.Нефедьев, В.А.Орлова, Н.А.Мазаева, 1983), в изученных случаях гипертимия чаще приобретает патологическую стойкость и продолжается до нескольких лет. В то же время возможность персистирующих гипоманиакальных психогенных реакций в литературе исключается и, более того, считаются казуистикой даже "несколько затянувшиеся состояния ликующего настроения с коротким упоением своим счастьем" (H.Weitbrecht, 1960).
   В пользу принадлежности изученных состояний к расстройствам эндогенно-процессуального круга свидетельствует и то, что в структуре синдрома признаки, сближающие клинические проявления с продуктивными маниями/гипоманиями, сосуществуют с существенными различиями. Такое сосуществование проявляется, с одной стороны, объективно подтверждаемым повышением витального тонуса ("экзальтация физического самочувствия" по W.Zeh, 1953) с сокращением времени ночного сна, жизнерадостностью, веселой приподнятостью, окрыленностью, гипертрофированной самооценкой, а также ускорением когнитивных процессов с продуктивной деятельностью, говорливостью, подвижностью при субъективном восприятии измененного аффекта как периода "небывалого счастья", "опьянения головокружительной удачей". С другой стороны, в отличие от симптоматики, характерной для продуктивных маний, – отвлекаемости, разбросанности (H.Ey, 1959; H.Akiskal, 1989; А.Б.Смулевич, Э.Б.Дубницкая, 1999), повышенная активность и неутомимая деятельность носят односторонний, сверхценный характер (А.С.Тиганов, 1969; М.А.Морозова, 1988).
   Наряду с уже рассмотренными характеристиками изученных состояний в свете их принадлежности к психогениям на эндогенно-процессуальной почве могут также рассматриваться особенности ассоциации аффективных расстройств с признаками реактивной лабильности (напомним, что этот критерий заложен в программу исследования в качестве дифференцирующего).

Как это показано на схеме 1, в качестве прототипической характеристики сдвоенных психогенно провоцированных фазовых расстройств в латентном периоде болезни (на этом этапе происходит гипертипическое заострение патохарактерологических расстройств, сопоставимых с расстройствами личности пограничного типа – ПРЛ) выделяются признаки нестабильности настроения, реализующиеся при участии даже условно-патогенных факторов внезапным переходом от эутимии к преувеличенно-экстатическим проявлениям повышенного аффекта либо к столь же утрированному отчаянию. Такая "непредсказуемость дивергирующих расстройств настроения" (T.Millon, 1996), определяемых в литературе различными терминами, соотносится с понятием "нажитая реактивная лабильность (А.Б.Смулевич и соавт., 1978; А.Б.Смулевич, 1987).
   В активном периоде явления нажитой реактивной лабильности приобретают при изученном варианте вялотекущей шизофрении свойства "осевых симптомов". Эти свойства выражаются следующими особенностями.

Психопатологическая структура синдрома неизменно обнаруживает конгруэнтность с психогенно значимыми событиями. Последние, обладая как "положительным" (ответная страсть, карьерный рост, успешный бизнес), так и "отрицательным" (разрыв с возлюбленным, понижение по службе, финансовое банкротство) "эмоциональным знаком" (K.Schneider, 1955), образуют единство, приобретающее свойства "ключевого переживания" (схема 2). Двойственность триггерного воздействия, "запускающего" сдвоенную фазу, соотносится с содержанием психогенного (кататимного) комплекса, насыщенного амфитимическим (N.Petrilowich, 1966) аффектом. При этом полюс и инверсия аффекта зависят от этой отличительной характеристики – "направленности аффективного удара" (H.Weitbrecht, 1960).
   Соответственно гипомания принимает форму "реактивной экзальтации" (E.Bleuler), сфокусированной на психогенном комплексе. В большинстве случаев (за исключением 5 наблюдений) речь идет о болезненной одержимости объектом страстной привязанности или парциальной патологической зависимости от него с "тревогой сепарации" (J.Bowlby, 1973). Нередко "выбор сюжета" происходит по кататимному механизму "озарения"^{Сходные с понятием Einfall, введенным представителями немецкой психиатрической школы для обозначения насыщенных интенсивным аффектом (обычно тревогой) внезапных небредовых кататимных идей, формирующихся в рамках аномальных реакций, используются также франко- и англоязычными психиатрами (idОe subite pseudo-dОlirante и sudden catathymic ideas соответственно).} (любовь с первого взгляда, осознание собственного призвания).
   Вся деятельность подчинена "идеалу" (меняется круг общения, "поднимающий"до его уровня, растрачиваются средства на его "достойное содержание", предпринимаются болезненные оперативные вмешательства, искореняющие "дефекты" собственной внешности). Конкурирующие представления, соответствующие реальности, вытесняются на периферию сознания. При этом происходит "отождествление" с объектом привязанности, принимающее черты "магического мышления" (E.Kretchmer, 1927). Больные "растворяются" в предмете обожания, чувствуют себя его частью; все события воспринимаются в свете отношений с "кумиром", с которым устанавливается особая "мистическая", духовная связь – любое его желание, настроение и даже мысли кажутся доступными собственной интуиции.
   Если условно-патогенная связь гипоманиакальной составляющей сдвоенной фазы с воздействием провоцирующих факторов маскируется психологической выводимостью (K.Jaspers, 1923), затрудняющей психопатологическую квалификацию, то ее прямое продолжение – депрессия – отражает полярную по отношению к событиям, провоцирующим гипоманию, направленность психотравмирующего воздействия (отказ от продолжения романа, проблема выбора в ситуации "треугольника").
   В картине депрессии наряду с явлениями негативной аффективности (ангедония и апатия, контрастирующие с дисфорией) представлены либо производные от кататимно-амфитимического содержательного комплекса полиморфные истерические расстройства, достигающие уровня мини-психозов (E.Pfeiffer, 1974) – изменчивые овладевающие представления, в которых реальность подменяется образным воспроизведением то трагических, то счастливых сцен прошлого с признаками диссоциативной фрагментации личности (A.Winston, 2002)), либо достигающие уровня "помешательства сомнений" (Б.А.Волель, 2003) контрастные обсессии (воспроизведение конкурирующих представлений, порождающих неуверенность в целесообразности сделанного выбора и препятствующих принятию однозначного решения).