Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2004

В современной психиатрии при изучении проблемы шизофрении все шире используется операциональная методология^{Основателем одноименного научного направления, соединяющего принципы логического позитивизма и прагматизма, является нобелевский лауреат в области физики высоких давлений PW.Bridjman (1882–1961), выдвинувший постулат о том, что опыт представляет собой совокупность операций.}, позволяющая уточнить ряд понятий, выделить и скоординировать действия, посредством которых можно измерить наблюдаемые явления (в частности, с высокой степенью надежности судить об эффективности психофармакотерапии) и сделать релевантные допущения. Однако эта методология, заимствованная из клинически ориентированных психологических исследований, по свидетельству Д.А.Леонтьева (1997), рассматривает любое понятие не столько как отображение объекта описания, сколько как конструкцию, выстраиваемую в процессе работы в определенном практическом контексте. Одна из таких практических целей – создание четкой системы сопоставимых и воспроизводимых диагностических критериев приведена в исполнение в систематике шизофрении, представленной в МКБ-10. В пределах этого класса (F20) наряду с параноидной, гебефренической и простой формами шизофрении выделяются постшизофреническая депрессия (F20.4) и резидуальная шизофрения (F20.5). На этой основе разработана также “пирамидальная” модель шизофрении S.Key (1989), построенная в соответствии со статистическими соотношениями между основными синдромами (кататоническим, гебефренным, позитивным, негативным, депрессивным и синдромом психомоторного возбуждения). В то же время ни одно самое рафинированное понятие само по себе не ведет к более продуктивной исследовательской мысли, поскольку акцент на определениях – всего лишь признак исследовательских намерений. На формально-понятийной основе могут разрабатываться лишь частные гипотезы, пригодные для описания и предсказания в ограниченной сфере наблюдаемых феноменов.
   Общие концепции, вскрывающие сущностные признаки изучаемых явлений, не могут не опираться на целостный (холистический) подход, предполагающий применительно к анализу проблемы шизофрении использование медицинской модели этого заболевания, понимаемого как клиническая категория, и целенаправленный поиск в области психопатологических соотношений, закономерностей развития и биологических основ изучаемой патологии. В лице А.В.Снежневского – талантливого ученого, педагога, лектора^{Для тех, кто не имел возможности лично слышать выступления А.В.Снежневского, неизменно привлекавшие напряженное внимание аудитории не только на кафедре психиатрии ЦИУв (в настоящее время РАПО), которую он возглавлял с 1951 по 1961 г., но и, например, в Политехническом музее, напомним следующее. Лекции ЭТИ, сначала ходившие в списках, были изданы в 1970 г., известны как “Валдайский цикл” и получили в отечественной психиатрии статус научного бестселлера.} и гуманного врача отечественная психиатрия имеет последовательного приверженца именно этого подхода, блестяще реализованного в его исследованиях.
   Бесспорно, вклад А.В.Снежневского в развитие учения о шизофрении еще предстоит переосмыслить и оценить (будут переизданы его труды, составлена их библиография), а сейчас попытаемся представить концепцию А.В.Снежневского глазами его учеников, принадлежащих к поколению, пришедшему в психиатрию в начале 60-х годов, когда разрабатывались ее основные положения.
   Сразу подчеркнем свое стремление выделить в исследованиях А.В.Снежневского, которых отличают последовательность, глубокая содержательность и методичность, положительные стороны, а на критике, достаточно громко прозвучавшей в свое время (и не столько в соответствии с логикой и убеждениями, сколько в связи с социальными и политическими мотивами), позволим себе не останавливаться. Предлагаем читателю вдуматься в концепцию А.В.Снежневского, опираясь как на контент-анализ его исследований, так и на многолетний опыт практического и научного сотрудничества с ним авторов этой статьи, имеющих честь и право считать его своим учителем.
   В историю отечественной психиатрии А.В.Снежневский вошел как автор оригинальной клинической концепции шизофрении. На сфере его научных интересов сказались не только индивидуальность и воззрения, но и сложность избранной проблемы. Анализу научного наследия А.В.Снежневского целесообразно предпослать краткий обзор состояния проблемы шизофрении на период, непосредственно предшествовавший созданию выдвинутой им концепции.
   Развитие учения о шизофрении сопровождалось, как известно, дифференциацией клинических проявлений этого заболевания. По мере выделения все новых форм границы самого понятия “шизофрения” по сравнению с первоначальной трактовкой существенно расширились. Так, например, К.Kleist и соавт. (1950) подразделяют это заболевание на группу “систематических” шизофрений, группу циклоидных психозов (психозы страха-счастья, двигательные психозы со спутанностью, гиперестетико-анестетический психоз) и группу “несистематических” шизофрений (аффективная парафрения и периодическая кататония). По свидетельству J.Vyrsch (1967), только в систематике К.Leonhard (1957) насчитывается 22 формы “типической” шизофрении, не считая атипических” и “краевых” форм. Однако это множество не получило убедительного теоретического обоснования.
   Так, безуспешные попытки интерпретации наблюдаемого клинического полиморфизма проявлений шизофрении путем поиска так называемого основного, первичного расстройства привели к тому, что нозологическое учение Е.Kraepelin–E.Bleuler сосуществовало с представлениями о “гипотонии сознания” (J.Berze, 1910, 1912), выявляющей снижение психической активности, “интрапсихической атаксии” (E.Stransky, 1914), в основе которой лежит нарушение единства психической деятельности, “расщепления” (Е.Bleuler, 1911) в виде нарушения контактов между отдельными функциями мышления^{Тот же смысл несут и определения основного расстройства в терминах “дискордантность” (Р.Chaslin, 1912) и “дезинтеграция личности” (Н.Еу, 1954).}
   Важно подчеркнуть, что при этом каждой школой был создан свой язык, своя система терминов, настолько разнородных, что взаимопонимание между исследователями нередко исключалось. К.Jaspers (1922) отмечал, что шизофрения – “бесконечное понятие, огромная действительность, которая познается не в простых, осязаемых объективных признаках, а воспринимается как некая душевная совокупность”. О разнообразии точек зрения и обширности информации свидетельствует тот факт, что в двух обзорах литературы, обобщающих данные по проблеме шизофрении, опубликованные за период с 1941 по 1955 г., только библиографический перечень занимает 54 с. Сложившееся к концу 50-х – началу 60-х годов положение К.Conrad (1959) определил как кризис, связанный с подменой адекватного понимания клинического полиморфизма шизофрении бесконечным каталогом симптомов.
   В противопоставление столь мрачной оценке ситуации А.В.Снежневский подчеркивает безусловные успехи клинической психиатрии. К их числу он относит приоритетные для отечественной психиатрии направления – начиная с 30-х годов изучение шизофрении, начавшейся в детском возрасте (Г.Е.Сухарева, 1933, 1937, 1955; Т.П.Симсон, 1948), заложившее основы реабилитационного направления в исследование типологии дефекта (Т.А.Гейер, 1933; В.А.Внуков, 1936; А.Н.Залманзон, 1936; А.О.Эдельштейн, 1938; Д.Е.Мелехов, 1963), а также анализ внебольничных форм (Л.М.Розенштейн, 1933; Б.Д.Фридман, 1933; Е.Н.Каменева, 1937), что оказалось возможным благодаря впервые созданной в нашей стране системе специализированной психиатрической помощи. Кроме того, после открытия и внедрения в практику психотропных средств начинается бурное развитие биологического направления, которое, по мнению А.В.Снежневского, внесло радикальные изменения в изучение патогенеза расстройств психической деятельности. Значение открытий в этой области он сравнивает с тем прогрессом в медицине, который был обеспечен созданием пенициллина, и высказывает убеждение, что они предопределили современное развитие психиатрии как отрасли медицинской науки, в которой оправдано использование мультидисциплинарных исследований. В сложившейся ситуации А.В.Снежневскому предстояло в рамках логически последовательной системы не только упорядочить и согласовать уже известные факты, но и определить теоретическую базу для создания своей концепции шизофрении, основанной на клиническом понимании заболевания.  Исходной предпосылкой этой концепции становится синтез синдромологии и нозологии.
   К началу 60-х годов А.В.Снежневский, возглавлявший в тот период кафедру психиатрии ЦИУв, а затем НИИ клинической психиатрии АМН СССР (в настоящее время НЦПЗ РАМН), подводит первые итоги многолетних обширных наблюдений (1244 больных шизофренией с длительностью заболевания 20 лет и более) и выдвигает одно из основных положений собственной концепции шизофрении. Суть его (при безоговорочном признании индивидуальных особенностей в каждом отдельно взятом случае) состоит в том, что внутренне согласованный, слитный с частными проявлениями общий стереотип развития болезни заключается в последовательной смене синдромов. Этот постулат определяет программу предстоящих исследований А.В.Снежневского, результаты которых приводятся в работах, датированных 1971–1975 гг. Наиболее полно анализ общепатологических и нозологических соотношений в клинике шизофрении представлен уже в заглавном разделе первой коллективной монографии “Шизофрения, клиника и патогенез” (1969), выполненной под его руководством на основе мультидисциплинарного подхода.
   Исходя из кардинальных принципов общего учения о синдромах (начиная от крепелиновских “регистров”, “уровней” H.Jackson и общих положений современной медицины и естествознания), А.В.Снежневский формулирует дефиницию симптома и синдрома. Согласно этому определению “симптом (признак, знак) выражает собой расстройство функции какого-либо органа или системы организма. Обнаружения одного симптома для диагностики болезни и понимания ее патогенеза недостаточно. Болезнь проявляется не одним признаком, а всегда несколькими взаимосвязанными симптомами – синдромом. Проявления синдрома обусловлены особенностями патогенеза (и патокинеза) патологического процесса. Иначе говоря, синдром обнаруживает тот особый вид движения, в котором симптомы возникают и обретают свое специфическое знаковое бытие”. В приведенном толковании синдром находится в причинно-следственных отношениях с определенным (хотя и гипотетическим) нейробиологическим субстратом и рассматривается как патологическая иерархическая структура, отражающая стереотип развития болезни, наделяется свойствами системы, состоящей из типовых элементов – симптомов. Вне категории “синдром” симптом утрачивает самостоятельное знаковое выражение, а взятый (как и синдром) отдельно от конкретной болезни представляет собой всего лишь абстрактное понятие.
   Принципиальное значение А.В.Снежневский придает закономерностям последовательной смены синдромов, что позволяет прогнозировать их будущее видоизменение, отражающее особенности патогенетических механизмов заболевания. При этом особую важность имеет соотношение образующих единство, но отнюдь не тождественных расстройств – позитивных и негативных.
   Анализ нозологически неспецифических психопатологических проявлений, присущих различным психическим заболеваниям, позволил А.В.Снежневскому выделить и ранжировать по степени тяжести регистры позитивных и негативных расстройств, а также предпринять попытку моделирования соотношения общепатологических синдромов и нозологических единиц.
   Согласно этой модели круг позитивных (патологически продуктивных) синдромов включает при шизофрении расстройства астенического, невротического, аффективного, галлюцинаторно-бредового, кататонического регистров, в то время как синдромы помрачения сознания (делирий, сумерки, аменция), парамнезии, судорожные и психоорганические расстройства предпочтительны для эпилепсии и органических психозов. В схеме негативных расстройств выделяется та же последовательность: при шизофрении они исчерпываются истощаемостью психической деятельности, субъективно и/или объективно регистрируемой измененностью личности, ее дисгармонией, снижением общего ее уровня вплоть до регресса, редукцией энергетического потенциала, тогда как амнестические расстройства и тотальная деменция выводятся за рамки шизофренического дефицита.
   Каждый отдельно взятый синдром шизофрении как прогредиентного заболевания представляет собой единство преходящих или стойких патологически продуктивных (позитивных) и негативных (изъян, дефект, выпадение) симптомов. Последние могут определять клиническую картину неблагоприятных форм (в частности, простой), когда утрата психической энергии, ущербность психической деятельности (предел расстройств “нижнего уровня” по Джексону) обратно пропорциональны позитивным расстройствам и становятся господствующими психопатологическими проявлениями. Именно на А.В.Снежневского Т.Crow (1985) сошлется как на автора, оказавшего влияние на дифференциацию негативных расстройств при шизофрении, в дальнейшем использованной как самим автором одноименной современной концепции, так и другими исследователями, изучавшими негативную шизофрению (G.Huber, 1976; N.Andreasen, S.Olsen, 1982; N.Andreasen, 1989).
   Идея А.В.Снежневского о том, что нозологическую принадлежность синдрома отражает его видоизменение в процессе развития болезни, получила подтверждение при анализе стереотипа развития шизофрении в обширной когорте больных (более 5000 наблюдений), прослеженной катамнестически. Была установлена строгая последовательность трансформации синдромов, характеризующая различные формы эндогенного процесса. Клинически однотипные при анализе в статике синдромы, претерпевая видоизменение в динамике, структурно видоизменяются – упрощаются вплоть до полной редукции или входят в структуру других, более сложных психопатологических образований, и в конечном итоге происходит смена одного синдрома другим. При этом внутреннее соотношение элементов синдрома определяется как формой шизофрении, так и этапом ее течения. Так, паранойяльный синдром, наблюдающийся в дебюте заболевания, может сохранять свою структуру и определять клиническую картину на всем его протяжении (паранойяльная шизофрения), может претерпевать эволюцию в параноидное, а затем в парафренное состояние (параноидная шизофрения) или, сопровождаясь выраженным расстройством аффекта, приобретать черты острой паранойи и даже грезоподобного – онейроидного помрачения сознания (приступообразная шизофрения).
   Однако, как показали исследования А.В.Снежневского и возглавляемого им научного коллектива, клиническая дифференциация шизофрении, основанная на синдромальных различиях, хотя и расширяет знания о проявлениях и динамике изучаемой психической патологии, но влечет за собой ее раздробление на множество вариантов, грани между которыми неизбежно стираются. Дальнейшим развитием концепции шизофрении в работах А.В.Снежневского становится выделение критерия течения, на основе которого течение шизофрении подразделяется на 3 основные формы – непрерывную, рекуррентную и приступообразно-прогредиентную (шубообразную). При этом А.В.Снежневский допускает существование наряду с типичными по проявлениям и течению “переходных” форм (смена приступов непрерывным течением, вялое течение со стойкими неврозо- или психопатоподобными расстройствами, остановка процесса с явлениями “нажитой циклотимии” и пр.), абортивных вариантов, понимаемых по С.П.Боткину в границах “неопределившейся болезни”.
   Важной характеристикой течения является положение о сравнительно-возрастных различиях проявлений шизофрении. С учетом влияния возрастного фактора удалось существенно дополнить характеристику особенностей шизофрении, дебютирующей в детском, юношеском и позднем возрасте, в плане значимости сложного комплекса возрастных биологических (эволюция мозговых систем, нейроэндокринные сдвиги) и психологических процессов в патогенезе заболевания.
   Описание форм шизофрении представлено в публикациях А.В.Снежневского и его сотрудников (Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова; Вестник АМН СССР; монография “Шизофрения. Мультидисциплинарное исследование”, 1972; двухтомное “Руководство по психиатрии”, 1983) и легло в основу принятой в отечественной психиатрии систематики шизофрении, а также ряда эпидемиологических, клинико-генетических, клинических, патопсихологических и фундаментальных исследований, подтверждающих обоснованность и эмпирическую действенность концепции А.В.Снежневского.
   Важнейшая тема работ А.В.Снежневского – нозологическое единство шизофрении, понимаемое в контексте положений общей патологии болезней человека, логически завершается трактовкой этого единства как единства “nosos” (болезненный процесс, динамическое, текущее образование) и “pathos” (результат патологического процесса, стойкие изменения – “рубец”, выздоровление с дефектом или отклонения развития, носители которых, остающиеся вне собственно шизофренического процесса, обнаруживают предпосылки для его развития).
   А.В.Снежневский полагает, что “наиболее оправданное исследование шизофрении... возможно, если оно, во-первых, не ограничивается статикой, но постоянно сочетается с динамикой, с тщательным исследованием всех особенностей течения; во-вторых, когда оно не ограничивается клиникой, а становится клинико-биологическим; в-третьих, когда оно не ограничивается исследованием только заболевшего, а распространяется по возможности... на изучение “pathos””.
   В свете положений о “nosos” и “pathos” все отклонения психического здоровья рассматриваются А.В.Снежневским в пределах этих двух широких понятий. Исследование манифестных проявлений шизофрении по А.В.Снежневскому невозможно в отрыве от анализа семейного отягощения, преморбидного личностного склада и его постпроцессуального видоизменения. Только исследования вне жестких нозологических границ шизофрении могут определить перспективы объема психического расстройства, включаемого в шизофренический спектр.
   Концепция АВ.Снежневского существенно повлияла на исследования в области клинической психиатрии, выходящие за границы коллектива его непосредственных сотрудников, которые разделяют эту концепцию, и генерировала ряд направлений, из нее вытекающих. Так, подходы А.В.Снежневского к исследованию проблемы шизофрении определили развитие не только клинической, но и биологической психиатрии в нашей стране как самостоятельного направления, возникшего на основе интеграции ряда дисциплин, связанных с изучением фундаментальных процессов в центральной нервной системе. Дело не только в нозологическом принципе этой концепции, предполагающей дальнейшее изучение биологических основ шизофрении. Дело в том, что А.В.Снежневский осуществил научный анализ шизофрении на базе огромного фактического материала, его выводы комплексны и многомерны.
   Отличаясь высокой научной принципиальностью, А.В.Снежневский в то же время был чужд нозологического догматизма. Отдавая себе отчет в том, что многие положения его концепции не будут признаны всеми, и предвидя возможные возражения оппонентов, А.В.Снежневский подчеркивает, что, проявляя осторожность в оценке конечных результатов и отбросив ряд рабочих гипотез, он тем не менее опирается на клиническую реальность. Следовать А.В.Снежневскому, развивать его идеи можно лишь исходя из понимания научного обобщения как результата наблюдения и анализа, опирающегося на четко отграниченный, клинически верифицированный материал.
   Помимо собственного клинического опыта, немаловажный принцип исследований А.В.Снежневского – преемственность, необходимая для того, чтобы должным образом оценить уже сделанное, наметить направления и определить задачи предстоящего научного поиска. А.В.Снежневский воспринял и творчески переработал идеи, к которым неоднократно обращался в своих работах, ссылаясь на исследования J.Jackson, W.Griesinger, Е.Kraepelin, E.Bleuler, К.Jaspers, K.Schneider, H.Weitbrecht. Развитие исследовательской мысли A.В.Снежневского невозможно представить вне связи с традициями и западной, и прежде всего отечественной психиатрии. Будучи учеником Т.И.Юдина, последователем школы П.Б.Ганнушкина, А.B.Снежневский не только    создал собственную школу (к ней относятся широко известные соратники и последователи А.В.Снежневского: М.Е.Вартанян, М.Ш.Вроно, Р.А.Наджаров, Т.Ф.Пападопулос, Г.А.Ротштейн, Э.Я.Штернберг), но и работал в содружестве с видными психиатрами старшего поколения А.Н.Бунеевым, С.Г.Жислиным, О.В.Кербиковым, А.С.Кронфельдом, Д.Е.Мелеховым, Г.Е.Сухаревой.