Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2004

Психотропная терапия – одно из приоритетных направлений лечения психовегетативного синдрома (ПВС). Выбор психотропного препарата зависит от типа психопатологического синдрома. Самыми частыми психопатологическими синдромами, ассоциированными с ПВС, являются тревожные и депрессивные синдромы. В настоящее время все большее признание завоевывает тактика использования антидепрессантов для лечения тревожно-депрессивных синдромов. Доказано, что современные антидепрессанты (II и III поколения):
   • эффективны как в отношении депрессии, так и в отношении тревоги;
   • влияют на коморбидные фобические синдромы;
   • обладают низкой частотой побочных эффектов;
   • могут быть использованы для длительных поддерживающих курсов (низкая вероятность развития привыкания);
   • отличаются от бензодиазепинов лучшим спектром переносимости (не вызывают формирования синдрома лекарственной зависимости).
   Среди широкого спектра современных антидепрессантов мы остановили свой выбор на тианептине (коаксил), который по своим клиническим эффектам относится к антидепрессантам сбалансированного действия, т. е. не обладает ни седативным, ни выраженным стимулирующим эффектом. В таблице приведены клинические свойства коаксила, позволяющие прогнозировать его эффективность в лечении ПВС, ассоциированного с тревожными и депрессивными расстройствами.   

Цель исследования
   Целью исследования была оценка эффективности коаксила в лечении психовегетативного синдрома на моделях смешанного тревожно-депрессивного расстройства (перманентные вегетативные нарушения) и панического расстройства (пароксизмальные вегетативные нарушения). В исследовании решались следующие задачи: анализ полиморфизма клинической симптоматики ПВС; оценка эффективности коаксила в отношении собственно вегетативных нарушений и психопатологических синдромов; изучение побочных реакций и осложнений при терапии коаксилом.   

Материал и методы
   Исследование проводили в два этапа. В исследование включали пациентов, удовлетворяющих следующим критериям:
   • для группы 1 – соответствие ведущего психопатологического синдрома критериям МКБ-10 для смешанного тревожного и депрессивного расстройства (F 41.2) и уровень вегетативной дисфункции выше 15 баллов по “Вопроснику для выявления признаков вегетативных изменений”;
   • для группы 2 – соответствие ведущего клинического синдрома критериям МКБ-10 для панического расстройства (F41.0) и уровень депрессии, тестируемый клинически и психометрически, соответствующий легкой и средней степени тяжести;
   • для обеих групп – возраст пациентов старше 20 лет; исключение соматического страдания, наличием которого возможно объяснение симптоматики, имеющейся у больного; отсутствие коморбидности с психотическими расстройствами.
   Группу 1 составили 22 пациента (6 мужчин, 16 женщин), ведущей жалобой которых были полисистемные вегетативные симптомы. Длительность заболевания – от 6 мес до 4 лет (в среднем 2,2±1,2 года). У большинства больных наблюдали прогрессирующее течение заболевания. Группу 2 составили 36 пациентов (9 мужчин, 27 женщин). Ведущая жалоба – приступы, клиническая структура которых позволяла квалифицировать их как панические атаки. Длительность заболевания – от 1,5 до 8 лет (в среднем 3,45±0,87 года), длительность обострения, послужившего поводом для терапии коаксилом, в среднем 3,57±1,2 мес. Коаксил назначали после отмены предшествующей терапии в течение не менее 2 нед. Инициальная доза коаксила соответствовала терапевтической и составляла 37,5 мг в сутки (трехкратный прием). Длительность монотерапии коаксилом составляла 6 нед. До назначения препарата каждому пациенту проводили стандартное клинико-неврологическое обследование, в том числе оценивали уровень вегетативной дисфункции [1] для группы 1 и структуру панической атаки по индексу типичности [2] для группы 2, психический статус оценивали по стандартизированной шкале SCL-90 и опроснику Бека.
   Оценку проводили еженедельно. Окончательное суждение об эффективности коаксила делали спустя 6 нед лечения на высоте лечебной дозы. Эффективность коаксила верифицировали статистически достоверным уменьшением уровня вегетативной дисфункции для группы 1, урежением панических атак для группы 2, снижением уровня депрессии и тревоги для всей выборки пациентов. Переносимость коаксила определяли на основе клинического осмотра, также использовали самоотчеты пациентов.   

Результаты исследования
   Анализ клинического симптомокомплекса, выдвигаемого пациентами как главное проявление болезни среди всей выборки, показал, что у большинства пациентов (71%) наблюдалось сочетание клинических синдромов: вегетативной дисфункции, алгических проявлений, мотивационных и инсомнических нарушений. Более половины пациентов (67%) отрицали ощущение подавленности, угнетенности, сниженного фона настроения и другие аффективные анеры депрессии. Однако клиническое и психометрическое исследование верифицировало значительные аффективные расстройства тревожно-депрессивного характера у всех пациентов выборки, что собственно и послужило одним из критериев отбора в исследуемую группу. При этом средний уровень депрессий всей выборки составил 1,81±0,14 по шкале SСL-90. Анализ вегетативной составляющей ПВС показал, что в группе 1 моносистемные жалобы активно предъявляли более половины пациентов (68%), из которых самыми частыми были кардиоритмические нарушения и нарушения дыхания (гипервентиляционный синдром). У трети пациентов (32%) наблюдали множественные жалобы, которые были расценены нами как массивные полисистемные вегетативные расстройства. Активный расспрос позволил выявить у подавляющего большинства больных (86%) вегетативные нарушения со стороны двух систем и более. В среднем по группе уровень вегетативной дисфункции составил 42±4,4 балла (Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений). В структуре панических атак преобладали вегетативные проявления над тревожными, объективная оценка интенсивности страха составила 1,8±0,3 балла, а значимость кардиальных симптомов – 3,6±0,2 балла; субъективная оценка – от 0 до 4 баллов). Средний индекс типичности панических атак составил 0,64±0,18, что свидетельствует о высокой доле атипичных симптомов в структуре атаки.

В группе 1 коаксил оказался высокоэффективным препаратом: у 82% (18 респондеров) эффект мы расценили как высокий (рис.1). Понедельный анализ динамики уровня вегетативной дисфункции показал значимую редукцию симптоматики после 2 нед лечения. Близкая динамика отмечена и в отношении психопатологических симптомов (рис.2). В группе 2 общая эффективность терапии коаксилом составила 67% (24 респондера). Частота панических атак уменьшилась у большинства пациентов (27 наблюдений – 75%), у 19 (53%) из них наблюдали полную редукцию панических атак на 6-й неделе лечения.

Анализ понедельной динамики антипанической эффективности коаксила показал, что значимое снижение суммарной частоты панических атак происходило на 3-й неделе лечения (3,2±0,37; p<0,05). Редукция развернутых атак несколько опережала абортивные (атаки, содержащие менее 4 симптомов). Коаксил продемонстрировал высокую эффективность в отношении коморбидных депрессивных и агорафобических расстройств (рис. 3).
   Динамика обратного развития депрессивных симптомов соответствовала регрессу панических атак. Симптомы агорафобии, напротив, были более стойкими и подвергались обратному развитию начиная с 4–5-й недели. В исследуемой выборке на момент текущего обострения у 16 пациентов наблюдали агорафобию. Из них к концу 6-й недели у 9 (56%) пациентов агорафобия регрессировала полностью или сохранялись отдельные симптомы (уровень по фобической шкале SCL-90 составил 0,31±0,11). Переносимость коаксила в исследуемой выборке была хорошей. Все пациенты полностью прошли 6-недельный курс лечения. Побочные явления наблюдали только у 4 (7%) пациентов группы 2. У 1 пациента в течение первых 2 нед лечения наблюдали три приступа мигренозных головных болей, в анамнезе у него отмечали редкие мигренозные приступы; у 3 пациентов отмечались диспепсические расстройства. Наблюдаемые побочные эффекты носили нестойкий характер и не требовали дополнительной терапии. Ни у одного пациента мы не наблюдали ни ухудшения клинической картины в первые недели лечения, ни обострения тревожных симптомов, что наблюдается приблизительно у трети больных при использовании антидепрессантов других групп, особенно I поколения.

Клинические свойства коаксила

   Мы специально клинически и психометрически обследовали пациентов, в клинической картине которых преобладала тревожная симптоматика (23 человека). Динамика тревожных расстройств этих пациентов под влиянием коаксила не отличалась от всей группы, как и во всей выборке, снижение интенсивности тревожных симптомов прослеживалось со 2-й недели лечения коаксилом. У этих пациентов также нам не удалось зафиксировать усиление тревожной симптоматики ни на одном из этапов лечения.   

Заключение
   В данном исследовании коаксил продемонстрировал высокую эффективность в отношении ПВС. Наиболее высокую эффективность (82%) наблюдали в отношении перманентных вегетативных нарушений, ассоциированных со смешанным тревожно-депрессивным расстройством. Динамика вегетотропного эффекта коаксила полностью повторяла динамику его антидепрессивного действия. Проведенное исследование также показало, что антипанический эффект коаксила сопоставим с антипаническим эффектом эталонных антидепрессантов, проявляется на 2–3-й неделе терапии. В первую очередь регрессу подвергаются развернутые атаки, что в целом характерно для антидепрессантов.
   Коаксил выгодно отличается от большинства антидепрессантов отсутствием обострения тревожных расстройств в инициальной фазе лечения, что, возможно, связано с особенностями механизма действия препарата. Сравнимый с антидепрессивным действием анксиолитический эффект коаксила позволяет не использовать дополнительно вспомогательные противотревожные препараты даже в случае превалирования у больных ПВС тревожных расстройств над депрессией, а также не опасаться возможности обострения тревожных расстройств на фоне лечения. Бесспорным достоинством коаксила при лечении панического расстройства является его эффективность в отношении сопутствующих агорафобических и депрессивных нарушений. Наличие агорафобии должно предполагать достаточный по продолжительности курс терапии, поскольку регресс агорафобических симптомов отстает от регресса панических атак. Опыт международных плацебо-контролируемых исследований по долговременному применению коаксила (свыше 12 мес) свидетельствует, что в отличие от антидепрессантов первого поколения для коаксила не характерны синдромы привыкания и зависимости, и его эффективность с течением времени не снижается [3]. Поэтому при наличии выраженной агорафобии и соответственно тяжести ПР могут быть рекомендованы более продолжительные курсы лечения – 3–5 мес.
   При очень тяжелом течении болезни (высокая частота атак, наличие коморбидных симптомов, приводящих к социальной дезадаптации) можно усилить действие базисного препарата комбинацией с малыми нейролептиками и/или психотерапией. Коаксил хорошо сочетается с другими психотропными и соматическими препаратами [4]. Резюмируя собственный опыт и данные литературы, мы можем рекомендовать коаксил в качестве монотерапии или базисного препарата при политерапии для лечения ПВС. Его дополнительное анксиолитическое действие и хорошая переносимость позволяют проводить лечение без потери качества жизни для пациента и без использования препаратов “корректоров”.