Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2004
Эффективность и переносимость милнаципрана (иксел) при терапии депрессивных расстройств в психиатрической практике №03 2004
Результаты серии сравнительных клинических исследований при терапии выраженных аффективных расстройств показали, что по антидепрессивному эффекту иксел значимо превосходит плацебо (Y.Lecrubier и соавт., 1996). Получены данные, свидетельствующие о высокой эффективности иксела при лечении депрессий в сравнении с такими эталонными препаратами, как имипрамин, амитриптилин и кломипрамин (М.Ansseau и соавт., 1989; S.Kasper и соавт., 1996; A.Puech и соавт., 1997). Несмотря на тот факт, что антидепрессанты трициклической структуры (ТЦА) давали несколько более выраженный клинический эффект, назначение иксела оказалось предпочтительней в связи с хорошей переносимостью и минимальной выраженностью побочных эффектов. В сравнительных исследованиях иксела и тимолептиков из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетина и флувоксамина) первый оказался более эффективным и показал меньший профиль побочных явлений (табл. 1).
Следует отметить, что при психопатологическом и формализованном анализе авторы фиксируют тимолептическую активность иксела в отношении всех составляющих депрессивного симптомокомплекса, тревожных расстройств, когнитивных нарушений, инсомнии, психомоторной заторможенности. Однако одни исследователи (М.Ansseau и соавт., 1989; Y.Lecrubier и соавт., 1996) отмечают "сбалансированное действие" препарата при терапии как тоскливой, так и тревожной депрессии, тогда как другие авторы приводят данные о преимущественном стимулирующем эффекте иксела при лечении астенических, апатических, адинамических расстройств в рамках депрессии (А.П.Музыченко и соавт., 2000; С.Н.Мосолов и соавт., 2002).
Целью настоящего клинического исследования является оценка терапевтической эффективности, переносимости и безопасности иксела при лечении депрессивных расстройств в условиях психиатрической больницы с выделением предикторов ответа на терапию в структуре аффективных расстройств.
Для обеспечения исследования фирмой "Пьер Фабр" был любезно предоставлен иксел в капсулах по 25 и 50 мг. Отбор пациентов проводили на базе клинических отделений и амбулаторной службы Московской городской клинической психиатрической больницы №1 им. Н.А.Алексеева.
Дизайн исследования
Проведено рандомизированное открытое неконтролируемое исследование, включившее больных депрессиями, обследованных на предмет критериев включения и исключения.
В исследовании приняли участие 30 пациентов зрелого возраста (18–65 лет) с депрессиями легкой и умеренной степени тяжести, наблюдающихся в условиях психиатрического стационара и амбулаторной службы.
Из выборки исключали пациентов со следующими состояниями: затяжные депрессивные расстройства, резистентные к проводимой антидепрессивной терапии; высокий риск суицида и гиперчувствительность к икселу в анамнезе; манифестные формы шизофрении и другие психотические расстройства; органическое поражение центральной нервной системы (эпилептические припадки, деменция, амнестические и другие когнитивные расстройства); беременность; соматические заболевания в стадии декомпенсации; злокачественные новообразования; клинически значимые отклонения в лабораторных тестах.
Выборку составили пациенты, давшие добровольное письменное информированное согласие на участие в исследовании.
В исследование включены 30 пациентов (6 мужчин, 24 женщины), в клинической картине которых выявлялись депрессивные расстройства в рамках единичного или рекуррентного депрессивного эпизода (легкой, умеренной степени), циклотимии, а также биполярного расстройства.
Выборку формировали из больных, госпитализированных в стационар МГКПБ №1 им. Н.А.Алексеева (как первично поступивших в стационар, так и госпитализированных в плановом порядке по катамнезу) – 18 наблюдений, а также амбулаторных пациентов, выявленных по обращению в поликлиническое отделение МГКПБ №1 им. Н.А.Алексеева – 12 наблюдений. Средний возраст больных составил 42,6 года, средний возраст начала психического заболевания – 32,5 года, средняя длительность настоящего заболевания составила 4,5 мес. Распределение больных по диагностическим рубрикам МКБ-10 представлено следующим образом: депрессивный эпизод (F32) – 6 пациентов; рекуррентное депрессивное расстройство (F33) – 15; циклотимия (F34.0) – 5; биполярное расстройство (F31.31) – 4 пациента.
Терапевтический дизайн
Исследование проведено согласно требованиям протокола с применением возможных оптимальных доз препарата. Длительность лечения составила 2 мес активной терапии. Начальную суточную дозу при легкой и умеренной депрессии определяли индивидуально (от 50 до 100 мг/сут) с учетом выраженности депрессивной симптоматики, чувствительности и переносимости тимолептиков в анамнезе, а также соматического состояния больного. При наличии эффекта сохраняли прежнюю дозу, при недостаточности или отсутствии эффекта дозу увеличивали до 150–200 мг/сут (гибкое наращивание дозы). Для коррекции выраженной тревоги, расстройств сна допускали применение одного из седативных или снотворных препаратов в следующих дозах: нитразепам 10 мг, диазепам 20 мг, лоразепам 4 мг, феназепам 2 мг, клоназепам 4 мг, ксанакс 1 мг.
Для оценки эффективности, безопасности и переносимости терапии икселом использовали набор стандартных оценочных инструментов: шкала оценки степени депрессии Гамильтона (HDRS, 21 пункт), шкала оценки степени депрессии Монтгомери–Асберг (MADRS), шкала общего клинического впечатления (CGI), карта регистрации нежелательных явлений и побочных эффектов. Динамику расстройств с помощью шкалы общего клинического впечатления и показатели оценочных шкал регистрировали в день начала лечения, на 7, 14, 28 и 56-й дни терапии.
Итоговые результаты лечения оценивали по стандартным критериям эффективности: показатели “выраженное улучшение” или "улучшение" по CGI; 50% снижение показателей шкал HDRS и MADRS. При анализе результатов исследования учитывали также следующие показатели: выраженность общего терапевтического эффекта (% респондеров по CGI); степень редукции симптомов депрессии (по HDRS и MADRS в %); сроки появления терапевтического эффекта; дозы препарата, на фоне которых наступило улучшение; общая частота побочных явлений, наиболее часто регистрируемые побочные явления. Оценка безопасности предусматривала регистрацию основных физиологических показателей (артериальное давление, частота сердечных сокращений, масса тела); учитывали данные электрокардиографии и лабораторных анализов.
Результаты
Закончили исследование согласно протоколу 27 пациентов: 2 больных отказались от лечения после 20 дней терапии из-за отсутствия эффекта и наличия побочных явлений (дизурические расстройства, усиление тревоги с ощущением сердцебиения, нехватки воздуха, потливости), у 1 пациента отмечена инверсия аффекта после 2 нед терапии.
Значимый терапевтический эффект зарегистрирован у 23 (77%) больных. На момент завершения исследования результаты терапии больных показали следующее: у 15 пациентов – "выраженное улучшение" (по шкале CGI), у 8 – "умеренное улучшение"; у 4 – "незначительное улучшение"; у 3 пациентов состояние оставалось без перемен (рис. 1).
Высокий процент респондеров свидетельствует о том, что иксел обладает выраженной тимолептической активностью, что также подтверждается данными динамики показателей шкалы депрессии HDRS (рис. 2). К моменту завершения лечения отмечено снижение среднего балла HDRS на 82% от исходного, при этом выраженный терапевтический эффект (более чем 50% снижение показателей HDRS) регистрировали к 3–4-й неделе терапии.
Наиболее значимая активность препарата определена по отношению к аффективным проявлениям в рамках депрессивного эпизода (единичного или рекуррентного) легкой и умеренной степени тяжести (15 наблюдений "значительного улучшения" и 8 наблюдений "умеренного улучшения").
Психопатологический и формализованный анализ структуры исследуемых расстройств позволил выделить наиболее значимые предикторы терапии икселом. Согласно шкалированным оценкам HDRS и MADRS в группе респондеров определены подверженные редукции на фоне терапии икселом значимые признаки, обнаруживающие взаимосвязь с собственно гипотимией, тревогой и депрессивной астенией. Среди симптомов, связанных с гипотимией, были выделены субъективно ощущаемое угнетенное настроение с чувством уныния, отчаяния, идеи несостоятельности, пессимистические мысли. Значимыми симптомами, связанными с тревогой, являлись чувство болезненного дискомфорта, раздражения, психического и мышечного напряжения, беспричинные страхи, тревожное ожидание несчастья. Среди симптомов, связанных с астенией, отмечены явления общей слабости, быстрой истощаемости, затруднение концентрации внимания и повышенная отвлекаемость, потеря активности и быстрая утомляемость.
Анализ эффективных курсов лечения (у 23 респондеров) показал, что терапевтический эффект достигался при использовании иксела в дозах 100–150 мг/сут.
Полученные данные позволяют определить спектр клинического применения иксела с учетом терапевтических доз препарата. Расстройства депрессивного круга легкой степени (12 наблюдений) купировались минимальными и средними дозами иксела (основная часть больных получала до 100 мг/сут). В этих случаях депрессивный аффект был представлен чувством уныния, печали с погруженностью в мысли неприятного содержания (депрессивные руминации), идеями о собственной несостоятельности. Анксиозная симптоматика оценивалась как психическая тревога с ощущением внутреннего напряжения, раздражительностью, беспокойством по незначительному поводу. Проявления астении представлены жалобами на быструю истощаемость, затруднение концентрации внимания и повышенную отвлекаемость.
При депрессиях умеренной тяжести (11 наблюдений) для купирования симптоматики требовались относительно большие дозы иксела (до 200 мг/сут). В этих случаях клиническая картина включала типичные для депрессии черты – чувство тоски, подавленности (в типичной и атипичной физикальной проекции), идеи малоценности, вины, моторную и идеаторную заторможенность, а также витальные расстройства (инсомния, нарушения аппетита). У больных регистрировали преобладание флоттирующей тревоги (хроническая тревожность по типу генерализованного тревожного расстройства) с необоснованным беспокойством и чувством неопределенной опасности, несчастья или даже катастрофы, тревожными опасениями болезни и смерти, паническими атаками (с типичной или атипичной симптоматикой). Астеническая симптоматика представлена потерей активности, повышенной утомляемостью, явлениями общей слабости.
В группе нонреспондеров депрессивный аффект был представлен симптоматикой "депрессивного отчуждения" психических функций с потерей вкуса к жизни и/или утратой интеллектуальных способностей, воображения, интуиции.
В ходе исследования регистрировались нежелательные реакции, которые отмечены в основном в первые 2 нед лечения икселом и в большей части случаев не требовали изменения терапии. Среди побочных эффектов преобладали усиление тревоги (3 наблюдения), потливость (2 наблюдения), приливы (2 наблюдения), тахикардия (2 наблюдения), дизурические явления (1 наблюдение), головная боль (2 наблюдения), сонливость (3 наблюдения). Также отмечены инсомнические расстройства (у 3 пациентов), которые купировались самостоятельно при отмене вечернего приема препарата. Накопление побочных эффектов происходило в дозе 150–200 мг.
Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что иксел обладает выраженным сбалансированным тимолептическим действием на все составляющие депрессивного синдрома и является эффективным средством терапии депрессий легкой и умеренной степени тяжести. Применение иксела в клинической практике демонстрирует, что препарат эффективен при лечении больных как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Безопасность, хорошая переносимость препарата (иксел не вызывает седативного эффекта, синдрома отмены, сочетается с другой лекарственной терапией, обладает минимумом побочных эффектов), а также простой режим назначения обеспечивают соблюдение больными предписанной терапии.
Список исп. литературыСкрыть список