Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2004

Диагностика и терапия аффективных расстройств в последние годы являются одной из наиболее широко обсуждаемых медицинских проблем. Это связано как со значительной распространенностью этих заболеваний в популяции, так и с совершенствованием методов их диагностики и терапии.
   До конца 1960-х годов в психиатрии доминировала крепелиновская унитарная концепция маниакально-депрессивного психоза, имевшая весьма широкие диагностические границы и включавшая в себя не только те состояния, которые современные ученые понимают как биполярное расстройство-I, биполярное расстройство-II и циклотимия, но также широкий спектр рекуррентной депрессии. В 1957 г. Leonhard было предложено разделение на биполярный и униполярный депрессивный типы течения заболевания. В дальнейшем такая дихотомия была закреплена в официальных диагностических руководствах: Американском диагностическом и статистическом руководстве 4-го пересмотра (DSM-IV) и Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Обоснованность диагностического разделения биполярного расстройства и рекуррентной депрессии подтверждена многочисленными клиническими и биологическими исследованиями.
   С клинической точки зрения такое разделение имеет колоссальное значение для выбора терапевтической тактики с учетом существующего риска развития инверсии аффекта, которая считается неблагоприятным фактором, утяжеляющим общее течение заболевания. По современным представлениям, "приступ порождает приступ" и большее число предшествующих эпизодов определяет больший риск последующих обострений (R.Post, 1992; R.Post и соавт., 2002; A.Ehnvall, H.Agren, 2002). При этом речь идет о наиболее сохранном контингенте больных, у которых заболевание начинается в молодом, трудоспособном возрасте, а степень социальной дезадаптации практически полностью определяется частотой и тяжестью развивающихся депрессивных и маниакальных фаз.
   В настоящий момент не существует универсального лекарственного средства, которое в условиях монотерапии могло бы обеспечить все необходимые психотропные эффекты при биполярном расстройстве – антиманиакальный, антидепрессивный и профилактический – в отношении как маниакальных, так и депрессивных фаз. В то же время правильно подобранная фармакотерапия может существенно уменьшить выраженность симптоматики, свойственной этому заболеванию (R.Hirshfield и соавт., 2002).
   До настоящего времени препаратами первого выбора для лечения широкого спектра заболеваний, характеризующихся фазнопротекающими аффективными расстройствами, остаются нормотимики. Термин "нормотимический", т.е. выравнивающий настроение (в отличие от нейролептиков и антидепрессантов), предложенный датским психиатром M.Schou в начале 60-х годов, подразумевает бимодальность действия препарата – способность подавлять развитие симптоматики обоих полюсов, не вызывая инверсии аффекта, и фиксировать состояние пациента на ровном, т.е. близком к эутимному, уровне (С.Н.Мосолов, 1996). Эта группа препаратов включает в себя карбонат лития, вальпроат натрия и карбамазепин (КРБ), а также новый препарат с доказанным профилактическим действием в отношении депрессивных фаз – ламотриджин.
   Одним из наиболее широко применяемых препаратов этой группы является КРБ (тегретол). Эффективность КРБ при купировании маниакальных состояний уступает эффективности лития. Однако, по данным большинства исследований антиманиакального действия КРБ, число респондеров к терапии составляет 50–70% (L.StrЪmgren, S.Boller, 1985; H.Kravitz, J.Fawcett, 1987). Антидепрессивное действие КРБ выражено в меньшей степени, чем антиманиакальное (J.Ballenger, R.Post, 1980; J.Neumann и соавт., 1984), но больше, чем у лития и вальпроата.
   Первые наблюдения, свидетельствующие о возможном нормотимическом действии КРБ при маниакально-депрессивном психозе, содержатся в работах японских авторов, посвященных тимолептическим свойствам препарата (H.Takezaki и соавт., 1971; T.Okuma и соавт., 1973). В дальнейшем было проведено значительное число специально спланированных и методически выдержанных исследований, в результате которых получены убедительные доказательства отчетливого нормотимического действия КРБ (Р.Я.Вовин и соавт., 1984; С.Н.Мосолов, 1985; А.И.Скорик и соавт., 1986; Е.Г.Костюкова, 1989; М.В.Кузавкова и соавт., 2001; Okuma и соавт., 1983, 1984; Lipinski, Pope, 1982; Nolen, 1983; Gaspar, Kielholz, 1984; Greil и соавт., 1984; Kishimoto, 1984; Post и соавт., 1984; Elphic, 1985; Emrich и соавт.,1985; Fawcett, Kravitz, 1985; Watkins и соавт., 1987; R.Post и соавт., 1996; V.Sharma и соавт., 1997, и др.). Обобщение результатов этих исследований показывает, что по эффективности КРБ не уступает другим нормотимикам и при длительном непрерывном его применении у 70% больных удается полностью или частично предотвратить повторные приступы (М.В.Кузавкова и соавт., 2002).
   Проявление профилактических свойств КРБ происходит достаточно быстро. По данным A.Kishimoto и соавт. (1983 г.), если КРБ эффективен, то его действие обнаруживается в короткие сроки после назначения. Это представление конкретизируется в работах отечественных исследователей (Р.Я.Вовин, 1987; С.Н.Мосолов и соавт., 1994). Ими установлено, что стабильный эффект с последующим становлением ремиссии у КРБ можно отметить уже в первые 2–3 мес лечения. Такая эффективность, т.е. прекращение фазы или обрыв континуального течения в начале курса профилактической терапии, значимо коррелирует с положительным эффектом терапии в течение последующего года. При этом скорость развития клинического действия КРБ оказывается выше, чем у карбоната лития, судить о профилактическом эффекте которого возможно не ранее 6-го месяца лечения.
   В исследованиях последних 10 лет, при отсутствии каких-либо сомнений в наличии у КРБ отчетливо выраженного нормотимического действия, уточняются различные аспекты его клинического применения, такие как сравнительная с другими нормотимиками эффективность и переносимость, дифференцированные показания к назначению, особенности клинической картины заболевания в процессе профилактической терапии, критерии прогноза эффективности, необходимая и достаточная длительность проведения профилактической терапии и пр.
   Авторы сходятся во мнении, что КРБ эффективен при наличии в картине болезни циркулярных аффективных расстройств независимо от полярности течения заболевания и его нозологической принадлежности. В то же время его влияние более полно проявляется в отношении редукции депрессий по сравнению с маниями.
   В процессе длительной терапии КРБ происходит не только редукция частоты, степени тяжести и длительности приступов, но и трансформация их синдромологической структуры. Наиболее чувствительными компонентами депрессивного синдрома являются тревога, двигательное беспокойство, нарушения сна (А.Г.Дигилов, 1986). В отличие от карбоната лития при лечении КРБ не обнаруживается развития феномена, обозначенного O.Arnold’ом (1974 г.) как "синдром автоматического существования". У больных с положительным эффектом профилактической терапии КРБ развитие депрессивных состояний либо подавляется полностью, либо сокращается их длительность с одновременным уменьшением степени выраженности симптоматики, т.е. происходит равномерная редукция всего симптомокомплекса. Витальные переживания тоски, тревоги утрачивают доминирующее положение в жалобах больных и не носят прежнего мучительного характера, ранее побуждавшего больных к госпитализации. Видоизменяющиеся в процессе терапии КРБ субдепрессии чаще всего начинают принимать характер астенических состояний. При этом на первый план могут выступать астено-ипохондрические расстройства.
   Маниакальные состояния в процессе терапии КРБ регрессируют прежде всего за счет аффективного и идеомоторного компонентов. Сохраняющиеся маниакальные состояния, как правило, утрачивают остроту симптоматики. В первую очередь уменьшается выраженность психопатоподобных проявлений, особенно конфликтности, гневливости, в то время как при лечении литием маниакальные синдромы часто сменяются дисфорическими и смешанными состояниями (P.Baastrup и соавт., 1967, и др.).
   Большинство авторов отмечают, что КРБ не только оказывает редуцирующее влияние на приступы аффективного и шизоаффективного психоза, но и обнаруживает свое действие в периоды ремиссий в виде отчетливого транквилизирующего эффекта.
   Сравнительные исследования особенностей клинического действия препаратов из группы нормотимиков показывают, что по выраженности превентивного действия в отношении депрессивных фаз КРБ превосходит карбонат лития и соли вальпроевой кислоты, однако несколько уступает им по влиянию на маниакальные приступы (С.Н.Мосолов, 1985; 1994, и др.). В ряду других препаратов нормотимического действия он наиболее эффективен при континуальном течении психоза, особенно в случаях с быстрой сменой фаз (С.Н.Мосолов, 1985; Р.Я.Вовин и соавт., 1987; Е.Г.Костюкова, 1989; М.В.Кузавкова, 2001; M.Gastpar и соавт., 1984, и др.). Установлена также большая эффективность КРБ в сравнении с литием при атипичных и шизоаффективных психозах (Placidi и соавт., 1986,
   и др.).
   Данные научных исследований, а также многолетний опыт клинического применения позволяют определить КРБ как препарат первого выбора при преобладании депрессивных расстройств в картине заболевания, а также при континуальном течении с быстрой сменой фаз.
   В последнее десятилетие все большее внимание исследователей привлекает возможность раннего индивидуального прогноза эффективности препаратов, назначаемых с целью профилактики. Важность такого поиска несомненна, так как оценка эффективности любого нормотимика возможна не ранее чем через год от начала терапии. В связи с этим дифференцированный подход к выбору препарата для профилактического лечения является важным фактором повышения качества терапии.
   Возможность выделения клинических прогностических факторов эффективности КРБ обсуждается в значительном числе исследований (С.Н.Мосолов, 1985; О.П.Вертоградова, В.Н.Краснов, 1986; Р.Я.Вовин и соавт., 1988; М.В.Кузавкова, 2001; С.Н.Мосолов и соавт., 1994, 2001; A.Finzen, 1991; V.Sharma, Persad, 1992; S.Dilsaver и соавт., 1993, и др.), результаты которых в целом согласуются и дополняют друг друга. Из наиболее существенных клинических и анамнестических признаков, коррелирующих с эффективностью терапии КРБ, наиболее информативными для дифференцированного подхода к выбору препарата являются те, которые отличают его от карбоната лития и солей вальпроевой кислоты, а именно: более ранняя манифестация заболевания, большая частота перенесенных эпизодов, меньшая средняя длительность приступов. Иными словами, когда речь идет о больных с относительно большим стажем заболевания (рано заболевших) и частыми обострениями, прогноз терапии КРБ лучше в сравнении с другими нормотимиками. О более благоприятном прогнозе профилактической терапии КРБ свидетельствует также преобладание тревоги в депрессивных состояниях, отсутствие циркадианно-витального синдромокомплекса в структуре обострений, инвертированная суточная ритмика, отсутствие ранних пробуждений (С.Н.Мосолов и соавт., 1994). Кроме того, эффект препарата выше у больных, резистентных к терапии литием, и в случае прекращения фазы или обрыва континуального течения в первые 2 мес профилактической терапии.
   Уже с первых шагов изучения клинического действия КРБ при аффективных расстройствах авторами делались попытки поиска фармакокинетических предикторов положительного ответа на терапию. В первую очередь они касались поиска взаимосвязи между дозой препарата, его концентрацией в плазме крови и клиническим эффектом. К настоящему моменту большинство исследователей сходятся во мнении об отсутствии прямой связи между дозой препарата и его концентрацией в крови, а также между концентрацией и эффектом профилактической терапии (Т.Б.Кудрякова и соавт., 1987, 1989; A.Kishimoto и соавт., 1983; Post и соавт., 1983; Greil и соавт., 1984; T.Okuma, 1984; T.Uhde и соавт., 1984; Ballenger, 1988,  и др.).
   В работах отечественных авторов (Е.Г.Костюкова,1989; Т.Б.Кудрякова, 1990) впервые было высказано мнение о возможной взаимосвязи эффекта профилактической терапии КРБ с особенностями индивидуального метаболизма пациента. Эта гипотеза была подтверждена и получила дальнейшее развитие в последующие годы. Установлено, что коэффициенты соотношения концентраций КРБ и его метаболитов (эпоксид/диол), характеризуют разную скорость индивидуального метаболизма, и если у полных респондеров он наиболее медленный, то у нонреспондеров метаболизм наиболее быстрый (М.В.Кузавкова и соавт., 2001). Таким образом, определение фармакокинетических показателей позволяет проводить ранний биологический прогноз эффективности КРБ уже на 4-й неделе профилактической терапии по завершении процесса аутоиндукции печеночных ферментов.
   КРБ в целом хорошо переносится при длительном профилактическом применении. Его побочные действия имеют максимальную выраженность, как правило, на ранних этапах терапии (А.И.Скорик и соавт. 1986; С.Н.Мосолов, 1988; М.В.Кузавкова, 2001; Placidi и соавт., 1986; K.Stoll и соавт., 1986, и др.), что связывают с особенностями фармакокинетики препарата, а именно с феноменом аутоиндукции печеночных ферментов, отвечающих за его метаболизм. Побочные эффекты, развивающиеся на первом этапе лечения, являются ориентиром при подборе адекватной дозы для дальнейшей профилактической терапии (А.И.Скорик и соавт., 1986). Наиболее частыми являются сонливость, смазанная речь, головокружение, легкая атаксия и нарушения аккомодации (диплопия), которые могут наблюдаться у 30% больных в первые недели после назначения КРБ (Lerer, 1985; Fawcett и соавт., 1985, и др.). Эти побочные явления легко корригируются при индивидуальном для каждого больного темпе наращивания дозировки и не требуют отмены препарата. Тошнота, рвота, расстройства аппетита в большинстве случаев проходят спонтанно даже без снижения дозы (H.Wunderlich, GrЯnes и соавт., 1983, и др.).
   По данным различных исследований развитие этих ранних побочных явлений связано не столько с уровнем концентрации КРБ в сыворотке крови, сколько с резкими ее колебаниями (Т.Б.Кудрякова, 1987, 1990; Tomson, 1984, и др.). Этой закономерностью и определяются практические рекомендации деления суточной дозы препарата на 3–4 приема с более или менее равными промежутками времени. Появление в арсенале профилактических средств пролонгированной формы КРБ – тегретола ЦР, позволяющей существенно сократить размах колебаний концентрации препарата в крови и одновременно вызывающей меньшее число побочных эффектов (Aldenkamp и соавт., 1987; Persson и соавт., 1990, и др.), доказывает эту закономерность и обеспечивает более удобный двухразовый суточный режим дозирования препарата.
   Аллергические кожные реакции при лечении КРБ встречаются у 5–15% больных (M.SillanpКa, 1981; B.Lerer, 1985; А.И.Скорик и соавт., 1986, и др.). Их частота минимальна, если прием препарата начинать с малых доз с последующим постепенным их увеличением. Существует мнение, что частота кожных аллергических реакций при лечении КРБ выше у психиатрических больных по сравнению с больными эпилепсией, что связывают с уже имеющейся сенсибилизацией психиатрических больных к принимавшимся ранее другим психотропным препаратам (Elphick и соавт., 1988). В большинстве случаев они являются легкими, проявляются макулопапилярной эритематозной сыпью, возникают преимущественно в начале терапии и исчезают после отмены препарата. Описаны лишь единичные наблюдения более тяжелых аллергических реакций, таких как эксфолиативный дерматит, эритродермия, симптом Лайла или синдром Стивенса–Джонсона (M.SillanpКa, 1981; Pellock, 1987). Крайне редко кожные аллергические реакции могут сопровождаться другими, свойственными общей гиперсенсибилизации нарушениями (Mullick и соавт., 1979; Stewart и соавт., 1980; Hogg и соавт., 1981; Lewis, Rosenbloom, 1982), которые исчезают после отмены препа-рата.
   Известно, что приблизительно у 10% пациентов, принимающих КРБ, на первом этапе терапии развивается относительно непродолжительная лейкопения (G.Blijham и соавт., 1984; T.KerКnen и соавт., 1983). Она не связана с уровнем концентрации препарата в сыворотке крови, изменения, как правило, происходят в клинически допустимых пределах, являются обратимыми и не требуют отмены препарата. У 2% больных возможна продолжительная, но непрогрессирующая стабильная лейкопения (T.Brewerton, 1986; I.Fawcett и соавт., 1985; G.Placidi и соавт., 1984; R.Joffe и соавт., 1985; M.Post и соавт., 1982). Имеются отдельные сообщения о развитии агранулоцитоза, апластической анемии (Pisciotta, 1982; Hart, Easton, 1982; Pellock, 1987) и тромбоцитопении (Pearce, Ron, 1968; Rutman, 1978; Baciewicz, Yerevanian, 1984) как осложнений терапии КРБ. Такие случаи, однако, редки – приблизительно 1 на 20 000–50 000 больных. Описанные наблюдения, как правило, касались больных эпилепсией, ранее принимавших другие противоэпилептические препараты, которые также могут вызывать изменения картины крови. В связи с этим зачастую трудно определить, развивались ли изменения картины крови вследствие приема КРБ или они были связаны с предшествующим или одновременным приемом другого противоэпилептического препарата (M.Brodie, F.Johnson, 1997). Тем не менее, учитывая имеющийся риск развития гематологических осложнений, в процессе терапии КРБ рекомендуется проводить регулярные клинические анализы крови 1 раз в 3 мес (D.Scheffner, 1972; Shiefer, 1972; F.Silverstein и соавт., 1982, и др.). По мнению Fawcett и соавт. (1985 г.), препарат необходимо отменять при снижении числа лейкоцитов более чем до 3000 в 1мм³.
   Сердечно-сосудистые осложнения и нарушения функции печени, связанные с приемом КРБ, являются редкостью. Albani и соавт. (1995 г.) описали развитие дозозависимой брадиаритмии, которая исчезала после уменьшения дозировок препарата. Единичные наблюдения токсического влияния КРБ на печень были связаны с применением высоких доз препарата (Soffer и соавт., 1983; Luke и соавт., 1986).
   В целом авторы положительно оценивают переносимость КРБ при длительном применении, отмечая, что прием препарата редко приводит к развитию угрожающих жизни состояний. Даже при передозировке случаи летальных исходов редки (Berry и соавт., 1983; Fisher, Cysyk, 1988).
   До настоящего времени не существует строгих инструкций по подбору профилактической дозы КРБ, однако есть общие принципы, которые поддерживаются практически всеми исследователями, работающими в этой области. Лечение начинают с небольшой дозы (100–200 мг/сут), которую назначают в вечерние часы. Увеличение дозы производят постепенно (по 100 мг каждые 2–3 дня или на 200 мг 1 раз в неделю) до максимально переносимой. Суточная доза распределяется равномерно на 3-разовый прием. Если доза не кратна "3", большую дозировку назначают на ночь. Тегретол ЦР назначают 2 раза в сутки – утром и вечером. При появлении побочных действий дозу уменьшают, возвращаясь к предыдущей, которая является максимально переносимой для данного больного. Эту дозу сохраняют на весь период дальнейшей терапии. Для большинства больных она составляет 400–1000 мг/сут (Р.Я.Вовин и соавт., 1984; С.Н.Мосолов, 1991, и др.). Если у больных не наблюдают отчетливого профилактического эффекта, то в процессе терапии проводят коррекцию дозировок КРБ (Е.Г.Костюкова, 1989). Показанием для коррекции дозировок служит появление у больных в ремиссии аффективных колебаний субклинического уровня, в виде гипоманий или субдепрессий. Наращивание дозы проводят в том же медленном темпе, как и в начале терапии. Вновь подобранные таким образом дозы КРБ составляют у разных больных 600–1600 мг/сут., т.е. они выше тех, которые устанавливались как максимально переносимые в самом начале терапии. Гибкий, динамичный подход к выбору дозировок, лежащий в основе такой методики, в 80% случаев позволяет повысить эффективность профилактической терапии.
   Главной особенностью применения лекарственных средств для вторичной профилактики рецидивов при фазнопротекающих эндогенных психозах и одновременно условием успеха является их непрерывный (неопределенно долгий) многолетний прием. Отмена терапии, даже при полном благополучии, существенно повышает риск развития рецидива и может способствовать усилению неблагоприятных тенденций в течении болезни (Г.Я.Авруцкий, А.А.Недува, 1988; С.Н.Мосолов, 1996, и др.). Хотя по мнению K.Macritchie, N.Hunt (2000 г.), отмена КРБ в отличие от карбоната лития не вызывает так называемого rebound-эффекта (развитие мании у биполярных больных), результаты 4-летнего катамнестического исследования, проведенного R.Post и соавт., 1990, показали значительное ухудшение течения болезни у пациентов, отказавшихся от профилактической терапии КРБ, по сравнению с теми, кто продолжал прием препарата.
   При таком длительном многолетнем приеме КРБ особое значение приобретают вопросы его взаимодействий с другими лекарственными средствами, которые могут назначаться при развитии сопутствующих соматических заболеваний или обострений психического состояния. При необходимости на фоне профилактической терапии КРБ можно назначать другие психотропные препараты (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы). Однако для правильного выбора дозировок следует учитывать, что КРБ, оказывая мощное индуцирующее влияние на систему цитохромов P-450 (Albani и соавт., 1995), усиливает метаболизм препаратов, обмен которых затрагивает эту же систему цитохромов, в частности вальпроата натрия, ламотриджина и антипсихотиков (M.Freeman, A.Stoll, 1998). КРБ, принимаемый вместе с галоперидолом, может приводить к снижению концентрации галоперидола в сыворотке крови (Kahn и соавт., 1990). КРБ также усиливает метаболизм имипрамина, дезипрамина, нортриптилина и бупроприона. Комбинация КРБ и клозапина противопоказана в связи с повышением риска гематологических побочных эффектов (M.Freeman, A.Stoll, 1998), а с ингибиторами моноаминоксидазы – из-за риска токсических реакций. Выраженное взаимодействие с развитием токсических реакций установлено между КРБ и кларитромицином (O’Connor и Fris, 1994).
   КРБ снижает эффективность оральных контрацептивов и затрудняет интерпретацию дексаметазонового теста, снижает в крови уровень теофиллина и непрямых антикоагулянтов.
   Известно, что ряд препаратов повышает уровень КРБ в плазме крови за счет подавления его метаболизма. К ним, в частности, относятся циметидин (Macphee и соавт., 1984), декстропропоксифен (Hansen и соавт., 1980), триацетилолеандромицин (Wong и соавт., 1983), изониазид (Wright и соавт., 1982), даназол (Kramer и соавт., 1986), дилтиазем (Brodie, Macphee, 1986) и велоксазин (Pisani и соавт., 1984).
   В настоящем обзоре представляется важным отдельно остановиться на взаимодействии КРБ и карбоната лития. Комбинированная терапия этими препаратами в последние годы является традиционной в случаях неэффективности монотерапии. Результаты многочисленных исследований показали, что существует группа больных, которые отвечают на комбинированную терапию, но резистентны к каждому из препаратов при монотерапии (F.Rose, F.Johnson, 1997). Эти исследования касаются как актуального купирующего действия на аффективные расстройства, так и профилактической терапии (Inoue и соавт., 1981; Lipinski, Pope, 1982; Keisling, 1983; Moss, James, 1983; Nolen, 1983; Kwamie и соавт., 1984; Fawcett, Kravitz, 1985; Shukla и соавт., 1985; Cabrera и соавт., 1987; Arana и соавт., 1989; Kraminger, Post, 1989; Stromgren, 1990; Stuppaeck и соавт., 1990; Chou, 1991; Sousek, 1991, и др.).
   Известная осторожность в использовании такой комбинированной терапии, вероятно, диктуется имеющимися в литературе сведениями о повышенном риске развития побочных действий и токсических реакций, связанных с лекарственным взаимодействием лития и КРБ (Chaudry, Waters, 1983; Shukla и соавт., 1984, и др.). Фактором риска при этом называют признаки резидуальной органической недостаточности центральной нервной системы или сопутствующие обменные заболевания. В других сообщениях (I.Fawcett, H.Kravitz, 1985; Cabrera и соавт., 1987, и др.) сведений о каких-либо специфических побочных эффектах или токсических реакциях в процессе комбинированной терапии не содержится. Однако комбинированную терапию КРБ и литием рекомендуют назначать с осторожностью, использовать более низкие дозировки препаратов и более медленный темп наращивания дозы КРБ при присоединении его к терапии литием и поддерживать концентрацию лития в крови на более низком уровне (С.Н.Мосолов и соавт., 1991; Post и соавт., 1987).
   Многолетний клинический опыт применения КРБ в качестве нормотимика подтверждает результаты многочисленных научных исследований. К настоящему моменту он широко используется во всем мире и наряду с карбонатом лития, а в ряде случаев и в качестве его альтернативы, является традиционным средством профилактической терапии фазнопротекающих эндогенных психозов. Подтверждением сказанного могут служить результаты опроса, в котором участвовали более 9 тыс. членов Американской психиатрической ассоциации. Опрос показал, что частота назначения КРБ в качестве средства профилактики постоянно и значительно растет. Если в 1988 г. нормотимическая монотерапия КРБ проводилась только у 3,8% больных, то в 1994 г. эта цифра выросла уже до 45,6%, тогда как соответствующие показатели монотерапии солями лития снизились с 96 до 52% (Y.Yang и соавт., 1998). Данные врачебной оценки показывают: КРБ эффективен приблизительно в 70% случаев (K.Denicoff и соавт., 1994), что в целом согласуется с результатами научных исследований и является неопровержимым подтверждением этих результатов практическим опытом.