Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2004

Учебник написан сотрудниками кафедры психиатрии и медицинской психологии Российского государственного медицинского университета (зав. кафедрой – И.И.Сергеев) заслуженным деятелем науки РФ проф. Н.Д.Лакосиной, заслуженным врачом РФ проф. И.И.Сергеевым и доцентом О.Ф.Панковой. Учебник полностью соответствует содержанию Программы по медицинской (клинической) психологии для студентов медицинских вузов (МЗ РФ, 1997 г.)
   Учебник поистине, как принято сейчас говорить, самодостаточен, т.е. самостоятелен, значителен в своей емкой содержательности. Чрезвычайно важен в нем сам подход к предмету. В сравнении со всеми остальными, прежними отечественными учебниками и другими учебными пособиями по медицинской (клинической) психологии, исключая "Медицинскую психологию" Н.Д.Лакосиной и Г.К.Ушакова (М.: Медицина, 1984), настоящий учебник излагает клиническую психологию по существу, не как область теоретической и экспериментальной "университетской" психологии, "прикладную" к медицине, а как неразделимое с клинической медициной, целостно принизывающее ее. В упомянутом учебнике Н.Д.Лакосиной и Г.К.Ушакова уже 20 лет назад ясно говорилось о том, что есть по-настоящему врачебная, классическая медицинская психология, основоположником которой является Эрнст Кречмер (1888–1964) (с. 4–5). Авторы уже тогда стремились дать студентам эту врачебную психологию. Но, конечно, наиболее выразительно, целостно, глубоко удалось это сделать сотрудникам той же (ушаковской – в прошлом) кафедры в рецензируемом Учебнике. Не случайно он посвящен памяти профессора Геннадия Константиновича Ушакова (1921–1981). Да, теоретическую и экспериментальную психологию необходимо постигать на психологическом факультете, а клиническую медицину (в сущности, включающую в себя в основном клиническую психологию для врача) – в медицинском институте, на медицинском факультете. Это два разных мироощущения – психологическое (сугубо теоретическое и экспериментальное) и клиническое (естественно-научное, клиническая медицина как научное искусство, врачевание). Психолог и врач, особенно если они истинные профессионалы, работают в практической медицине по-разному. Психолог отправляется прежде всего от результатов психологических экспериментов и тестирования, сообразуя их с различными психологическими теоретическими концепциями, а врач – от живой клинической картины (включающей в себя телесную и личностную "почву", на которой вырастают симптомы-синдромы), от душевных здоровых и нездоровых особенностей соматического больного, которые исследует не экспериментально, а клинически. Психолог и врач не должны подменять друг друга, но должны уважительно понять друг друга, чтобы друг другу помогать. В скромной по размеру (но содержательной, как и все тут) главе 10-й "Методы экспериментально-психологического исследования" (с. 128–138) авторы Учебника, по-моему, весьма разумно, трезво, выделяют-подчеркивают, что "психологические эксперименты и тестирование должны проводиться профессиональным психологом или, по крайней мере, прошедшим специальную подготовку психиатром либо врачом другой специальности" (с. 129). В то же время эта глава дает возможность врачу отчетливо уяснить себе существо исследований и выводов психолога в работе с больным человеком. Так же и психологу в медицине важно уяснить себе, сколь это возможно, элементы врачебного клиницизма, клинического мышления. Лишь элементы – для того, чтобы понимать врача, а более глубоко постичь клиницизм возможно лишь во врачебной практике имеющему высшее медицинское образование. Клиницизм есть врачебное научное искусство (включающее клинический опыт, интуицию), которое из одних теоретических построений и экспериментов, из одних клинических лекций для психологов и экскурсий в больничные палаты не выведешь. Поэтому авторы Учебника и противопоставляют методам исследования психологов в медицине "Клинический метод психологического обследования" (глава 9) с его основой – "всегда индивидуальной" "клинической беседой", в которой клинически выясняются и душевные, характерологические особенности, в том числе и душевноздорового пациента, его ум, переживания, обнаруживающие себя, в том числе и в вегетативных реакциях, отношение больного к своему заболеванию и т.д. (с. 123–127).
   Учебник состоит из предисловия, 4 частей (23 глав), алфавитного указателя и списка литературы (основной и дополнительной).
   В предисловии указано, что фрагмент "Краткая история развития клинической психологии" принадлежит Г.К.Ушакову. Эти самобытные, обогащающие Учебник страницы, написанные врачом с богатейшей эрудицией и прямой доброй душой (мне посчастливилось его знать), в самом деле невозможно было не включить в Учебник. Это в сущности история врачебных представлений о душевных отношениях между врачом и пациентом.
   В части I ("Введение в клиническую психологию") авторы полагают клиническую (медицинскую) психологию "разделом специальной психологии", стоящим "на пересечении медицины и психологии", понимая ее, однако, по Э.Кречмеру (1922) и в духе упомянутого выше учебника Н.Д.Лакосиной и Г.К.Ушакова (1984), в основном как клиническое (не экспериментально-теоретическое) изучение "многообразных особенностей психики больного и их влияния на здоровье и болезнь", как "обеспечение оптимальной системы позитивных психологических воздействий с учетом всех обстоятельств, сопутствующих обследованию и лечению больного, в частности в системе взаимоотношений врач–медработник–пациент" (с. 10). При этом авторы Учебника сжато излагают и зарубежные неклинические теории личности (Фрейд, Адлер, Юнг, Фромм, Хорни, Олпорт, Кеттелл, Айзенк, Маслоу, Роджерс, Келли, Скиннер). Рассказывая об основах психотерапии (глава 17), неразделимой с клинической психологией, авторы дают в то же время и краткое представление о психоанализе, об экзистенциально-гуманистических подходах. Однако основа клинической психологии и психотерапии (в ткани клинической психологии) ясно видится в Учебнике как клиническая, отправляющаяся от клиники и личностных (характерологических) особенностей больного, а не от теоретически-психологических ориентации. Понятно, что и Э.Кречмер (1922) назвал свою классическую "медицинскую психологию" "психологией", т.е. как бы частью психологии, дабы подчеркнуть, что речь здесь идет прежде всего о душевноздоровых людях, не о психопатологии, а о психологии в основном душевноздоровых людей, но исследуется эта психология душевноздорового человека, в первую голову, не экспериментально-теоретически, а естественно-научно, клинически ("дескриптивно" (описательно-размышляюще), как выражался Э.Кречмер.
   Совершенно соглашаюсь с авторами Учебника в том, что следует предпочесть термину "медицинская психология" термин "клиническая психология", так как последний "подчеркивает значение психологических факторов в клинике (курсив мой. – М.Б.) различных заболеваний и обеспечение помощи больному" (с. 10). Другими словами, в термине "клиническая психология" живет клиницизм, клиническое мироощущение. И понятно, что "без знания и использований основ клинической психологии <...> невозможен подлинно врачебный уровень оказания медицинской помощи" (с. 10).
   В части II ("Общая клиническая психология") авторы рассказывают о здоровых и болезненных душевных проявлениях, с диалектической ясностью обсуждают понятия "психическое здоровье", "предболезнь", отличие непсихотических расстройств от психотических, разъясняют существо разнообразных особенностей и расстройств (в том числе самых мягких) восприятия, внимания, памяти, мышления, воображения, способностей, интеллекта, эмоций, воли; потребностей, влечений, сознания, личности. Рассказывают о возрастных душевных особенностях, о психологии больного человека, о психосоматических болезнях, различных типах реакций личности на болезнь, нозогениях (тревожно-фобические, депрессивные, истерические, ипохондрические, анозогнозические реакции), о бредовой ипохондрии, диссимуляции, аггравации, симуляции. Все это излагается содержательно-емко, естественно-научным, клиническим, реалистически-жизненным (не символически-теоретическим) языком – и потому вполне понятно, привычно для студента-медика, для будущего врача общей практики, самых разных лечебных специальностей. Конечно же, любому врачу нельзя не знать о том, что есть такое эмоциональная напряженность, тревога, страх, ужас, паника, фобия, депрессия, эйфория и другие эмоциональные расстройства, которые он повседневно встречает у своих пациентов. Знать для того, чтобы посильно психотерапевтически помочь, а в случае, например, депрессии с суицидальной опасностью попросить больного вместе посоветоваться с психиатром для более квалифицированной помощи (с. 73).
   Особенно хочется отметить здесь редко встречающееся в подобных изданиях, но насущное для любого врача внятное описание характеров (акцентуированных и психопатических), не психоаналитическое, а естественно-научное, клиническое описание разнообразных форм психологической защиты (в том числе от навалившейся серьезной болезни), одухотворенно-реалистическое, врачебное размышление о духовности человека, о душевных особенностях пожилых пациентов и стариков. Акцептуация (заострение) характера пациента, как уточняют авторы, – не психиатрический диагноз, а важный ориентир в медицинской работе. Так, следует знать, что для гипертимной личности особенно тяжела больничная изоляция от родных, а шизоидной личности особенно трудно "устанавливать с людьми (в том числе с врачами) неформальные эмоциональные контакты" (с. 112). Врачу важно "практически, в повседневном общении с больным, постоянно изучать его характер и личность, уметь подмечать те особенности индивидуальности, которые обеспечат максимальное проникновение в мир его болезненных переживаний, что позволит оказать своевременную и, по возможности, более совершенную помощь страдающему человеку" (с. 113). Психологическую защиту авторы не психоаналитически, а клинически тесно связывают с особенностями личности, и подробнее "механизмы и формы психологической защиты рассматриваются в главах, посвященных реакции личности на болезнь, психосоматическим и соматопсихическим взаимоотношениям" (с. 93). В главе 19, например, читаем о том, как онкологические больные, узнав о "грозном заболевании", своими преморбидными личностными особенностями (и "связанными с ними механизмами психологической защиты в стрессовой ситуации") по-разному отвечают на случившееся. "Так, при наличии психастенических черт могут наблюдаться метания больного от одного врача к другому, то отчаяние, то надежда. Пассивно предается судьбе мечтатель, замыкается и молчит волевой, "вытесняет", игнорирует опасность истерик" (с. 317).
   Насущно для будущего врача и непривычное для многих не-психиатров выделенное утверждение о том, что "чем более выражены невротические проявления, тем менее тяжелы органические заболевания органов и систем, и наоборот, тяжелые инфаркты миокарда и прободные язвы возникают часто у людей на фоне предшествующего здоровья, без каких-либо жалоб или явных невротических нарушений" (с. 149). Это важно, кроме всего прочего, и для врачебных бесед с нервными пациентами, склонными к ипохондрическим переживаниям. Нередко приходится нам успокаивать молодых пациентов с бурными вегетативными дисфункциями в том отношении, что, например, их сердце и сосуды достаточно "натренированы неврозом", обнаруживают в этих дисфункциях свою живую гибкость и потому нет серьезных оснований беспокоиться о своей высокой предрасположенности к инфаркту или инсульту. Даже если и возникает у них когда-нибудь органическое, психосоматическое, сердечно-сосудистое или гастроэнтерологическое заболевание, то, скорее всего, протекать оно будет сравнительно мягче, нежели, у не-невротиков. Вообще описания душевных переживаний пациентов дается в Учебнике под углом посильной, краткой психотерапевтической помощи.
   В части III ("Психология лечебно-диагностического процесса") рассказывается, также отнюдь не общими словами, о медицинской деонтологии, основах психогигиены, психопрофилактики, психотерапии. Так, в обсуждении "вопроса о том, в каком объеме и форме доводить до сведения больного информацию, касающуюся его состояния", авторы, без категоризма в ту или другую сторону, как истинные клиницисты, отправляются от "особенностей личности пациента, характера болезни, его актуальной жизненной ситуации", от особенностей психологической защиты пациента (с. 185). Так же человечно-клинически обсуждается вопрос об эвтаназии: жизнь даже в тяжелой болезни все равно лучше смерти, и дело врача – обезболиванием и психотерапией позаботиться о том, чтобы эта трудная жизнь была светлее, качественнее (с. 188). Что же касается "особенностей взаимоотношений врач – медицинский персонал – больной", то, кроме всего прочего, еще в главе 7-й (об индивидуальности личности; часть II) справедливо говорится о том, что врачу, студенту следует изучать не только характеры пациентов, но и свой собственный характер, что поможет "строить отношения с пациентами, коллегами и медицинским персоналом" (с. 113).
   В части IV (“Частная клиническая психология”) даются описания душевных особенностей больных различными соматическими заболеваниями и особенности клинической психологии в разных клиниках: в кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии, клинике инфекционных заболеваний, неврологии, эндокринологии, хирургии (в том числе при ожоговой болезни и онкологии), клинике неврологических и урологических заболеваний, акушерстве и гинекологии, педиатрии, психиатрии и наркологии. Ведь душевнобольные и алкоголики, наркоманы тоже могут прийти с соматическими расстройствами к терапевту и хирургу. Описываются также душевные особенности пациентов и особенности клинической психологии в помощи больным с дефектами тела, органов чувств и аномалиями развития. Часть IV – самая объемная часть книги (более трети страниц). Здесь читатель входит уже в частные практические подробности, трудности клинической психологии. Хочется прежде всего отметить сейчас то, что уже раньше хотел сказать. Настоящий Учебник так глубок, серьезен и в то же время выразителен, понятен как учебник клинический – во многом потому, что продолжает и развивает отечественную клиническую традицию знаменитых российских врачей (Захарьин, Боткин; Остроумов, Склифосовский, Снегирев, Манассеин, Лурия, Ланг, Вотчал), сердечных трезвых реалистов, не равнодушных к душевному состоянию своих пациентов и по-своему изучавших его, помогавших пациентам и психотерапевтически. Если в середине XX века западная психология в медицине и психотерапия наполнились психоанализом ("психосоматическая медицина" есть по сути дела психоаналитическое толкование и лечение соматических болезней), вскоре несправедливо вытеснившим в историю медицины классические клинико-психологические, клинико-психотерапевтические работы Э.Кречмера и его последователей, то у нас клиницизм, как естественно-научный, диалектико-материалистический подход в психологии и психотерапии был в некотором роде защищен советским идеалогическим режимом от психоанализа, экзистенциализма и мог развиваться (нет худа без добра). Клинически описанные во второй половине XX века и отмеченные в этой части Учебника душевные особенности различных соматических пациентов, особенности психологии в различных соматических клиниках принадлежат, в большой мере, именно отечественным психиатрам (Е.К.Краснушкин, К.А.Скворцов, Б.А.Целибеев, В.В.Ковалев, В.П.Белов, М.В.Цивилько, М.В.Коркина, И.И.Сергеев). Это лишний раз подтверждает самодостаточность, первозданность Учебника.
   Вся эта часть Учебника (часть IV) насыщена важнейшим для практического врача содержанием. Приведу лишь некоторые характерные примеры. Так, в главе "Психология в клинике внутренних болезней" (глава 18) авторы отмечают, что язвенные изменения в желудке менее связаны со стрессовыми переживаниями заболевшего человека, чем язвенные изменения в двенадцатиперстной кишке. А у авиадиспетчеров (стрессогенная работа) "язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается вдвое чаще по сравнению с общей популяцией" (с. 272). В "хирургической" главе (глава 19) рассказывается о страшащихся "онкологии" пациентах, "прячущихся" от врача и показанного им обследования. Эти пациенты могут запустить свое тяжелое заболевание, если оно у них есть, оттого что не могут долго ждать "приговора" обследования, сомневаются в его обязательности. Учебник советует таких пациентов "амбулаторно обследовать в максимально короткие сроки и быстрее поместить в стационар" (если серьезное заболевание обнаружено). Наконец, надо знать: если больной пренебрежительно относится к своему серьезному заболеванию, отрицает его, то объявленный ему диагноз может усилить это отрицание или "разрушить психологическую защиту и вызвать психологический срыв" (с. 315). В главе "Клиническая психология в акушерстве и гинекологии" (глава 20) разъясняется, что если у женщины с предполагаемым патологическим климаксом "выявляются суточные колебания настроения, подавленность, двигательная заторможенность, ранние пробуждения, вегетативные расстройства (повышение артериального давления, запоры, тахикардия, сухость во рту и тому подобные симптомы), то врач должен думать об эндогенной характере заболевания, которое необходимо лечить специалисту-психиатру с использованием антидепрессантов" (с. 347). В главе о душевных болезнях (глава 23) сообщается, например, о том, что душевнобольной может включить "в свои бредовые переживания врачей, обслуживающий персонал, студентов", может оскорбить, обвинить в том, что медик вредно на него "воздействует". И здесь необходимо "сохранять спокойствие, профессиональный такт, не давать реакций обиды и раздражения, сохраняя при этом осторожность и повышенное внимание к действиям больного, учитывая возможность неожиданных, в том числе агрессивных, поступков" (с. 400). Все это не есть "психосоматическая медицина". Это полнокровная, реалистическая, клиническая психосоматика. Понятно, что даже самый квалифицированный психолог не-врач (психолог без врачебного опыта) не мог бы в таком духе помочь студенту-медику по-врачебному чувствовать и понимать душу больных людей. У профессионального психолога в медицине своя, по-своему не менее важная, плоскость, развернутая область в основном экспериментально-теоретической, психодинамической, когнитивно-поведенческой, экзистенциально-гуманистической работы.
   Живые клинические случаи в Учебнике и четкие схемы, проясняющие трудности разнообразных отличий и соответствий помогут и студенту и врачу в работе над книгой.
   Анализ качества информации, приведенной в Учебнике, не оставляет сомнений в том, что информация эта соответствует последним достижениям науки и клинической практики. Содержание отличается точностью, достоверностью и обоснованностью всех приводимых сведений. При описании отдельных патологических расстройств и душевных здоровых свойств и особенностей характера, личности, знание которых необходимо для врача, используются только современные классификации последних пересмотров, рекомендуемые в настоящее время международными, европейскими и отечественными научными медицинскими и психологическими обществами. Таковы, например, диагнозы психических и поведенческих расстройств в соответствии с Международной классификацией болезней (10-й пересмотр), общепринятые классические диагностические обозначения, классификации акцентуаций личности (по К.Леонгарду) и акцентуации характера (по А.Е.Личко). Текст каждой главы изложен, как говорится, на высоком научно-теоретическом уровне и в целом отражает современные представления о клинической психологии.
   Особо следует отметить высокий методический уровень данного учебного пособия, живую, емкую краткость и четкость изложения материала, хорошо адаптированного к задачам обучения студентов медицинских вузов. Простота и доступность изложения материала полностью соответствуют основным психолого-педагогическим требованиям к организации учебного процесса на кафедрах психиатрии и медицинской психологии медвузов и отражают богатейший опыт преподавания этой дисциплины авторами данного Учебника.
   Стиль изложения материала, используемый в рецензируемом Учебнике, как достаточно уже показано, является классическим, образцовым, обнаруживающим четкую системность, последовательность, однозначность употребления различных современных и старых классических терминов, хороший литературный русский язык. Работе с Учебником помогают необходимые выделения шрифтом ключевых позиций. Все это, несомненно, способствует лучшему усвоению материала студентами.
   Таким образом, следует констатировать, что книга вполне удовлетворяет основным требованиям к написанию современного учебника по клинической (медицинской) психологии и может быть рекомендована в качестве учебника для студентов медицинских вузов по специальности "клиническая (медицинская) психология". Необходимое переиздание книги (3 тысячи экземпляров – недостаточный тираж для такого учебника), несомненно, будет способствовать повышению качества преподавания клинической (медицинской) психологии, клинического мышления вообще, в том числе в области клинической (медицинской) психологии. Этот учебник, скорее всего, захотят приобрести для насущной работы очень многие студенты и врачи. Все это позволяет рекомендовать данный учебник к переизданию с прежним грифом: "Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебника для студентов медицинских вузов".