Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2004

Облик современной клинической психиатрии формирует констелляция тенденций, отражающих проблемы эпидемиологии, диагностики и терапии психических заболеваний. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что в ряде европейских стран и Российской Федерации психические расстройства становятся одной из самых распространенных форм патологии (П.И.Сидоров, 2003; П.Хаксли, 1999). В России на 145,6 млн жителей приходится 4 млн официально зарегистрированных психически больных. Отчетливо растут первичная инвалидизация и общее число инвалидов по психическому заболеванию, среди которых более 60% составляют лица трудоспособного возраста (П.И.Сидоров, 2003).
   На этом фоне наблюдается снижение числа психиатрических коек в стационарах, при сохраняющихся высоких показателях повторных госпитализаций – 28–30% и длительности пребывания пациентов в психиатрических больницах более года – 22,5% (И.Я.Гурович и соавт., 2000).
   В складывающейся ситуации смещение акцента в медико-социальном обслуживании пациента на амбулаторное звено заставляет обращаться к поиску рентабельных моделей терапии, в которой тандему "врач–больной" принадлежит особая роль.
   Современные юридические и этические нормы декларируют добровольное согласие больного на рекомендуемое лечение, и в этой связи степень доверия врачу, стремление добровольно выполнять назначения становятся одним из важных факторов терапевтического процесса.
   Согласие пациента следовать рекомендациям врача обозначают термином "комплаенс" (И.П.Лапин, 2000). Вместе с тем некоторые авторы определяют комплаенс как "степень совпадения поведения пациента с даваемыми ему медицинскими советами" (D.Misdrahi и соавт., 2002). Хотя это касается следования больным любым рекомендациям врача, включая советы по здоровому образу жизни, под комплаенсом прежде всего подразумевают следование больного лекарственным назначениям.
   Интерес к проблеме комплаенса в последние годы заметно вырос в связи с изменением парадигмы лечения психозов. Внимание психиатров все более фокусируется не на снятии симптомов, а на предупреждении рецидивов, что придает решению проблемы комплаенса первостепенное значение. "Золотым стандартом" терапии становится долгосрочное последовательное ведение больного при минимизации обострений и достижении максимально возможного социального приспособления и качества жизни. Игнорирование этих задач и сосредоточение на снятии актуальной психотической симптоматики иногда иронически обозначают как "врачебный нонкомплаенс".
   Комплаенс отражает сложное взаимодействие ряда факторов, конфигурация которых меняется в динамике заболевания и на отдаленных этапах может существенно отличаться от начальной (Donohoe и соавт., 2001; Mutsatsa и соавт., 2003).
   Идентифицировано порядка 250 факторов, так или иначе обусловливающих комплаенс (Phillips, 1988). Это – один из индикаторов сложности проблемы.
   Основные группы факторов, определяющих уровень комплаенса, – факторы, связанные с медикацией, пациентом, его отношениями с врачом и внешним окружением.
   Переносимость препарата принято считать главным параметром, связанным с медикацией. Комплаенс снижает такие побочные эффекты нейролептиков, как экстрапирамидные синдромы (ЭПС), нейролептическая дисфория, акатизия, сексуальная дисфункция и увеличение массы тела (Perkins, 2002). Субъективный дистресс от увеличения массы тела – надежный предиктор нонкомплаенса. Среди больных с прибавкой массы тела вследствие приема нейролептиков процент нонкомплаенса вдвое выше.
   Неврологические, эндокринные и антихолинергические побочные эффекты являются первыми причинами прекращения приема лекарств. Связь нонкомплаенса с побочными эффектами, однако, сложна и не является абсолютной. По некоторым данным, на фазе начальной стабилизации более высокие дозировки нейролептиков и, соответственно, большая выраженность экстрапирамидных побочных эффектов может тем не менее сопровождаться хорошим комплаенсом.
   Ранжируя негативные побочные действия препаратов, больные на первое место ставят экстрапирамидные двигательные симптомы, считая их ограничителями качества жизни. На втором месте оказывается излишняя седация, на третьем – увеличение массы тела (Angermeyer и соавт., 2000).
   Помимо нарушения моторики обычные нейролептики оказывают негативное воздействие на побуждения, эмоциональную и когнитивную сферу, что отражается в жалобах больных, субъективном восприятии снижения качества их жизни и может не находить отражения в данных объективного обследования. Этот симптомокомплекс, во многом сходный с негативными симптомами шизофрении, обозначается в литературе как "фармакогенная депрессия", или "фармакогенная ангедония". То, что интерес к исследованию качества жизни больных, принимающих нейролептики, оживился лишь в последние годы, определяется тем, что атипичные нейролептики расширили критерии эффективности антипсихотической терапии, включив сюда субъективную оценку больными улучшения качества их жизни, в чем возможности типичных нейролептиков были более ограниченными. Оказалось также развеянным представление о том, что больные шизофренией не в состоянии дать адекватную субъективную оценку качества своей жизни (Naber и соавт., 2001).
   Комплаенс находится под влиянием ряда клинических факторов. Он ниже при более раннем начале заболевания, малой продолжительности, приступообразном течении, высокой частоте рецидивирования и малой длительности ремиссий. Нонкомплаенс достоверно связан с повышенным риском госпитализации, поступлением по скорой помощи. Наличие бредовых синдромов высоко коррелирует с нонкомплаенсом, в то время как роль когнитивного снижения остается недостаточно ясной, хотя нарушения памяти, в особенности в позднем возрасте, являются предиктором парциального комплаенса (Kampman и соавт., 1999). Комплаенс хуже как при очень острой, так и при относительно низкой продуктивной симптоматике. Что касается негативной симптоматики, то она достоверно снижает комплаенс, в особенности такие ее проявления, как абулия, апатия и алогия (T.Tattan и соавт., 2001). Больные с плохим комплаенсом имеют более интенсивные поведенческие нарушения перед манифестацией психоза, они дольше не получают лечения в ходе первого эпизода и последующих обострений.

По данным G.Hunt (2002 г.), коморбидная аффективная симптоматика как будто не имеет выраженной связи с комплаенсом в отличие от коморбидного злоупотребления психоактивными веществами и коморбидных расстройств личности, которые отчетливо снижают комплаенс (рис. 1). Предсказать комплаенс на основании симптоматического улучшения после выписки трудно, поскольку на этом этапе целью становится не избавление от симптомов, а поддержание бессимптомного состояния.
   Исследовалось и влияние демографических факторов на уровень комплаенса. Больные с плохим комплаенсом достоверно моложе и среди них больше лиц мужского пола. Считается, что уровень комплаенса не определяется этническим происхождением больных, хотя, по некоторым данным, афро- и латиноамериканская часть населения США имеет более низкий комплаенс по сравнению с белым населением (J.Lacro и соавт., 2002). Взаимосвязь комплаенса с уровнем образования не обнаружена.
   Подтверждена зависимость комплаенса от психологических факторов. Хотя некоторые авторы приходили к выводу, что установка на медикацию и сознание болезни не различает между собой больных с хорошим и плохим комплаенсом (J.Caravan и соавт., 1998), сейчас считается установленным, что в начале лечения установка на лекарство и сознание болезни в большей степени предопределяет комплаенс, чем побочные эффекты медикации. Отрицательное отношение к лекарству может формироваться под воздействием социокультуральных представлений о медикации – например, о том, что лекарства, являясь искусственно созданными химическими веществами, являются вредными для здоровья, или о том, что нейролептики "зомбируют" психику. Психологическое сопротивление медикации возрастает, если лечение воспринимается больным как угроза автономной свободе выбора (A.Moore и соавт., 2000). Отсутствию сознания болезни и, следовательно, пониманию необходимости медикации способствует то обстоятельство, что больные могут иметь сниженную способность распознавать свою симптоматику.
   Тем не менее пациент не понимает, что болен в основном лишь на высоте бредовых и маниакальных синдромов. Эти состояния характерны не для всех больных и составляют непродолжительную часть времени жизни в психозе для тех, у кого они есть. Таким образом, большинство пациентов с нарушением комплаенса знают, что они больны, что не мешает им не соблюдать лекарственный режим.
   Существенную роль в формировании комплаенса играет такая психологическая структура, как внутренняя картина болезни, определяющая правильное понимание больным наличия заболевания и адекватности предлагаемого лечения. Больные с хорошим и частичным комплаенсом (аффективные расстройства и шизофрения) достоверно различаются между собой по таким параметрам внутренней картины болезни, как восприятие тяжести заболевания, восприятие своей способности контролировать болезнь, оценка риска возникновения рецидива в будущем. Такие два фактора, как восприятие остроты состояния и оценка положительного эффекта терапии, объясняют 43% вариации комплаенса (C.Adams и соавт., 2000). При этом высказываются и скептические мнения о том, что хотя внутренняя картина болезни отражает различные стили совладания с ней, нет подтверждения того, что они непосредственно определяют лекарственный комплаенс (A.Holzinger и соавт., 2002). Это свидетельствует в пользу необходимости более углубленного изучения данного аспекта проблемы.
   Предикторами комплаенса являются и социально-психологические характеристики больных. Больные с хорошим комплаенсом имеют более высокий уровень адаптации в семье и на производстве (M.Rzewuska, 2002). Комплаенс высоко коррелирует с производственной занятостью, социальными отношениями и повседневной активностью. Детерминантами нонкомплаенса являются недостаточная социальная активация (Kampman, 2002) и низкий уровень глобального функционирования (M.Grunebaum и соавт., 2001).
   Феномен комплаенса имеет и свою глубинно-психологическую составляющую. Высокий эффект, достигаемый при лечении атипичными нейролептиками и сопровождающийся стабильным переходом из мира психоза в реальный мир повседневности, иногда обозначают как "пробуждение". Это пробуждение ставит больного перед необходимостью решения новых для него задач и проблем, к чему он психологически может быть не готов. Такой разрыв между удовлетворительным самочувствием и психологической несостоятельностью может повлечь за собой снижение комплаенса с неосознаваемой целью бегства "обратно в болезнь" от жизненных трудностей (S.Murawiec, 2000). Нередки случаи саботирования больным проводимой медикации, когда имеется чаще неосознаваемая выгода от болезни, проявляющаяся в повышении внимания, заботы и материальной поддержки родных, снятии ответственности и необходимости заниматься решением проблем и т.п.
   Психологические факторы, определяющие комплаенс, относятся к числу наименее изученных. Хотя многие личностные параметры являются важными для исследования, на данный момент представляется, что наиболее перспективными факторами, определяющими комплаенс, являются локус внешнего/внутреннего контроля и сила эго.
   При анализе психологических факторов, определяющих комплаенс, следует учитывать, что удовлетворенность больного лечением и качеством жизни в целом – не одно и то же. Удовлетворенность жизнью и удовлетворенность лечением должны рассматриваться как отдельные параметры при оценке эффективности терапии. Удовлетворенность лечением и комплаенс могут быть высокими при низком уровне удовлетворенности жизнью, и наоборот (H.Koivumaa-Honkanen и соавт., 1999).
   Безусловно, существенным для формирования комплаенса являются отношения с врачом. Здесь используется понятие так называемого терапевтического альянса, создание и поддержание которого является важным показателем врачебного профессионализма и залогом успешности терапии. Предиктором хорошего комплаенса является изначально положительная установка больных на сотрудничество с врачом. У таких больных также достоверно более высокий уровень ожидания положительных результатов терапии (M.Linden и соавт., 2001). Уровень комплаенса зависит и от многих других параметров сферы медицинского обслуживания: доступности терапии, адекватности планирования выписки, наличия, удовлетворительности и преемственности наблюдения в ремиссии. Важным предиктором нонкомплаенса является также нонкомплаенс в анамнестическом периоде.
   Комплаенс определяется и социальными факторами. Хороший комплаенс высоко коррелирует с наличием и степенью семейной и социальной поддержки (E.Coldham и соавт., 2002). Высокий уровень выражения родственниками негативных эмоций в адрес больных достоверно сопровождается более низким комплаенсом у последних. Больные с нонкомплаенсом чаще бывают бездомными, а их родные чаще отказываются сотрудничать в терапии (Olfson и соавт., 2000).

Социальные факторы, формирующие нонкомплаенс, не всегда бывают прямо негативными. Так, тот факт, что родственники больных с плохим комплаенсом достоверно реже бывают безработными (M.Agarwal и соавт., 1998), означает, по всей вероятности, что, находя в родных финансовую опору, существенная часть больных может позволить себе нонкомплаенс по психологическим причинам.
   Оценку положительного комплаенса затрудняет то обстоятельство, что уровень его преувеличивают и больной, и врач. Больные лгут, избегая открытой демонстрации врачу расхождения своей точки зрения на лечение с таковой врача, а врачи преувеличивают уровень комплаенса, бессознательно избегая признания возможного недостатка уважения со стороны больного к себе и своей профессии. По разным данным, частота нонкомплаенса к антипсихотическим препаратам варьирует от 11 до 80%, и принято считать, что для шизофрении эта цифра составляет 50–60% (J.Lacro и соавт., 2002), что значительно ниже, чем у больных с соматическими заболеваниями (рис. 2).

Нонкомплаенс при биполярном расстройстве достигает 64% (J.Colom и соавт., 2000).
   В исследовании M.Byerly и соавт. (2002 г.) комплаенс оценивали при помощи микроэлектронной мониторинговой системы (MEMS), вмонтированной в крышечку лекарственной упаковки. По оценкам врачей, 95% пациентов были комплаентными, между тем как по оценкам MEMS только 38% соблюдали режим терапии (рис. 3).
   Факты свидетельствуют, что с внедрением в практику атипичных антипсихотиков соблюдение режима терапии существенно не улучшилось: анализ частоты возобновления рецептов на таблетированные антипсихотики обнаружил низкий процент пациентов, обновлявших вовремя рецепты в течение года, среди получавших традиционные и атипичные антипсихотики – 5 и 7% соответственно(R.Mahmoud и соавт., 1998).
   Изучение комплаенса затрудняет и отсутствие достаточно адекватных и информативных психометрических инструментов для его оценки. В литературе имеются ссылки на одну методику – шкалу установки на лечение DAI (Disease Attitude Inventory, Hogan и соавт., 1983). Этот опросник отражает три фактора: общие установки, субъективное самочувствие и ожидания, сознание болезни. Он не свободен от существенных недостатков. Оперируя данными самоотчета больных, он не дает возможности вносить коррекцию, опираясь на наблюдение врача и используя дополнительную информацию за пределами прямых ответов больных по ряду параметров, являющихся предикторами комплаенса, что позволило бы экстраполировать эти данные на общую картину поведения больного и сделать оценку комплаенса более точной. Ответы на постановки вопросов шкалы дихотомичны, что затрудняет улавливание вариаций установок. Большинство вопросов сосредоточивается на субъективном статусе больного, оставляя установки недостаточно раскрытыми (Kampman и соавт., 2001). Разработка более совершенных методик является одной из насущных задач, от решения которой во многом зависит дальнейший прогресс в изучении проблемы комплаенса.
Нонкомплаенс больных шизофренией вносит весьма существенный вклад в рецидивирование заболевания (N.Schooler и соавт., 1997). Тяжесть обострений также возрастает при пропуске пациентами приема препаратов. D.Johnson и соавт. (1983 г.) в течение 12-месячного периода наблюдали достоверно большее число пациентов (65%), у которых на фоне прекращения приема антипсихотика наступило обострение заболевания, по сравнению с пациентами контрольной группы, продолжавшими прием антипсихотиков (16%). В 2/3 случав регоспитализация является следствием полного или парциального нонкомплаенса. В течение первого года после первой госпитализации 40% рецидивов является результатом частичного комплаенса, а без лекарств рецидивы отмечаются у 70% больных шизофренией. Социальными последствиями нонкомплаенса являются производственные и семейные проблемы больных, снижающие их качество жизни, а также финансовое бремя дорогостоящего лечения учащающихся рецидивов, ложащееся в конечном счете на плечи здорового населения (Misdrahi и соавт., 2002). У пациентов, прекративших прием лекарств, чаще наблюдается антисоциальное и суицидальное поведение (R.Hering и соавт., 2003). Чем ниже комплаенс, тем дороже становится лечение психозов.
   Хороший комплаенс не снижает число рецидивов биполярного расстройства, но достоверно снижает число госпитализаций, делая возможным купирование обострений в амбулаторных условиях (J.Colom и соавт., 2000).
   Основными направлениями оптимизации комплаенса являются препараты с повышенной переносимостью и психосоциальные вмешательства. Разработка новейших нейролептиков превратилась по сути дела в арену борьбы за лекарственный комплаенс. Атипичные антипсихотики действительно в меньшей степени вызывают побочные действия (главным образом, ЭПС) по сравнению с классическими нейролептиками. Они редуцируют психиатрическую стигматизацию (D.Naber и соавт., 2001) и улучшают качество жизни больных. Тем не менее нонкомплаенс остается высоким даже при лечении атипичными антипсихотиками. По результатам катамнестического исследования годичной длительности комплаенс сохраняется у 50,1% больных, получающих классические нейролептики, и лишь у 54,9% принимающих атипичные (C.Dolder и соавт., 2002). Это приводит к неожиданному выводу о том, что роль плохой переносимости препарата в нонкомплаенсе совсем не так велика, как это всегда традиционно считалось. Оланзапин в двойном слепом рандомизированном испытании с использованием контрольной группы не продемонстрировал преимуществ по сравнению с галоперидолом в отношении комплаенса и качества жизни за 2-летний срок катамнеза. Его достоверно большие преимущества в снижении акатизии и улучшении когнитивного функционирования по сравнению с галоперидолом уравновешиваются проблемами более выраженного увеличения массы тела и большей стоимости лечения ($3000–9000 в год на одного больного, R.Rosenheck и соавт., 2003).
   Повышение уровня лекарственного комплаенса может быть достигнуто путем назначения пролонгированных инъекционных антипсихотиков, которые, по мнению ряда авторов, идеально подходят для такого длительного заболевания, как шизофрения (М.В.Иванов, 2004; J.Kane и соавт., 2003; S.Keith, 2004). J.Kane (2004 г.) считает необходимым изменить парадигму лечения шизофрении и оценить удобство пролонгированных инъекционных антипсихотиков для каждого пациента, страдающего этим заболеванием. М.В.Иванов (2004 г.) приводит результаты зарубежных исследований эффективности и безопасности пролонгированного атипичного антипсихотика рисполепта конста, свидетельствующие о преимуществах этого препарата в сравнении с традиционными и таблетированными атипичными антипсихотиками как в плане контроля психопатологических симптомов, так и в повышении качества жизни пациентов и комплаентности.
   Необратимость побочных действий препаратов, возможности осложнений при их применении заставляют некоторых авторов обращать внимание на то, что нонкомплаенс иногда может быть разумным и благотворным для больного, так как больные часто выздоравливают вне зависимости от комплаенса. Нонкомплаенс может в ряде случаев снизить или устранить проблемы ятрогении.
   Психосоциальные стратегии улучшения комплаенса варьируют по степени своей сложности. Информирование больного, нахождение с ним правильного стиля общения, упрощение плана терапии, планирование консультаций в амбулаторном режиме и учет побочных действий являются простыми и эффективными действиями для повышения комплаенса (Misdrahi, 2002). Психопедагогические программы ведут к оптимизации отношения больных к лечению. Снижается страх перед побочными эффектами препаратов, повышается доверие к медикации и врачу (Hornung и соавт., 1998).
   Как показывают исследования, проводимый медсестрами амбулаторный мониторинг больных шизофренией, имеющий целью повышение комплаенса (беседы с больными на дому 1–2 раза в месяц), в сравнении с контрольной группой больных, не получавших активного наблюдения, сопровождается достоверным снижением рецидивирования пациентов основной группы в 4-летнем катамнестическом периоде (Kampman и соавт., 2003).
   Разработаны программы специфической комплаенс-терапии для проведения средним медицинским персоналом (Gray и соавт., 2003), однако их эффективность по сравнению с неспецифическим амбулаторным мониторингом остается спорной. При сравнении комплаенс-терапии с неспецифическим консультированием (в каждом случае 5 сеансов длительностью 30–60 мин, катамнез длительностью 1 год) не выявилось достоверных преимуществ комплаенс-терапии в отношении таких параметров, как уровень симптоматики, отношение к лечению, сознание болезни, глобальная оценка функционирования и качество жизни. Эффективность комплаенс-терапии в отношении больных шизофренией представляется сомнительной (C.O'Donnell и соавт., 2003).
   Последние годы характерны появлением все более усложняющихся программ психосоциальных вмешательств, направленных на коррекцию комплаенса. При изучении результатов 23 моделей вмешательств, направленных на улучшение комплаенса (психопедагогические, поведенческие, эмоциональная поддержка и комбинации этих подходов), проведение 15 из них продемонстрировало достоверное, но умеренное улучшение комплаенса.
   Вмешательства чисто психопедагогического плана оказались наименее эффективными. Это также неожиданно, поскольку свидетельствует о том, что само по себе предоставление пациенту релевантной информации о болезни и лечении не является решающим фактором, побуждающим его следовать советам врача.
   Наилучшие результаты достигаются при применении сочетания психопедагогических, поведенческих подходов и эмоциональной поддержки. В этих случаях улучшение комплаенса достоверно сопровождается лучшим пониманием необходимости лечения, снижением частоты рецидивирования и госпитализаций, более низким уровнем симптоматики и улучшением социального функционирования. Признаками успешных подходов являются программы ассертивного тренинга, мотивационные интервью и техники решения конкретных проблем, включая аутомониторинг медикации. Комплаенс повышает когнитивная психотерапия (D.Perkins, 2002). Подходы, фокусированные непосредственно на повышении комплаенса, оказываются более эффективными – 55%, чем более широко направленные психотерапевтические программы – 26% (A.Zygmunt и соавт., 2002). Повышение комплаенса зависит также от длительности психосоциального вмешательства и качества терапевтического альянса (C.Dolder и соавт., 2003).
   Терапия нонкомплаенса переживает в настоящий момент период бурного развития, становясь все более востребованной медициной во всем мире. Успешность ее будет зависеть от того, насколько повысится точность диагностики нарушений на всех уровнях такой сложной конструкции, как комплаенс, насколько будут увязаны психофармакологическая и психологическая составляющие и насколько прицельными, индивидуализированными и компактными окажутся разрабатываемые психотерапевтические подходы.
   Следует также подчеркнуть, что комплаенс с любым лекарственным режимом сам по себе не является панацеей, поскольку еще не гарантирует возвращения больного к нормальной жизни. Коррекция комплаенса – это важный компонент общей системы ведения больного.