Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2004

 С конца 1960-х – начала 1970-х годов и до настоящего времени бензодиазепиновые транквилизаторы получили значительное распространение, что связано с широким спектром их психотропной активности, включая анксиолитическое, гипнотическое и вегетостабилизирующее действие [10]. Вместе с тем использование производных бензодиазепина затруднено из-за ряда осложнений, наиболее серьезные из которых (возможность злоупотребления и развитие лекарственной зависимости) связаны с их высоким потенциалом аддикции [addiction potential], по R.Shmidt [43]. Среди факторов, определяющих формирование расстройств приема транквилизаторов, традиционно называются: длительность терапии, суточная дозировка, скорость снижения дозы перед полной отменой и длительность периода полувыведения принимаемого препарата [17, 19, 30, 38]. В связи с серьезностью указанных осложнений материалы ВОЗ, зарубежные и отечественные руководства по фармакотерапии психических расстройств указывают, что перед назначением транквилизатора следует сначала рассмотреть возможность альтернативной терапии. С целью минимизации проявлений синдрома отмены рекомендуется использовать производные бензодиазепина с длительным периодом полувыведения, а препараты с коротким периодом полувыведения применять лишь для краткосрочной терапии в качестве снотворных. Назначение бензодиазепиновых анксиолитиков допускается на срок не более 1 мес и только для снятия наиболее острой симптоматики до восстановления контроля личности за своим состоянием и внешней ситуацией [3, 6, 16].
   Как указывают А.Б.Смулевич и соавт. [10], подобные рекомендации должны были бы привести к значительному снижению частоты назначения данного класса транквилизаторов, однако данные об их потреблении свидетельствуют, что до настоящего времени бензодиазепиновые анксиолитики остаются наиболее распространенными психотропными средствами [47]. Также не отмечается тенденции к преимущественному назначению кратковременных курсов этих препаратов. Указывается, что число пациентов, принимающих бензодиазепины в течение 12 мес и более, возросло на 60% за 10 лет – с 1979 по 1990 г. В настоящее время лишь 27% больных получают бензодиазепиновые анксиолитики курсами длительностью менее 1 мес, до 25% пациентов принимают бензодиазепины курсами длительностью 12 мес и более [10, 13, 37]. В ряде психиатрических руководств предлагаются терапевтические методики, предусматривающие длительный прием бензодиазепинов [8–10].
   В числе основных факторов, определяющих широкую распространенность транквилизаторов, в том числе при назначении их в качестве средств долгосрочной терапии, называются их терапевтическая предпочтительность (высокая эффективность при ряде психопатологических состояний, включая затяжные и хронические [1]) и отсутствие сопоставимых данных о распространенности расстройств употребления бензодиазепиновых транквилизаторов и в первую очередь лекарственной зависимости [10].
   Приводимые различными исследователями данные о частоте формирования лекарственной зависимости в результате длительного приема бензодиазепинов характеризуются большим разбросом и неоднородностью (указывается частота формирования зависимости в пределах от 0 до 100%) [10, 14, 30, 32].
   Как наиболее вероятная причина этого расхождения показателей указывается диагностическая неопределенность понятия "лекарственная зависимость" [12, 18]. Во многих работах частота лекарственной зависимости учитывается путем регистрации проявлений синдрома отмены как "ключевого" ее признака [10, 33, 35, 36, 42, 45, 46]. При этом обращают на себя внимание следующие существенные противоречия. Во-первых, авторы используют несопоставимые между собой определения синдрома отмены, в одних случаях учитывающие любые неблагоприятные изменения состояния пациента в результате отмены препарата (включая проявления "феномена рикошета" [rebound phenomena] при отсутствии признаков собственно синдрома отмены [31]), в других – рассматриваются только клинически оформленные состояния, сопоставимые с абстинентными нарушениями в случае отмены других психоактивных веществ ^{Указанному противоречию во многом способствует недостаточно четкое определение понятия "синдром отмены", используемое как МКБ-10 [4], так и DSM-IV [11].}. Во-вторых, игнорируются остальные критерии, необходимые для постановки диагноза зависимости согласно дефинициям, указанным в современных системах классификации психических расстройств [4, 11]. S.Linsen и соавт. выделяют следующие особенности большинства публикаций, посвященных вопросам бензодиазепиновой зависимости:
   • не в полном объеме используются поведенческие признаки зависимости, основной акцент делается на физиологических нарушениях, вызванных приемом препаратов;
   • отсутствует четкое разграничение между понятиями "злоупотребление" (abuse) и "лекарственная зависимость" (dependence) [29].
   Отдельные исследователи предпринимали попытки квалификации изученных случаев длительного приема бензодиазепинов с использованием подхода, предусматривающего учет всех составляющих синдрома зависимости. Полученные ими данные свидетельствуют о том, что лекарственная зависимость, сформировавшаяся в результате длительного приема транквилизаторов бензодиазепинового ряда, – достаточно редко встречающееся явление, частота которого не превышает 2–5% [20, 34, 39, 40, 48]. При этом необходимо отметить, что приведенные значения являются предварительными и требуют дальнейшего уточнения.
   В литературе встречаются указания на то, что расстройства приема бензодиазепинов, в частности – лекарственная зависимость ("лекомания", по Г.Я.Авруцкому и соавт. [2]), отличаются от подобных нарушений, связанных с приемом других психоактивных веществ, рядом особенностей [2, 40, 48]. В числе этих отличий называются:
   • наличие стремления не к определенному средству, а к классу препаратов;
   • прием препаратов в дозировках, не превосходящих (или незначительно превосходящих) терапевтические;
   • отсутствие тенденции к повышению доз и возможность применения "по необходимости" ("as needed"), по С.Helman [23];
   • факультативность абстинентных нарушений в результате отмены препарата;
   • отсутствие в большинстве случаев выраженных поведенческих и социальных последствий употребления препаратов.
   Не меньшие сложности представляет диагностика лекарственного злоупотребления (abuse). Существующие критерии фокусируют внимание на:
   1) вреде для физического или психического здоровья [4];
   2) катастрофических и социальных (включая юридические) последствиях [11].
В соответствии с этими критериями в большинстве публикаций, посвященных злоупотреблению бензодиазепинами, рассматриваются вопросы коморбидности данного расстройства с алкоголизмом/наркоманиями, т.е., случаи, когда первичный прием бензодиазепиновых транквилизаторов не был вызван медицинскими показаниями [15, 25, 28, 41]. При этом вне сферы внимания остается тот факт, что в отличие от других психоактивных веществ транквилизаторы чаще всего назначаются с медицинской целью, а используемая дозировка крайне редко является токсичной, что в значительной степени снижает как социальный вред, так и возможность нанесения существенного ущерба здоровью.
   В соответствии с этим T.Laughren и соавт. приводят данные о том, что проявления синдрома отмены у некоторых пациентов после нескольких лет бензодиазепиновой терапии (от 1,5 до 3 лет) не наблюдались. Эти данные представляют существенный интерес, несмотря на то что носят характер отдельных клинических наблюдений. Выявлено, что у ряда пациентов, принимавших бензодиазепины в течение длительного времени, при отмене (смене) терапии не возникло ни симптомов отмены, ни обострения состояния. Авторы считают существенным тот факт, что эти пациенты принимали препараты в стабильных минимальных дозировках. У других пациентов, напротив, попытки смены терапии сопровождались выраженными проявлениями синдрома отмены. В данной группе больных была зарегистрирована тенденция к постепенному повышению дозировок вследствие персистирования ведущей психопатологической симптоматики. По мнению исследователей, проявления синдрома отмены, таким образом, указывают скорее не на погрешности в терапии, а собственно на состояние больного – выраженность психопатологических нарушений и личностный профиль пациента [30].
   Необходимо отметить, что в настоящее время не существует общепризнанных валидных критериев и методов диагностики расстройств приема бензодиазепинов, а вопрос об их разработке в значительной степени связан с проблемой выявления факторов, определяющих патогенез и динамику указанных расстройств.
   В современной литературе встречаются указания на то, что возникновение расстройств приема бензодиазепинов, зарегистрированное лишь в отдельных случаях длительного приема этих препаратов, в большей степени свойственно лишь некоторым группам пациентов, характеризующимся определенным сочетанием социодемографических показателей, личностной структуры и особенностей клинической картины заболевания.
   Среди наиболее значимых характеристик, определяющих развитие расстройств приема транквилизаторов, называются основная психопатологическая симптоматика, преморбидные характеристики с доминированием определенных механизмов реагирования на болезнь, проводимое лечение и терапевтический эффект [21, 24].
   В США в результате проведенного среди врачей опроса было выявлено, что пациенты, длительно (1,5 года и более) принимающие бензодиазепины, у которых развиваются расстройства их приема, в основной своей массе – материально несостоятельные женщины в возрасте 30–40 лет с диагнозом аффективного или тревожного расстройства и широким кругом психосоциальных проблем. Значимого преобладания других видов зависимости в этой группе пациентов выявлено не было [22].
   Согласно С.Hawley и соавт., существуют отчетливые корреляты в социально-демографических и клинических характеристиках пациентов с расстройствами приема бензодиазепиновых анксиолитиков. Большинство таких пациентов – женщины в возрасте за 40 лет с коморбидными алкогольной зависимостью и психопатологическими нарушениями иных регистров. Напротив, среди пациентов с расстройствами приема гипнотиков превалируют лица пожилого возраста (старше 60 лет) с широким спектром интеркуррентных соматических заболеваний [21].
   Сходные данные приводят A.Lagro-Janssen и I.Liberton. Согласно их исследованиям более половины длительно применяющих бензодиазепины лиц – одинокие женщины старше 60 лет c низким уровнем образования и высокими показателями невротизма [27].
   Ряд исследователей обращают внимание на личностный профиль пациентов с расстройствами приема бензодиазепинов.
   Г.Я.Авруцкий и соавт. указывают, что лекарственная зависимость чаще формируется у лиц "психопатического склада". В числе прочих факторов, способствующих ее возникновению, называется "терапиомания" (связанное с определенной ипохондрической установкой стремление к лечению, наблюдающееся у больных с пограничными психическими расстройствами) [2]. S.Morphy и соавт. отмечают, что зависимость от бензодиазепинов свойственна больным с пассивно-зависимыми чертами личности [36].
   Существующие типологические классификации пациентов c расстройствами приема бензодиазепинов также используют и такие психологические характеристики, как отношение больных к терапии и вере в ее результат. Так, A.Higgitt и соавт. отмечают следующие особенности, характерные для пациентов с явлениями лекарственной зависимости:
   • предстоящая отмена препарата вызывает опасения ухудшения состояния; этот страх преципитирует проявление соматических симптомов тревоги;
   • бензодиазепины представляются больным как единственный путь контроля вегетативного возбуждения, в то время как другие стратегии преодоления стресса отсутствуют;
   • больные отличаются особой структурой личности, сфокусированной в большей степени, чем в норме, на телесных симптомах [24].
   С.Helman была предложена психологически ориентированная типология лиц, длительно принимающих бензодиазепины. Ведущей характеристикой определена способность пациента самостоятельно контролировать дозировку и режим приема препарата. В соответствии с этим выделена группа пациентов, которые могут сохранять первоначальную рекомендованную врачом дозу, нередко принимая препарат "лишь при необходимости", "от случая к случаю", и группа пациентов, "постоянно нуждающихся в препарате" и принимающих его бесконтрольно. Указывается, что характерологически обусловленные установки (ощущение невозможности сколь-либо нормальной жизнедеятельности и вообще "выживания" без приема препарата) у последней группы пациентов определяют трудности с отменой бензодиазепинов и во многом способствуют развитию расстройств их приема [23].
   Сходных позиций придерживаются K.Taylor и R.Laverty. Авторы разделяют варианты приема бензодиазепинов на "терапевтический" и "неправильный" и отмечают, что при терапевтическом использовании нормальные дозы препарата снижают интенсивность проявлений тревоги; при неправильном использовании больной, напротив, самостоятельно повышает дозы, чтобы вызвать продолжительный эффект лекарственного средства, и при уменьшении доз "страдает" от синдромов отмены [44].
   Существующие к настоящему времени данные позволяют предположить, что, несмотря на традиционное мнение, отраженное в научных публикациях, учебно-методических рекомендациях, а также международных и локальных нормативных документах, длительность курса терапии бензодиазепинами не является единственным и решающим фактором, определяющим развитие расстройств их приема. Имеются указания, что эти нарушения чаще развиваются у отдельных групп пациентов, характеризующихся определенными сочетаниями преморбидных личностных особенностей, ведущей психопатологической симптоматики и социодемографических показателей. Таким образом, представляется возможным постановка вопроса о необходимости определения клинических предикторов развития данного рода нарушений, что позволит выделить из широкого контингента пациентов с показаниями к назначению бензодиазепинов лиц с повышенным риском развития злоупотребления и лекарственной зависимости.