Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2004

Отказ от фармакотерапии и соблюдения лечебных рекомендаций является одной из актуальных проблем современной медицины. С этим явлением сталкиваются врачи практически всех специальностей. По данным В.П.Менделевича (1992 г.), частота несоблюдения лечебных рекомендаций и отказов от терапии может достигать 30%.
   Особенно распространено это явление в тех областях медицины, в которых наиболее вероятен риск тяжелых осложнений, связанных с лечением. По некоторым данным, наибольшее число отказов (около 45%) приходится на онкологических больных и около 25% – на больных пожилого и старческого возраста (В.В.Николаева, 1988; P.Stokes, 1995). В хирургии и кардиологии примерно каждый седьмой пациент отказывается от полного объема предложенной ему терапии (Г.В.Смирнова, 2000). Во многом это объясняется опасениями больных, что предлагаемое им лечение может не только не улучшить их состояние, но и, напротив, привести к серьезному ухудшению, частичной или полной инвалидизации, а в некоторых случаях и к смерти (В.В.Николаева, 1987; Г.В.Смирнова, 2000). По мнению этих авторов, такая ситуация определяется довольно большим числом осложнений – в среднем около 15–20% – при проведении хирургических операций и использовании других инвазивных методов лечения.
   Другим немаловажным фактором отказа от лечения в соматической медицине является проблема рецидивов и хронического течения многих видов заболеваний. Длительное, малоэффективное и дорогое лечение “толкает” таких больных на отказ от услуг традиционной медицины и обращение к “народным” и иным способам терапии (В.В.Николаева, 1988; П.В.Егорьев, 2000). Возраст и наличие у некоторых больных сочетанной соматической патологии сами по себе могут являться причиной отказа от терапии по медицинским показаниям, так как современная медицина не всегда может предложить таким больным безопасный и эффективный метод лечения (P.Stokes, 1995).
   В психиатрической практике случаи отказов от терапии также весьма распространены. При этом процент случаев несоблюдения схемы приема психотропных препаратов колеблется в очень широких пределах: от 11 до 80% (E.Paykel, 1995; J.Clary, 1995; W.Katon и соавт., 1996). Около 48% пациентов не соблюдают лечебные рекомендации в течение первого года терапии и около 74% – в течение первых двух лет. Даже во время госпитализации, несмотря на то что сестринский персонал регулярно выдает лекарственные препараты в течение дня, до 19% психически больных принимают лекарства нерегулярно, пряча или выбрасывая таблетки (T.Weinden, 1986).
   В клинике так называемой большой психиатрии отказы от лечения и госпитализации наблюдаются в среднем у 45–50% больных (T.Weinden, 1986; E.Paykel, 1995; J.Clary, 1995). В этих случаях проблема отказов от фармакотерапии тесно связана с вопросами добровольной и недобровольной госпитализации и в первую очередь рассматривается как социально-правовая (S.Marder и соавт., 1984; C.Perry, 1985; N.Carey и соавт., 1990; R.Prehn, 1990). Несмотря на то что законодательство России и большинства стран всячески стремится защитить права психически больных и четко прописывает процедуру оказания психиатрической помощи, в том числе недобровольной госпитализации, до 25% граждан относятся к ней крайне негативно (В.А.Тихоненко, 1996). Многие психиатры указывают также на то, что уровень расстройств в “большой” психиатрии не позволяет большинству больных адекватно воспринимать окружающую действительность и самостоятельно принимать решения в отношении собственного лечения. Психотические больные часто включают врача и лекарства в структуры своих бредовых переживаний. При этом у одних наблюдается активный негативизм, другие, напротив, пассивно уклоняются от приема лекарств (В.П.Менделевич, 1992; В.А.Тихоненко, 1996; T.Weinden, 1986; C.Mercier, 1989). S.Marder и соавт. (1984 г.) указывают на прямую корреляцию уровня патологически повышенного аффекта и общей тяжести психотического состояния с отрицательным отношением больных к лечению. При этом значительная часть больных, по их данным, несмотря даже на клиническое улучшение собственного состояния, продолжают отказываться от приема лекарственных препаратов.
   Среди больных с пограничными психическими расстройствами, несмотря на более легкий уровень поражения психической деятельности, отказы от лечения возникают почти так же часто, как в клинике “большой” психиатрии, – примерно у 35–40% от общего числа обратившихся к психиатрам за консультацией (E.Paykel, 1995; W.Katon, 1997). Как сообщает С.Н.Мосолов (1995 г.), почти у половины страдающих паническим расстройством при лечении кломипрамином в течение первых 2 нед наблюдается усиление основной симптоматики заболевания в виде интенсификации тревоги, увеличения сердцебиения, гипертензии, тремора, диспноэ, что весьма часто вынуждает их прекратить лечение на ранних этапах.
   Широкая распространенность отказов от психофармакотерапии у пациентов с психическими расстройствами привела к необходимости их классификации и объективной оценки. R.McEvoy (1989 г.) предложил различать отказы “полные”, когда пациент отказывается от всего объема лекарственной терапии, и “частичные”, когда больные отказываются от приема конкретных лекарственных препаратов, в целом соглашаясь с необходимостью лечения. Другие авторы выделяют отказы первичные, т.е. возникшие до начала лечения, и вторичные, когда пациент по какой-то причине отказывается от приема препаратов уже после начала терапии (J.Zito, 1985; D.Schmoll, 1994). K.Demyttenaere (1997 г.) подразделяет вторичные отказы от терапии у депрессивных пациентов на ранние и поздние. Помимо этого, J.Zito и соавт. (1985 г.) подразделяют всех больных на тех, кто отказывается лишь эпизодически (симптоматические отказы) и отказывающихся от лечения постоянно (постоянные или рецидивирующие отказы). В рамках некоторых исследований был разработан инструментарий для оценки отказов от фармакотерапии, в частности специализированные шкалы и критерии оценки согласия/несогласия с лечением (T.Hogan, A.Awad, 1983; R.McEvoy и соавт., 1989; D.Barker и соавт., 1993).
   Первоначально попытки объяснения самого факта и причин отказа от терапии у больных с пограничными психическими расстройствами предпринимались почти исключительно в связи с теми или иными психологическими факторами, а также свойственными пациентам типами психологической защиты. В 1968 г. Р.А.Лурия ввел понятие “внутренняя картина болезни”, имея ввиду субъективное восприятие и отношение к заболеванию, которое, по его мнению, во многом предопределяет реакцию больного на проводимое лечение. С.Л.Рубинштейн (1970 г.) и Л.С.Выготский (1984 г.) отмечали, что реагирование больного на собственное психическое заболевание, в особенности депрессивное расстройство, обусловлено в первую очередь субъективной оценкой собственного состояния. В рамках психологического анализа проблемы отказов от терапии больных с пограничными психическими расстройствами также изучались отдельные защитные психологические механизмы, обусловливающие выбор типа реагирования на заболевание, распределение ответственности за происхождение болезненных симптомов и в конце концов определяющие поведение пациента во время лечения (В.В.Николаева, 1987). В.Д.Менделевич (1990 г.) в качестве неблагоприятных в плане отказа от лечения у депрессивных пациентов называет такие защитные механизмы, как рационализация, вытеснение, компенсация, гиперкомпенсация, фантазирование и проекция.
   Достаточно полная типология реагирования на заболевание и связанных с ним мотивов отказов от психофармакотерапии была предложена А.Е.Личко и Н.Я.Ивановым (1980 г.). Она основывается на оценке влияния трех факторов: природы самого заболевания, типа личности, основной составляющей которого является тип акцентуации характера, и отношения к данному заболеванию в рефферентной для больного группе. Авторы выделяют тринадцать типов психологического реагирования на заболевание, из которых восемь расценивают как неблагоприятно влияющие на течение заболевания, процесс лечения и принятие решения об отказе от предлагаемой терапии. Из этих восьми ипохондрический вариант реагирования на заболевание характеризуется сосредоточенностью на субъективных болезненных ощущениях, наклонностью к преувеличению побочных действий лекарств, сочетанием желания лечиться с неверием в успех, боязнью вреда или болезненности процедур одновременно с требованиями максимально тщательного обследования. Для меланхолического типа характерна пессимистическая оценка как заболевания в целом, так и перспективы собственного выздоровления и соответственно неверие в успех лечения даже при благоприятном с точки зрения врача прогнозе. При апатическом типе реагирования на болезнь отмечается практически полное безразличие к своей судьбе, исходу заболевания, результатам лечения. Нетерпеливость больных так называемого неврастенического типа, их неспособность какое-то время ждать облегчения состояния, а также вспышки раздражительности, возникающие в связи с неприятными ощущениями, временными трудностями терапии, нередко серьезно затрудняют процесс лечения и ведут к отказу от приема лекарств. Поскольку для обсессивно-фобического типа реагирования на заболевание характерны опасения не реальных, а маловероятных осложнений болезни или лечения, то соответственно воображаемые опасности волнуют этих больных нередко более, чем реальные, и служат причиной отказа от терапии. С другой стороны, необоснованно повышенное настроение, пренебрежительное и легкомысленное отношение к болезни, надежда что “само собой все обойдется” также ведут к быстрому отказу от лечения или несоблюдению режима у пациентов с эйфорическим типом реагирования. При анозогнозическом типе больным свойственно активное “отбрасывание” мыслей о болезни, отрицание очевидных ее проявлений, приписывание их случайным обстоятельствам, другим менее серьезным заболеваниям, а также желание обойтись “своими средствами” и категорический отказ от обследований и лечения. Наконец, отказы от терапии у пациентов с паранойяльным типом реагирования на заболевание во многом обусловливаются свойственной им подозрительностью к назначаемым препаратам и процедурам, стремлением приписывать возможные осложнения лечения и побочные действия лекарств халатности или злому умыслу медперсонала.
   Современный многоуровневый подход, рассматривающий отказ от терапии как явление, требующее комплексного изучения и анализа не только личностно-психологических, но и других, как внешних (связанных с терапией), так и внутренних (связанных с пациентом) факторов, способствующих его возникновению, представлен в концепции комплаентности (В.А.Ташлыков, 1984; W.Katon, 1987; J.Clary, 1992; S.Hollon, J.Fawcett, 1995). Комплаенс (compliance) определяется как степень соответствия поведения пациента медицинским рекомендациям и в основном обусловливается характером взаимодействия врач–пациент. H.Kaplan и соавт. (1994 г.) считают, что уровень комплаентности больного напрямую зависит от некоторых личностных характеристик врача (энтузиазм, диапазон приемлемости), его возраста и опыта, а также от времени, потраченного на беседу с больным. В свою очередь J.Fawcett (1995 г.), перенося ответственность за формирование лечебного союза с пациента на врача, настаивает на расширении бихевиорального контекста данного понятия, в рамках которого в зависимости от собственных ощущений, представлений и взглядов пациент приемлет или не приемлет полный пакет помощи. При этом автор рекомендует пользоваться выражением “приверженность терапии”, а не “согласие с лечением”.
   Что касается данных по отказам от терапии у больных с депрессивными расстройствами, то они весьма существенно различаются. Кроме того, процент отказов от лечения при клинических испытаниях антидепрессантов, по мнению K.Demyttenaere (1997 г.), всегда ниже, чем при их последующем использовании в естественных условиях, и в связи с этим результаты вышеуказанных испытаний не могут автоматически экстраполироваться на повседневную клиническую практику. По данным B.Blackwell (1982 г.), около половины всех депрессивных пациентов отказываются от приема лекарств. W.Katon (1997 г.) считает, что до 20–30% депрессивных больных полностью отказываются от лекарственного лечения либо на время прерывают его. А.Rossi (2002 г.) сообщает примерно о 17%, а J.Geller (1982 г.) – лишь о 8% отказов от психофармакотерапии среди всех обратившихся за психиатрической помощью депрессивных пациентов. Результаты проведенного E.Paykel (1995 г.) динамического наблюдения 155 больных, находящихся на терапии антидепрессантами, показали следующее: несмотря на то что каждому больному были даны специальные инструкции, объясняющие необходимость длительного применения медикаментозных средств, примерно 28% пациентов прекратили прием препаратов в течение первого месяца лечения, а 44% – к третьему месяцу терапии.
   Рассматривая причины прекращения больными депрессивным расстройством приема лекарственных препаратов с последующим отказом от любого вида помощи, M.Keller (1984 г.) обращает внимание в первую очередь на побочные эффекты антидепрессантов. По мнению B.Blackwell (1982 г.), половина всех депрессивных пациентов, отказывающихся от лекарственной терапии, отказывается от нее по причине побочных эффектов. Похожие выводы делает E.Рaykel (1995 г.), расценивая в качестве основной причины отказов от антидепрессивной лекарственной терапии появление в процессе ее побочной симптоматики. Такие же характеристики, как тяжесть состояния, другие клинические особенности депрессивной симптоматики, по его мнению, влияют на отказы от терапии в гораздо меньшей степени. K.Demyttenaere (1997 г.), однако, уточняет, что побочные эффекты и другие нежелательные явления, в том числе и тяжелые, возникающие на фоне терапии антидепрессантами, могут рассматриваться в качестве предикторов лишь ранних (но не поздних) вторичных отказов от лечения.
   То, что большинство авторов тем не менее считают главным фактором, влияющим на уровень комплаентности и количество отказов от лечения у больных с депрессивными расстройствами, именно побочные эффекты антидепрессантов, вероятно, связано с тем, что они проявляются зачастую гораздо раньше, чем терапевтические свойства препаратов, а это само по себе создает у больных на первых этапах лечения ощущение ухудшения состояния, вызывает чувство тревоги и настороженности в отношении фармакологического вмешательства. Некоторые побочные эффекты антидепрессантов бывают столь тягостными и труднопереносимыми, что больные отказываются от них, несмотря на то что в целом понимают необходимость их применения (E.Frank, 1996). Такие побочные эффекты, как неусидчивость или, наоборот, гиперседация, трудности концентрации внимания, ухудшение памяти, мышечная слабость и т.п., могут приводить к невозможности либо трудностям в выполнении некоторых видов деятельности, обусловливая фактически отказ от социальной активности на все время лечения, что для многих пациентов просто неприемлемо (С.Н.Мосолов, 1996; E.Frank, 1996).
   В клинической практике побочные эффекты и другие нежелательные явления редко учитываются психиатрами, однако, судя по результатам многочисленных клинических испытаний антидепрессантов, оказываются одной из основных причин “выпадения” больных из исследования (С.Н.Мосолов, Е.Г.Костюкова, 2002). Некоторые ученые оценивали серьезность побочных эффектов, вызываемых первым поколением антидепрессантов (ингибиторы моноаминоксидазы – ИМАО, трициклические антидепрессанты – ТЦА), так высоко, что даже опасались отказов большинства практикующих врачей от использования этих средств для коррекции психических нарушений (J.Sigwald и соавт., 1959; L.Hollister, 1961). По мнению же других авторов, побочные эффекты и индивидуальная непереносимость антидепрессантов хотя и являются частой причиной, по которой больные прерывают начатое лечение или отказываются от него, эти отказы редко носят тотальный характер и не исключают согласия пациентов на предлагаемые им альтернативные схемы лечения, в частности на психотерапию (Д.Р.Лоуренс, П.Н.Бенитт, 1991; R.Shader, 1994).
   Риск применения традиционных тимоаналептиков (ИМАО и ТЦА) обычно связывается с побочной симптоматикой (J.Henry, 1993), которая сама по себе редко становится причиной угрожающих жизни состояний, а чаще приводит к прекращению приема больными назначенного препарата, что обозначается как вторичное несогласие (S.Cochran, M.Gitlin, 1988; W.Katon, 1997). Так, сухость во рту обусловливает проблемы гигиены полости рта, трудности ношения зубных протезов, отсутствие удовлетворения от приема пищи; гиперседация приводит к психомоторным и когнитивным нарушениям; ортостатическая гипотензия и снижение четкости зрения ведут к несчастным случаям или падению вследствие плохой координации движений; нарушения менструаций, задержка эякуляции и мочеиспускания, импотенция, аноргазмия, а также увеличение массы тела служат источниками дополнительного стресса (W.Ray и соавт., 1987; E.Aguglia и соавт., 1993; D.Casey, 1994; G.Deaumont, 1994). Подобные проблемы приобретают особую остроту у больных с неглубоким уровнем поражения психической деятельности и достаточной критикой к своему состоянию. При этом замечено: чем более сохранна личность пациента, тем большие требования предъявляет он к проведению терапии, прежде всего в части минимизации побочных эффектов, негативно влияющих на его обыденную жизнь и затрудняющих выполнение привычных социальных функций (H.Roberis, 1985).
   Из всего разнообразия негативных эффектов селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) побочное действие на половую сферу является одним из наиболее весомых факторов, влияющим на принятие больными решения об отказе от терапии, которое отмечается почти у 75% пациентов, получающих данные фармакопрепараты (W.Patterson, 1993). Длительное использование СИОЗС может вызвать прибавку массы тела у пациентов (в среднем на 7–10 кг), что в результате также нередко приводит к прекращению их приема и полному отказу от этих препаратов в дальнейшем (J.De Wilde и соавт., 1993; C.Bouwer, B.Harvey, 1996). В целом же, по данным ряда метааналитических исследований, СИОЗС по сравнению с ТЦА значительно лучше переносятся больными и гораздо реже обусловливают отказы от лечения вследствие побочных эффектов (S.Montgomery, S.Kasper, 1995; S.Montgomery и соавт., 1996).
   Среди всей совокупности побочных эффектов современных антидепрессантов E.Frank (1996 г.) выделяет те, которые ведут к максимальному снижению уровня комплаентности в течение курса терапии. Среди влияющих в первую очередь на соматическое состояние и самочувствие он обращает внимание на головные боли, сердцебиение и диспепсические расстройства, а из влияющих на психическую сферу – на гиперседацию, тревогу и бессонницу. А.С.Аведисова (1999 г.) подразделяет все побочные эффекты психофармакопрепаратов на два типа: экстенсивный и интенсивный. Экстенсивный тип (менее благоприятный) характеризуется присоединением к клинической картине основного психического расстройства соматоневрологических побочных эффектов, что отягощает психическое состояние больных ухудшением их соматического самочувствия и часто приводит к отказу от терапии. Интенсивный тип (более благоприятный) характеризуется появлением или усилением психической симптоматики, имманентной состоянию больного. При данном типе побочных эффектов отказы больных от лечения наблюдаются лишь в единичных случаях.
   Наличие сопутствующих соматических заболеваний, как правило, ухудшает переносимость антидепрессивной терапии и часто ведет к отказу от большинства предлагаемых препаратов (В.В.Громова, 1976; В.А.Райский, 1988; А.Б.Смулевич, 2000, 2001, 2003). ТЦА особенно плохо переносят больные депрессиями, коморбидными с соматической и неврологической патологией. Эти пациенты обладают повышенной чувствительностью даже к незначительному усугублению телесного дискомфорта и чаще других отказываются от лечения или на время прерывают его (М.Ю.Дробижев, 1999). У больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией ТЦА даже в средних терапевтических дозах часто вызывают нарушение сердечной проводимости и снижение сократительной способности миокарда (D.Robinson, E.Barker, 1976; P.Schwartz, S.Wolf, 1978; N.Cassem, 1982; A.Glassman, 1984). Терапия при этом прекращается в 19–21% случаев (S.Montgomery, 1994; W.Boyer, 1996); при использовании СИОЗС подобная ситуация возникает заметно реже – в 14,9% случаев, а при применении тианептина (ССОЗС) – лишь в 4,8% (J.Guelfi и соавт., 1992; S.Montgomery и соавт., 1994).
   Отказы от психофармакотерапии могут быть непосредственно связаны с клиническими особенностями депрессивной симптоматики. О прямой корреляции тяжести депрессивного эпизода и вероятности поздних вторичных отказов от лечения свидетельствуют данные K.Demyttenaere (1997 г.). Уязвимость больных с выраженными депрессивными расстройствами в отношении несогласия с лечением часто обусловливается хроническим чувством безнадежности и апатии, нередко весьма резистентным в плане терапевтического воздействия (W.Katon, 1997). Кроме того, отказ от привычного образа жизни воспринимается многими депрессивными больными как временная инвалидизация, что ведет к появлению или обострению ипохондрических тенденций. В подобных случаях отмечается выраженная фиксация на соматических ощущениях, больные стремятся к повторным обследованиям, требуют использования новых методов лечения или, напротив, “смиряются с неизбежностью”, считая себя “обреченными”, и медицинскую помощь соответственно принимают с неохотой, вплоть до полного отказа от нее (Д.Р.Лоуренс, П.Н.Бенитт, 1991). M.Keller (1984 г.) считает, что примерно у 20% депрессивных пациентов отказы от лечения определяются такими проявлениями основного расстройства, как апатия, абулия, ощущение безвыходности и безнадежности. По мнению автора, уровень комплаентности больного прямо коррелирует с выраженностью депрессии: чем более выражена депрессия, тем более высока комплаентность больного, и, наоборот, низкий уровень комплаентности и наибольшее число отказов от лечения наблюдается у больных с легкой депрессией. Объясняется это тем, что тяжелые больные стремятся как можно быстрее избавиться от неприятных, тягостных ощущений и переживаний и реже задаются вопросом о правильности и целесообразности проводимого лечения, а больные с легкими депрессиями из-за быстрого улучшения своего состояния вследствие адекватной терапии часто прекращают прием антидепрессантов досрочно, игнорируя рекомендации лечащего врача.
   А.С.Аведисова (1996 г.) отмечает, что при улучшении состояния больных с депрессивными расстройствами у 57% из них наблюдается смена субъективной оценки переносимости побочных явлений; при этом хорошая переносимость уступает место плохой. Таким образом, выявляется обратная корреляция субъективной оценки побочных нарушений, включая и отказы от лечения, и тяжести состояния больных с депрессивными расстройствами. При этом больные с большим депрессивным эпизодом (DSM-IV, 1994) по сравнению с пациентами с дистимией, как правило, менее фиксируются на нежелательных явлениях терапии и реже отказываются от нее.
   Терапевтическая резистентность депрессии может выступать как самостоятельная причина отказа от терапии (T.Walch, 1994). D.Souery и J.Mendlewicz (1997 г.) отмечают, что как минимум 30% больных с терапевтически резистентными депрессиями не полностью соблюдают режим приема или дозирования лекарственных средств. Авторы объясняют этот факт тем, что многочисленные сложные схемы приема лекарств попросту запутывают больных, а длительное отсутствие положительного эффекта “толкает” их на самостоятельное увеличение дозировок и изменение режима приема препаратов. У больных с хроническими и рецидивирующими формами течения депрессии часто отмечается отсутствие веры в эффективность принимаемых препаратов (J.Krupnick, 1996; M.Weiss и соавт., 1997). Такие больные, испробовав большое количество лекарственных средств и различных терапевтических схем, пройдя несколько курсов лечения, часто приходят к выводу, что их заболевание неизлечимо, и предпочитают зачастую вообще отказаться от приема каких-либо препаратов, мотивируя это отсутствием результатов терапии (D.Souery, J.Mendlewicz, 1997). Таким образом, помимо клинических особенностей депрессивных расстройств такие факторы, как несоответствие терапевтических ожиданий в отношении проводимой терапии ее реальным результатам, предшествующий негативный опыт психофармакотерапии или длительной госпитализации, следует рассматривать как наиболее существенные в генезе вторичных отказов от терапии (A.Nierenberg, 1990; L.Sperry, 1995).
   Традиционно считается, что существенное влияние на согласие либо отказ от предлагаемого лечения оказывают определенные личностно-психологические особенности пациентов. При анализе фармакотерапии неглубоких депрессий с использованием ТЦА и ИМАО C.Shawcross и P.Tyrer (1985 г.) обнаружили, что патология личности является фактором, снижающим индивидуальную чувствительность к терапевтическим и побочным эффектам антидепрессанта независимо от механизма его действия и в трети случаев приводящим к вторичным отказам от терапии. A.Gerard и J.Susini (1991 г.) провели анкетированный опрос 66 психиатров, предложив распределить личностные факторы по значимости их влияния на переносимость антидепрессивной терапии и количество вторичных отказов от лечения антидепрессантами. Результаты исследования показали, что личностные особенности больных в аспекте частоты отказов от лечения подразделяются на две группы. Наибольшее число вторичных отказов от лечения отмечено у пациентов с тревожным, ипохондрическим и истерическим типами личности, реже – у пациентов с паранойяльными и обсессивными чертами. По данным Kamaldeep Bhui (1998 г.), среди депрессивных больных, отказавшихся от терапии, процент лиц с повышенным уровнем личностной тревожности составляет от 13 до 25%. О влиянии таких личностных факторов, как невротизм и ипохондрия, на количество отказов от фармакотерапии вследствие появления соматических побочных эффектов антидепрессантов свидетельствуют данные, полученные C.Davis и соавт. (1995 г.). В ходе двойного слепого исследования моклобемида с плацебо-контролем авторы продемонстрировали участие названных личностных факторов в возникновении нежелательных реакций на плацебо (отрицательный плацебо-эффект) с последовавшими за этим отказами от терапии.
   При анализе причин и предикторов отказов от лечения весьма важен учет того или иного отношения к терапии со стороны пациентов, которое во многом детерминируется их собственной оценкой пользы и риска проводимой терапии (D.Perkins, 1999), т.е. субъективной значимостью возникающих или возможных побочных эффектов. Среди последних особую субъективную значимость для пациентов имеют увеличение массы тела и сексуальная дисфункция (E.Settle, 1998). При возникновении осложнений или побочных эффектов, ведущих к снижению уровня социального функционирования или угрозе соматическому здоровью, даже при наличии значительных положительных эффектов терапии больные с депрессией склонны оценивать негативные последствия терапии как более значимые для себя. В результате больные чаще всего принимают решение о прерывании проводимого курса лечения, отказываясь от него и в дальнейшем (C.Bagne, R.Lewis, 1992; W.Jungi, 1993). Другие авторы считают, что переносимость терапии и даже само возникновение побочных эффектов и степень их выраженности существенно зависят от исходного отношения больного к лечению в целом, характера его контакта с врачом, уровня осведомленности (информированности) о действии препарата и его побочных эффектах, в особенности у больных с первым депрессивным эпизодом (В.А.Райский, 1988; M.Weiss и соавт., 1997).
   Пациенты, имеющие исчерпывающие сведения о своем заболевании, основном действии препаратов и их побочных эффектах, полученные из разных источников, реже прерывают терапию при появлении побочных эффектов, чем неинформированные (N.Ward, 1991; B.Beitman, G.Klerman, 1991). В то же время результаты опроса стационарного контингента больных, проведенного J.Geller (1982 г.), показали, что лишь 8% из них могли правильно воспроизвести наименование хотя бы одного принимаемого ими лекарственного препарата, его дозировку и предполагаемый эффект, а примерно 54% пациентов практически ничего не знали о проводимой им лекарственной терапии. Специальные опросы, проведенные среди психиатров и их пациентов, обнаружили значительные расхождения во взглядах респондентов на необходимость предоставления информации о лекарственной терапии, а также факторах, определяющих согласие или отказ от нее (S.Warner и соавт., 1994). Психиатры гораздо чаще, чем пациенты, приписывали несоблюдение лечебных рекомендаций личностным особенностям больных, их отношению к собственному заболеванию, а также сложным схемам дозирования или искаженной информации о лекарственном препарате, которую получил пациент. Почти три четверти опрошенных пациентов заявили о согласии получать лечение в том случае, если они будут твердо уверены в том, что лекарственное средство является как эффективным, так и безопасным, подтверждая тем самым тезис о том, что больные согласны принимать препарат лишь тогда, когда независимо от объема полученной ими информации действительно верят, что он может им помочь, а не навредить.
   Отношение больного к фармакотерапии определяется также характером контакта врач–пациент (J.Fawcett, 1995; J.Cramer, R.Rosenheck, 1997; M.Olfson и соавт., 2000). Если больные чувствуют, что “их услышали” и “полностью” обсудили возникшие у них опасения относительно предстоящей терапии, они чаще откровенно рассказывают о своих опасениях и возражениях, связанных с процессом лечения, а не пассивно уклоняются от приема препаратов (N.Ward, 1991; B.Beitman, G.Klerman, 1991). Авторитарная манера назначения терапии со стороны врача гораздо чаще приводит к последующим отказам от лечения со стороны больного, в связи с чем некоторые авторы открыто говорят о необходимости организации лечебного процесса на договорной основе (G.Urrutia, 1994). По мнению E.Frank (1996 г.), на терапевтический процесс в целом, а также вероятность отказа больного от лечения, непосредственно и в первую очередь влияют такие факторы, как характер контакта врач–пациент, длительность курса терапии, дифференцированность режима приема препарата.
   Некоторые социально-демографические характеристики также приходится учитывать в качестве факторов, влияющих на вероятность отказа от фармакотерапии у больных депрессивными расстройствами. Так, по данным В.В.Николаевой (1987 г.) и Е.Т.Соколовой (1988 г.), женщины отказываются в 2–3 раза чаще, чем мужчины. Некоторые авторы объясняют этот факт биологическими гендерными различиями гормонального статуса, структурно-функциональной организации головного мозга, приводящими в итоге к различиям в частоте и особенно спектре побочных эффектов, возникающих во время терапии (S.Kornstein и соавт., 2000). Отказы от медикаментозного лечения более свойственны пожилым пациентам, чем молодым, поскольку у них, как правило, больше отрицательного опыта подобного лечения и выше уровень информированности о возможных альтернативных методах терапии (J.Fawcett, 1995).
   Одним из наиболее важных в рассматриваемом плане социально-психологических факторов является стигматизация, связанная со “статусом психически больного” (H.Kaplan и соавт., 1994; K.Demyttenaere, 1997). В этих рамках отношение к болезни пациента со стороны его близких родственников может приводить либо к отрицанию заболевания и отказу от лечения, либо, напротив, к формированию сверхценного к нему отношения (J.Cramer, R.Rosenheck, 1998). Депрессивные больные часто стремятся скрыть свое заболевание, а также прием препаратов от коллег и близких, поскольку последние нередко склонны считать его несерьезным и не требующим лечения. Чрезмерная озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое может произвести на окружающих сам факт психической болезни, опасения, что они станут избегать общения с больным, пренебрежительно относится к нему, считая его неполноценным, или же распространять неблагоприятные сведения о причине и природе заболевания, заставляют многих больных вообще отказываться от психиатрического обследования и лечения. В наиболее обеспеченных слоях населения из-за боязни изменения своего социального статуса многие больные, даже признавая наличие у себя психического заболевания, тем не менее отказываются принимать вообще какие-либо психотропные препараты (P.Janicak и соавт., 1993; J.Cramer, R.Rosenheck, 1998).
   По данным P.Bhut и соавт. (1995 г.), этнические меньшинства предпочитают более низкие дозы препаратов, а также методы лечения, альтернативные лекарственной терапии. S.Warner и соавт. (1994 г.) и Kamaldeep Bhui (1998 г.) отмечают обратную корреляцию повышенного уровня стигматизации в общинах этнических меньшинств с уровнем принятия лекарственной терапии как средства устранения страдания; члены таких общин скорее склонны считать причиной своих страданий социально-экономические и межличностные проблемы. В последние годы появились данные и о различиях фармакокинетических и фармакодинамических реакций на лекарственную терапию в различных культуральных и этнических группах, что обусловливает в некоторых из них более выраженную восприимчивость к развитию неблагоприятных эффектов и как следствие, повышенный риск отказа от фармакотерапии (E.Lin, 1995).
   Некоторые больные по причине особых религиозных взглядов возражают против приема любого лекарственного препарата, меняющего их психическое состояние, другие видят в фармакотерапии одно из средств контроля над ними со стороны общества с чуждыми культуральными нормами. Подобное явление чаще встречается среди членов ряда религиозных сект (“Свидетели Иеговы”). Однако и среди приверженцев традиционных конфессий немало лиц, придерживающихся архаического мнения об “одержимости бесами” в случае психического расстройства и категорически отказывающихся при этом от услуг традиционной медицины. Приверженность архаическим религиозным взглядам и устойчивая вера в нетрадиционные методы лечения характерны также для малочисленных и живущих обособленно народов и народностей (Е.Lin, 1995).
   Наконец, такой социально-экономический фактор, как стоимость препарата, зачастую также определяет отказ от лечения. В настоящее время цена многих современных препаратов, рекомендуемых психиатрами, оказывается неприемлемой для большого числа больных (С.Н.Мосолов, Е.Г.Костюкова, 2002). В особенности это касается современных антидепрессантов, которые необходимо назначать длительными курсами – от нескольких месяцев до года и более. В таких случаях больные депрессивными расстройствами из наименее социально обеспеченных и защищенных слоев населения вынуждены отказываться от предлагаемого эффективного, но дорогостоящего лечения (И.Я.Гурович, А.Б.Шмуклер, 1996; P.Stokes, 1995).
   В самые последние годы комплексное изучение предикторов переносимости антидепрессантов (Р.В.Ахапкин, 2003; C.Mercier, 1989; K.Demyttenaere, 1997) позволило выделить ряд индивидуальных характеристик, обусловливающих худшую переносимость психофармакотерапии и соответственно прямо коррелирующих с высоким риском отказа от планируемого лечения. К ним относятся: возраст больных старше 45 лет, первый депрессивный эпизод легкой степени выраженности, тревожный или истерический варианты депрессии, сенситивно-тревожный и истерический типы личности, высокие показатели тревоги и соматизации по оценочным шкалам, дефицит массы тела. Кроме того, выделенные варианты соотношения объективной и субъективной оценок переносимости антидепрессантов – негативно-ассоциированная, диссоциированная и позитивно-ассоциированная, – отражали последовательное ухудшение переносимости лечения в целом, а также нарастание вероятности отказа пациентов от терапии (Р.В.Ахапкин, 2003). Интересно заметить, что исследования C.Connelly и соавт. (1982 г.), M.Macleod и D.Sharp (2001 г.) не выявили какой-либо зависимости между конкретным клиническим диагнозом и уровнем комплаентности, включая вероятность отказа от лечения, у больных с аффективными расстройствами. В качестве же наиболее важных предикторов некомплаентности отмечены: изначально негативное отношение пациентов к лекарственной терапии, эпизоды некомплаентности в прошлом, увеличение продолжительности лечения (M.Macleod, D.Sharp, 2001). M.Olfson и соавт. (2000 г.) считают, что главными предикторами некомплаентности и отказов от лечения у депрессивных и других пациентов являются их когнитивно-поведенческие характеристики: несоблюдение режима терапии в прошлом, эпизоды злоупотребления психоактивными веществами или другими лекарствами на протяжении жизни, а также трудности распознавания и адекватной оценки собственной симптоматики.
   Таким образом, достоверные сведения о высокой распространенности отказов от лекарственного лечения у пациентов с депрессивными расстройствами и крайнее разнообразие и противоречивость оценок и мнений в отношении факторов, так или иначе их обусловливающих, указывает на необходимость дальнейшего изучения как основных типов, так и предикторов отказов от антидепрессивной терапии у данного контингента больных.