Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2004

По данным различных авторов, распространенность депрессии у больных алкоголизмом варьирует от 28 до 60%, что в 2–3 раза больше, чем в общей популяции [1, 2]. Риск совершения суицида cоставляет в среднем 17,7%, в то время как в общей популяции суицидальные попытки совершают около 4% [2, 3]. Развернутые депрессии, отвечающие критериям большого депрессивного эпизода, встречаются приблизительно у 10% больных алкоголизмом, субдепрессии на уровне дистимии – у 30% больных [4]. Депрeссии наиболее часто встречаются у женщин, страдающих алкоголизмом. Их частота в 2 раза выше, чем у мужчин, злоупотребляющих алкоголем [5].
   Депрессия у больных алкоголизмом в большинстве случаев соматогенного происхождения, т.е. связана с токсическим действием алкоголя на центральную нервную систему (ЦНС), и у большинства больных спонтанно редуцируется в течение 2–4 нед после купирования алкогольного абстинентного синдрома и воздержания от приема этанола.
   Тесная взаимосвязь алкоголизма и депрессии обусловлена их общими патогенетическими звеньями. Установлено, что этанол нарушает обмен моноаминов и в первую очередь дофамина в ЦНС – нейромедиатора, принимающего участие в регуляции эмоциональной сферы через так называемую систему положительного подкрепления [6]. В патогенезе депрессий у больных алкоголизмом важную роль отводят также нарушениям обмена серотонина в ЦНС [1, 7]. Выявлено снижение уровня основного метаболита серотонина (5-гидроксииндолуксусной кислоты – 5-HIAA) в цереброспинальной жидкости больных алкоголизмом, в том числе имеющих депрессивную симптоматику и суицидальные тенденции [8]. Отмечены уменьшение патологического влечения к алкоголю под действием серотонинергических антидепрессантов и их нормализующее влияние на активность дофаминергической системы [7]. Экспериментальные исследования установили снижение потребления алкоголя (на 18–84%) крысами, которым давали различные серотонинергические антидепрессанты, и понижение уровня серотонина и 5-HIAA в мозге крыс с зависимостью от алкоголя [9].
   Вместе с тем депрессивные расстройства могут быть обусловлены не только непосредственным действием алкоголя на ЦНС, но и психогенными причинами, реакцией личности на болезнь, психологическими, семейными и социальными последствиями алкоголизма. Кроме того, латентная эндогенная депрессия может быть запущена алкоголизмом по типу триггерного механизма.
   Таким образом, в развитии депрессии при алкоголизме могут принимать участие различные факторы. А.Г.Гофман и соавт. (1999 г.) выделяют три возможных варианта развития аффективной патологии у больных алкоголизмом: 1) углубление конституциональных тенденций к депрессивному реагированию на различные отягощающие факторы или склонность к формированию аффективных нарушений на уровне циклотимии; 2) вторичные (нажитые) депрессивные нарушения, являющиеся проявлением токсического поражения мозга и формирующейся энцефалопатии; 3) невротические образования, включающие в себя депрессивную симптоматику.


В зависимости от механизма развития все депрессивные расстройства, возникающие у больных алкоголизмом, можно разделить на 2 основные группы: 1) первичные депрессии (эндогенные и психогенные), развитие которых связано с первичной психической патологией и которые не являются следствием алкоголизма; 2) вторичные депрессии, являющиеся следствием хронической алкогольной интоксикации [10] (схема 1).
Первичные депрессии в большинстве случаев предшествуют развитию алкоголизма. Они встречаются в среднем у 7–12% больных алкогольной зависимостью, у 15–20% женщин и у 5% мужчин [11]. Развитие их связано с первичной психической патологией, а алкоголизм уже формируется на их фоне вторично.


Таким образом, речь идет о наличии у больного сразу двух заболеваний (схема 2).
   Как правило, это эндогенная биполярная или униполярная депрессия в рамках аффективных заболеваний (аффективные расстройства настроения по МКБ-10) или шизофрении. Алкоголизм может сформироваться до появления эндогенных аффективных расстройств или возникнуть после появления эндогенного заболевания.
   Сочетанное течение эндогенной депрессии и алкоголизма встречается достаточно часто. Е.Крепелин (1908 г.) выявил злоупотребление алкоголем у 43,5% больных маниакально-депрессивным психозом. По данным различных авторов, от 45 до 65% больных с биполярными аффективными расстройствами злоупотребляют алкоголем [12, 13]. У больных с аффективными расстройствами встречается в основном вторичный симптоматический алкоголизм, т.е. злоупотребление алкоголем совпадает с маниакальной или депрессивной фазой, но чаще с периодом депрессии [14, 15].
Мотивом пьянства для таких больных является избавление от тягостного состояния, тоски, тревоги, заторможенности, чувства одиночества и опустошенности. Таким образом, алкоголь для этих больных является своеобразным лекарством и они прибегают к его приему с целью избавления от дискомфорта, а не достижения эйфории. На фоне углубления эндогенной депрессии употребление алкоголя может полностью прекратиться, что связано с углублением психомоторной заторможенности, препятствующей реализации влечения к алкоголю [16, 17]. В период ремиссии такие больные могут воздерживаться или эпизодически употреблять спиртные напитки, при этом у них отсутствует патологическое влечение к алкоголю и сохраняется количественный контроль. Но может наблюдаться и вторичный истинный алкоголизм, когда все основные симптомы алкогольного заболевания сохраняются в периоды между аффективными фазами. При этом запои могут возникать и в период депрессии, и вне депрессивных фаз.
Эндогенные депрессии, сочетающиеся с алкоголизмом, могут встречаться не только при аффективных заболеваниях, но и в рамках расстройств шизофренического спектра. Известно, что алкоголизм у больных шизофренией выявляется в 10–20% случаев [12, 18, 20] и наиболее часто при малопрогредиентном течении заболевания (шизотипическое расстройство по критериям МКБ-10) с преобладанием в клинической картине аффективных и психопатоподобных расстройств [15, 20]. По данным И.А.Ойфе (1990 г.), среди больных эндогенной депрессией, злоупотребляющих алкоголем, было 63% больных шизофренией (55% – малопрогредиентная шизофрения и 8% – приступообразно-прогредиентная шизофрения) и 37% с аффективными заболеваниями (маниакально-депрессивный психоз и циклотимия по критериям МКБ-9). При этом в основном преобладали депрессии субпсихотического уровня.
   Несмотря на то что однократный прием алкоголя на время устраняет тревогу и повышает настроение, длительная алкоголизация, приводящая к развитию постинтоксикационных состояний и абстинентному синдрому, увеличивает тяжесть течения эндогенной депрессии любой психопатологической структуры. Это проявляется в углублении гипотимного аффекта во время запоя, усилении суицидальных тенденций, затягивании депрессивных фаз и формировании резистентности к тимоаналептической терапии [16]. В свою очередь депрессия значительно осложняет прогноз и течение алкоголизма: приводит к развитию срывов и рецидивов заболевания, запоям и затрудняет психотерапевтическое воздействие. При этом психопатологическая структура депрессии влияет на проявление основных синдромов алкоголизма – толерантность, выраженность влечения к алкоголю и форму его потребления (см. таблицу).


Менее изученной является проблема развития алкоголизма при так называемых депрессиях малых форм у больных дистимиями, невротическими и тревожно-фобическими расстройствами. Хотя злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами при этих состояниях наблюдается в 3 раза чаще, чем при биполярной и униполярной депрессии [19].
   Алкоголизация затрудняет диагностику этих расстройств, поскольку маскирует симптоматику. Эти больные обычно употребляют алкоголь с целью снижения тревожно-депрессивных и фобических переживаний, так как алкоголь обладает выраженным анксиолитическим действием, сходным с действием бензодиазепинов. Прекращение приема алкоголя или даже уменьшение его дозы вызывает обострение тревожных и фобических расстройств, что заставляет больных прибегать к постоянному употреблению спиртных напитков, формируя тем самым развитие алкогольной зависимости по системе порочного круга. При этом алкоголизм обычно осложняет уже имеющиеся или латентно протекающие тревожно-фобические расстройства.
   Вторичные депрессии являются следствием хронической алкогольной интоксикации и встречаются у 40–60% больных хроническим алкоголизмом [10]. Чаще они являются компонентами основных синдромов алкоголизма (алкогольного абстинентного синдрома, патологического влечения к алкоголю и алкогольной деградации личности) и реже – синдромально обособленными. Они отличаются полиморфизмом и типовой неоднородностью первичного аффекта, а по степени выраженности относятся к субдепрессиям и во многом отвечают критериям дистимии. В отличие от эндогенной депрессии для них не характерны витальность и циркадный ритм. В зависимости от характера ведущего аффекта выделяют тревожный, тревожно-тоскливый, тоскливый, астеноадинамический, апатический и дисфорический синдромальные варианты вторичных субдепрессий при алкоголизме [21].
   В структуре алкогольного абстинентного синдрома гипотимия и тревога выявляются в 95% случаев. Они являются одними из первых симптомов, возникающих непосредственно после внезапного прекращения приема алкоголя, и проявляются общей подавленностью, беспокойством, настороженностью и пугливостью, иногда идеями отношения и общей параноидной установкой больных [22]. Эти симптомы часто сохраняются после редукции соматовегетативных и неврологических проявлений алкогольного абстинентного синдрома и исчезают постепенно спустя 2–3 нед после прекращения приема алкоголя.
   В ремиссии и на разных этапах ее становления могут возникать различные по структуре депрессивные нарушения. Часто они являются проявлением первичного патологического влечения к алкоголю (эмоциональный компонент по В.Б.Альтшулеру, 1994).
   В ремиссии более чем у половины больных влечение к алкоголю исчезает сразу после лечения, у остальных ослабевает постепенно на протяжении 2–6 мес [21]. В период ремиссии влечение к алкоголю может актуализироваться под влиянием внешней ситуации или вне связи с ней, в результате развития оставленного алкогольного абстинентного синдрома или быть приурочена к окончанию оговоренного срока трезвости. Эмоциональный компонент первичного патологического влечения к алкоголю проявляется в виде подавленности, тоскливости, бездеятельности и безразличия к окружающему. В отличие от эндогенной депрессии нет суточных колебаний настроения, выраженной интеллектуальной и моторной заторможенности, идей самообвинения (больные во всем винят окружающих, судьбу, но не себя). В некоторых случаях эмоциональная компонента выражается преимущественно тревогой или дисфорическими проявлениями с угрюмостью, недовольством, внутренним дискомфортом, взрывчатостью и агрессивностью. Возможны смешанные состояния, включающие тоскливость, тревожность, раздражительность и неустойчивость эмоций [10, 23].    Лечение депрессивных расстройств у больных алкоголизмом
   Лечение начинается с отнятия алкоголя и купирования проявлений алкогольного абстинентного синдрома с проведением дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии. В период алкогольного абстинентного синдрома предпочтение отдается антидепрессантам седативного действия и до недавнего времени – наиболее часто амитриптилину [14, 15, 24], так как антидепрессанты со стимулирующими свойствами могут обострять тревогу, усиливать бессонницу и тягу к алкоголю. В то же время амитриптилин, как и другие трициклические антидепрессанты, обладая кардиотоксическими свойствами и выраженной адрено- и холинолитической активностью, могут усилить ряд соматических проявлений алкогольного абстинентного синдрома и спровоцировать развитие алкогольного делирия [25, 26]. В этом плане более безопасными представляются антидепрессанты нового поколения, обладающие седативным и анксиолитическим действием, но лишенные серьезных побочных эффектов и в первую очередь холинолитических и кардиотоксических свойств. К их числу относятся такие препараты, как леривон (миансерин), ремерон (миртазапин) и коаксил (тианептин). Их эффективность в комплексной терапии алкогольного абстинентного синдрома была установлена во многих исследованиях [21, 27–32].
Проведенное нами сравнительное исследование показало высокую эффетивность и безопасность применения антидепрессанта ремерона (миртазапина) в комплексной терапии алкогольного абстинентного синдрома. Его назначение приводит к более быстрой редукции таких симптомов алкогольного абстинентного синдрома, как тревога, пониженное настроение, беспокойство, раздражительность и нарушение сна. Быстро развивающееся седативное и анксиолитическое действие препарата дает возможность отказаться от назначения транквилизаторов и гипнотиков в период похмельного синдрома [33].
   В постабстинентном периоде, в период ремиссии на этапе ее формирования выбор антидепрессанта зависит от глубины и структуры депрессии и строится в соответствии с феноменологическим подходом Кильгольца, т.е. при тоскливых и апатоадинамических, астеноадинамических состояниях назначаются антидепрессанты со стимулирующим или сбалансированным дествием, а при тревожных – препараты с седативными свойствами. Поскольку в период ремиссии и на различных этапах ее становления наблюдаются в основном депрессии субпсихотического уровня, назначение трициклических антидепрессантов представляется малооправданным. Наиболее эффективным и клинически обоснованным является назначение серотонинергических антидепрессантов (флуоксетин, сертралин, проксетин и др.) и так называемых малых антидепрессантов (тианептин, тразадон, миансерин, доксепин), которые хорошо переносятся и высокоэффективны при депрессиях циклотимического уровня и атипичных невротических депрессиях.
   Особенностью антидепрессантов с серотонинергической активностью является то, что помимо тимоаналептического действия они существенно уменьшают влечение к алкоголю и на 20–30% снижают потребление спиртного. Обнаружена их способность улучшать память и когнитивные функции у больных хроническим алкоголизмом [19].
На рисунке представлены профили клинического действия некоторых из рекомендуемых для лечения больных алкоголизмом антидепрессантов в зависимости от нарастания седативных и стимулирующих свойств, которыми можно руководствоваться при выборе тимоаналептической терапии.


При сочетании алкоголизма с эндогенной депрессией в рамках аффективных заболеваний или заболеваний шизофренического спектра помимо специфической терапии алкоголизма следует проводить лечение и эндогенного заболевания в соответствии со стандартами терапии. В этих случаях основное внимание в плане назначения тимоаналептической терапии следует уделять диагностике рекуррентной (униполярной) депрессии или депрессии, развивающейся в рамках биполярного аффективного расстройства и других эндогенных заболеваний. В этих случах трициклические антидепрессанты и нормотимики будут являться препаратами первого выбора.