Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2004

На современном этапе развития психодерматологии накоплен достаточно обширный опыт использования психотропных средств в дерматологической клинике (В.В.Острижко, А.Н.Львов, 2000; А.Б.Смулевич и соавт., 2003; M.Gupta, A.Gupta, 2000; H.Tennyson и соавт., 2001; E.Lee и соавт., 2003). Соответствующие данные целесообразно рассмотреть на основе классификации психодерматологической патологии, разработанной в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН (см. публикацию в настоящем издании).
   Соматопсихоз, протекающий в форме дерматозойного бреда, относится к психическим расстройствам, характеризующимся затяжным течением, не обнаруживающим тенденции к самопроизвольной редукции симптоматики. При психофармакотерапии отмечается значительное улучшение состояния; прекращение терапии приводит к экзацербации психоза.
   По данным M.Bhatia и соавт. (2000 г.), представивших сравнительный анализ эффективности традиционных антипсихотиков (галоперидол, пимозид, трифлуоперазин) при терапии 46 больных c дерматозойным бредом, предпочтительным средством в подобных случаях (у 34 пациентов, полностью завершивших курс лечения) является пимозид. Выводы авторов, согласующиеся с мнением A.Munro (1980 г.), высказанным за 20 лет до выхода в свет обсуждаемой публикации, могут быть в значительной степени пересмотрены в свете последних исследований, посвященных эффективности атипичных антипсихотиков.
   Так, K.Elmer и соавт. (2000 г.) в результате сравнительного анализа эффективности рисперидона и пимозида при терапии дерматозойного бреда, сопровождающегося самоповреждениями, получили убедительное подтверждение преимущества рисперидона.
   Предпочтение, отдаваемое атипичным антипсихотикам, все более широко используемым в последние годы при лечении психозов, в их числе дерматозойного бреда (S.Garnis-Jones и соавт., 2000; M.Gupta, A.Gupta, 2000; R.Freudenmann, 2002), объясняется тем обстоятельством, что именно препараты этого ряда, обладающие широким спектром психотропной активности при минимуме побочных эффектов, хорошей переносимости (что особенно важно для пожилых больных, у которых преимущественно и развивается дерматозойный бред) обеспечивают повышение уровня социальной адаптации больных, их комплаентность и способность участвовать в реабилитационных программах.
   В пользу этого вывода свидетельствуют результаты анализа эффективности оланзапина при терапии бредовой и сверхценной ипохондрии в дерматологической клинике (И.Ю.Дороженок, А.Н.Львов, В.И.Фролова).
   Препарат применяли в выборке (14 пациентов – 2 мужчины и 12 женщин – пожилого возраста, в среднем 55±3,5 года) страдающих бредовой ипохондрией в форме зоопатического бреда (8 наблюдений) и сверхценной (circumscripta) ипохондрией (6 наблюдений). Для оценки эффективности терапии использовали формализованный инструмент: шкалу общего клинического впечатления (CGI), шкалу позитивных и негативных синдромов (PANSS), шкалу оценки побочных эффектов (UCU).
   Оланзапин назначали в начальной дозе 2,5–5 мг/сут и средней суточной дозе 5–10 мг в сочетании с симптоматическим дерматологическим лечением. Длительность курса лечения составила 8 нед.
   У всех пациентов, начиная со 2-й, а в ряде случаев уже с 1-й недели терапии, отмечены редукция патологических телесных сенсаций, визуализированных бредовых представлений и других признаков дезактуализации зоопатического бреда, что выражалось, в частности, нормализацией поведения. Значительно снижались “напор” при построении бредовых интерпретаций, активность поиска доказательств мнимого заражения, тенденция к нанесению самоповреждений, направленных на “извлечение” паразитов.
  

Гармоничное снижение показателей по шкале PANSS продемонстрировано на рис. 1, причем можно видеть, что более выраженная положительная динамика наблюдается при зоопатическом бреде, тогда как редукция сверхценных комплексов в рамках ограниченной (circumscripta) ипохондрии носит “отставленный” характер.
   Отмечена также хорошая переносимость оланзапина. Основные побочные эффекты: сонливость – 5, сухость во рту – 3, периферические отеки – 3 наблюдения – были транзиторными (полностью редуцировались в течение 1 нед), незначительно выраженными и послужили поводом для отмены препарата лишь в 1 случае. Показано, что препарат не вызывает аллергических реакций, не вступает в неблагоприятные интеракции с дерматологическими средствами.
   Современные подходы к терапии патомимии (этим понятием определяются кожные аутодеструктивные проявления, отражающие нозологически разнородные психические расстройства ипохондрического круга) предусматривают сочетанное применение дермато- и психотропных средств. При этом в ряде исследований подчеркивается безусловный приоритет психофармакотерапии с использованием традиционных нейролептиков (трифлуоперазин, пимозид) наряду с антидепрессантами, также применяемыми при лечении патомимии. В то же время появляются работы, результаты которых свидетельствуют об эффективности современных антипсихотиков (в частности, оланзапина) и целесообразности их применения при терапии самоповреждений кожи (S.Garnis-Jones и соавт., 2000).
   Эта точка зрения может быть подтверждена материалами исследования, выполненного в содружестве психиатрами и дерматологами – сотрудниками кафедр психиатрии и психосоматики ФППОВ и кожных и венерических болезней лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова (И.Ю.Дороженок, А.Н.Львов, М.А.Терентьева, 2003). В работе изучена эффективность рисперидона в ходе терапии 25 пациентов с наиболее тяжелыми формами патомимии, выступавшей в качестве одной из составляющих клинической картины вялотекущей шизофрении. Препарат применяли 8-недельным курсом в средней суточной дозе 4–6 мг. Суммарный положительный эффект зарегистрирован у 76% пациентов изученной выборки. В ходе лечения регистрировали дезактуализацию собственно психопатологических проявлений – тенденции к аутоагрессивным действиям, вследствие чего наблюдали (проявлявшуюся уже со 2–3-й недели терапии и отчетливую к 6–8-й неделе) редукцию дерматологической симптоматики, клинически выражавшуюся достоверным снижением числа рецидивов и деструктивных высыпаний. В целом отмечен благоприятный профиль переносимости препарата: у 7 больных в первые 2 нед терапии наблюдали незначительно выраженные побочные эффекты (головная боль, седация, тремор).
   При терапии состояний круга невротической ипохондрии, протекающих с обсессивно-компульсивными расстройствами и самоповреждениями кожных покровов – невротических экскориаций – преимущественно используют антидепрессанты различной химической структуры, как традиционные трициклические, в частности доксепин, так и современные, относящиеся к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина – СИОЗС – флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин (R.Stout, 1990; M.Gupta, 1993; D.Stein, 1993; K.Phillips, S.Taub, 1995; J.Kalivas, L.Kalivas,1996; M.Jenike, 1998; L.Arnold, 1999). В частности, сообщается, что из числа СИОЗС, применяемых при лечении невротических экскориаций, наиболее эффективным считается флуоксетин (M.Gupta, A.Gupta, 2000; D.Cullen и соавт., 2001), который в средней дозе 55 мг/сут статистически значимо превосходит плацебо, а также о значительном ослаблении идиопатического зуда при терапии “навязчивых расчесов” пароксетином (M.Biondi, T.Arcangeli, 2000).
   В работе М.А.Терентьевой, А.В.Фрагиной (2002 г.) 19 больных с невротическими экскориациями получали комбинированную терапию, включающую традиционное дерматологическое лечение наряду с психотропными средствами с использованием селективного стимулятора обратного захвата серотонина (ССОЗС) – тианептина (37 мг/сут) в комбинации с тем или иным нейролептиком, широко применяемым в клинической практике: хлорпротиксеном (25–75 мг/сут) или сульпиридом (100–200 мг/сут). В 9 наблюдениях отмечено улучшение состояния, а в 8 – полная редукция невротических экскориаций.
При терапии депрессий в дерматологической клинике традиционно использовали трициклические антидепрессанты (J.Koo, 1992; Н.П.Ишутина, Т.В.Раева, 1999). Однако препаратами выбора в настоящее время являются антидепрессанты первого ряда, рекомендуемые для применения в общемедицинской практике: СИОЗС (флувоксамин, пароксетин, циталопрам); ССОЗС (тианептин); ОИМАО-А (пиразидол) прежде всего благодаря благоприятному спектру клинических эффектов (А.Б.Смулевич, 2003).
   Получены данные о терапевтической эффективности и редкости осложнений психофармакотерапии пиразидолом при реактивных депрессиях, коморбидных хроническим дерматозам с преимущественным поражением открытых участков кожи – 30 больных с розацеа, экземой, себорейным дерматитом, псориазом (И.Ю.Дороженок, Т.А.Белоусова, М.А.Терентьева, А.В.Фрагина, 2003).
В другом исследовании, выполненном тем же авторским коллективом (И.Ю.Дороженок, Т.А.Белоусова, М.А.Терентьева, А.В.Фрагина, 2004), представлен анализ эффективности и безопасности тианептина при терапии непсихотических депрессий у больных с хроническими дерматозами. Характеристика выборки с распределением дерматологических и психиатрических диагнозов (по МКБ-10) представлена на рис. 2.
  

Клинически депрессии, коморбидные хроническим дерматозам, представлены преимущественно психогенными депрессиями – нозогенными (обусловленными психотравмирующим влиянием дерматологической патологии и возникающими в ответ на острую манифестацию или экзацербацию кожного заболевания) и реактивными (связанными с иными стрессорными влияниями – утрата или болезнь близких, неблагоприятная ситуация на работе и пр.).
   Изучены 46 пациентов (11 мужчин и 35 женщин, средний возраст 37±2,5 года), получавших тианептин в фиксированной суточной дозе 37,5 мг на фоне базисной дерматологической терапии, длительность курса лечения составила 4 нед. Наряду с клинической оценкой использовали психометрические шкалы (общего клинического впечатления – CGI, депрессии – HDRS-21 и тревоги Гамильтона, дерматологический индекс качества жизни – ДИКЖ).
  

Согласно полученным результатам применение тианептина в 67% случаев сопровождается либо полной редукцией депрессивных симптомокомплексов, либо значительным улучшением состояния (по шкале CGI). Динамика показателей по шкалам депрессии и тревоги Гамильтона отражает достаточно плавное снижение средних баллов, отражающих выраженность депрессии в течение всего периода лечения и неравномерное снижение (более выраженное в первой половине курса терапии) проявлений тревоги (рис. 3).
   Клинически улучшение состояния проявляется существенной редукцией тревожного аффекта уже на 1-й неделе терапии, нормализацией сна, а также, начиная со 2-й недели лечения, постепенной дезактуализацией кататимных психопатологических образований (идей никчемности, ущербности, неполноценности, приписываемых дефекту внешности), включая фиксацию на тягостных телесных ощущениях (зуд, жжение, стягивание кожи).
   Установлено, что лечение тианептином приводит не только к обратному развитию психопатологических проявлений, но и сопровождается положительной динамикой дерматологического статуса.
   Препарат хорошо переносился пациентами. Побочные эффекты в виде тошноты, головной боли, сухости во рту отмечены лишь у 8 (17%) пациентов и редуцировались в результате снижения суточной дозы. Случаев преждевременной отмены терапии из-за побочных эффектов не зарегистрировано. Присоединение тианептина к базисной терапии не приводило к неблагоприятным интеракциям с традиционными дерматологическими препаратами; способствовало выраженному усилению противозудного эффекта антигистаминных препаратов, что позволило снизить их дозу в 2 раза уже на 2-й неделе терапии, а в ряде случаев – отказаться от их дальнейшего назначения.
   При наличии в структуре депрессии выраженной тревоги и явлений инсомнии применяются также производные бензодиазепина (альпразолам, лоразепам, транксен). При лечении депрессий с субпсихотическими расстройствами (и прежде всего – в случае их коморбидности с шизофренией) наряду с традиционными нейролептиками – сульпирид, хлорпротиксен – используются атипичные антипсихотики – кветиапин, рисперидон, (А.Б.Смулевич, 2003).
   При лечении психосоматических кожных заболеваний наиболее целесообразным считается комплексный подход, предусматривающий использование дермато- и психотропных средств. Соответствующая аргументация представлена в диссертационном исследовании А.Н.Львова (2001 г.), посвященном особенностям психосоматического статуса у больных атопическим дерматитом, особое внимание отводится методам комплексной коррекции изученной дерматологической патологии. Автор подчеркивает, что, несмотря на использование при лечении атопического дерматита дерматотропных препаратов, традиционно считающихся приоритетным, более перспективным путем терапии является комплексный подход с применением не только дерматотропных, но и – с учетом спектра психотропного действия – комбинаций психотропных средств всех основных классов. Такая комплексная терапия, подбираемая индивидуально, резко повышает эффективность лечения кожного процесса (клиническая эффективность 87,5% против 53,3% в контрольной группе), уменьшает интенсивность зуда, удлиняет продолжительность ремиссий, равным образом приводит к регрессу психопатологической симптоматики (аффективные, невротические, соматизированные расстройства) и улучшает качество жизни больных.