Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2004

В повседневной практике дерматолога встречается целый ряд хронических заболеваний, в возникновении/рецидивировании которых клинически очевидна роль психогенных воздействий. К ним в первую очередь относятся атопический дерматит, истинная экзема, псориаз, рецидивирующий простой герпес, хроническая крапивница, гнездная плешивость, красный плоский лишай, розацеа, витилиго и др.
   Провоцирующая роль психогенных факторов при кожных заболеваниях издавна отмечалась врачами (см. обзорную публикацию в настоящем издании).
   Традиционно в интерпретации патогенеза психосоматических дерматозов доминировало психоцентрическое направление, постулирующее психогенез как линейную модель формирования психосоматических болезней. К этому направлению принадлежат психологические (психоаналитические) концепции: концепция вегетативного невроза (Т.French, F.Alexander, 1941 г.), связывающая манифестацию психосоматических расстройств с актуализацией “бессознательных”, сформировавшихся в результате ретенции подавленных эмоциональных реакций конфликтов (в том числе семейных); концепция ре- и десоматизации, концепция психосоциального стресса, воздействие которого также интерпретируется в качестве основной причины возникновения психосоматических заболеваний.
   Однако, как свидетельствуют данные современных исследований, большинство кожных заболеваний (атопический дерматит, псориаз и др.), традиционно относимых к психосоматическим, в своем развитии имеет прежде всего генетическую и иммунологическую основу. Психогенные же воздействия выступают в качестве звена в череде последовательных иммунологических событий и приводят к обострению дерматоза лишь в тесной связи с основными факторами патогенеза.
Детальное изучение патогенеза дерматозов (в частности, исследования обмена и функций нейропептидов, во многом предопределяющих течение патофизиологических процессов при атопическом дерматите, псориазе, рецидивирующем простом герпесе и ряде других дерматозов) позволяет объективизировать механизмы психогенного воздействия на кожный процесс. Полученные данные подтверждают значимую роль психических травм и неблагоприятных ситуаций в развитии и течении заболеваний, относимых к психосоматическим.
  

Так, по современным представлениям (E.Panconesi, G.Hautmann, 1996), при психогенном обострении атопического дерматита в схему иммуновоспалительного ответа включается стресс-индуцированная выработка регуляторных нейротрофинов и нейропептидов, что в конечном итоге ведет к нарушению продукции цитокинов и дисбалансу в системе клеточного иммунитета, провоцируя иммунное воспаление (см. рисунок).
   При рецидивирующем простом герпесе затяжные гипотимические реакции могут приводить к снижению активности клеток-киллеров и ухудшению клеточно-опосредованных ответных реакций организма и в свою очередь ведут к нарушению контроля над иммунологическими процессами вирусной репликации и разрушению вирусных частиц (F.Cohen и соавт., 1999).
   В эпидемиологическом плане интересны обширные исследования R.Griesеmer (1979 г.), обследовавшего 4576 больных с различными дерматозами. По данным автора, 76% лиц, страдающих дисгидротической экземой кистей, и 70% больных атопическим дерматитом отмечали первостепенную триггерную роль стрессогенного фактора. При этом “инкубационный (рефрактерный) период” между стрессорным воздействием и манифестацией дерматоза составлял около 2 дней до появления везикул в первом случае и иногда лишь секунды до появления первых признаков зуда во втором. Соответственно психические расстройства интерпретируются с позиций как этиологической, так и триггерной роли в манифестации/экзацербации дерматозов.
   К этому выводу присоединяются Ю.К.Скрипкин и соавт. (1999 г.), также относящие психогенные воздействия (на фоне особой “невротической” конституции) к основным факторам риска манифестации и экзацербации кожного процесса при атопическом дерматите.
   Очевидна роль психогенных воздействий и неблагоприятных ситуаций как факторов, провоцирующих манифестацию (44% наблюдений) или экзацербацию (81,3% наблюдений) заболевания, и на примере нашего исследования – выборка из 150 пациентов, страдающих атопическим дерматитом (А.Н.Львов, 2001). При этом наблюдалось сочетание нескольких типов психотравмирующих ситуаций. Среди психических травм, приводящих к рецидиву дерматологической патологии, значительное место принадлежало необратимым утратам, “ударам судьбы”: смерть или внезапная инвалидизация близких (33,9% наблюдений), длительная хроническая болезнь родственников, требующая ухода за ними (42,2% наблюдений). Существенный вклад в формирование атопического дерматита вносили психогении, возникающие по механизму “ключевого переживания”: неудачи в общественной жизни или служебной деятельности (снижение уровня доходов в семье, увольнение с работы и т.п. – 47,7% наблюдений; внутрисемейные и межличностные конфликты, зачастую приводящие к разводам, смене места жительства и т.п. – 58,7% наблюдений). Само по себе обострение кожного процесса явилось тяжелым психическим стрессом в 62,3% наблюдений. Таким образом, психогенно провоцированная экзацербация проявлений атопического дерматита, связанная с совокупностью социальных, ситуационных и нозогенных факторов, отмечалась более чем в половине наблюдений.
   Психогенные воздействия различной степени выраженности при псориазе, приводящие к манифестации или обострению дерматоза, отмечаются у 25–60% пациентов (M.Gupta, A.Gupta, 1998), а интервал между стрессом и кожными проявлениями у 1/3 этих больных составляет 2–14 дней, у остальных 2/3 – не более 3 нед. При этом больные чаще, чем пациенты с крапивницей, истинной экземой, гнездной алопецией и др., связывают проявления дерматоза с психотравмирующей ситуацией (M.Al'Abadie и соавт., 1994).
   По данным U.Gieler и соавт. (1995 г.), психический стресс лежит в истоках красного плоского лишая чуть ли не у каждого четвертого больного.
   У 25–50% больных розацеа отмечаются психические травмы, предшествующие развитию дерматоза (М.В.Черкасова, 1997; А.М.Лалаева и соавт., 2003). В.П.Адаскевич (2000 г.) указывает на стрессогенную провокацию обострений данного заболевания в 67% случаев.
   Психогении играют важную роль в генезе гнездной алопеции – в 44,7% наблюдений (U.Gieler и соавт., 1995). Исследования K.Czubalski, E.Rudzki (1977 г.) показали, что рецидивы при хронической крапивнице провоцировались стрессогенными факторами у 77% пациентов. При этом “рефрактерный период” между психогенным воздействием и появлением первых признаков заболевания (зуд, волдыри) может занимать всего лишь несколько минут. Эти наблюдения дают основание некоторым авторам выделять в виде отдельной формы заболевания так называемую психогенную крапивницу (M.Gupta, A.Gupta, 1996).
   Закономерности развития дерматологических заболеваний, относимых к психосоматическим, как это видно из таблицы, в значительной части случаев сопряжены с психической травматизацией.
 


В заключение следует отметить, что у больных психосоматическими дерматозами отмечается весь спектр нозогенных реакций, аггравирующих течение болезни. Это происходит вследствие рецидивирующего, резко зудящего характера заболевания (атопический дерматит), его устойчивости к терапии, а также “интимной” (рецидивирующий простой генитальный герпес) или косметически значимой (гнездная алопеция, псориаз, розацеа, витилиго) локализации высыпаний. При этом кожная симптоматика и провоцированные ею психогении сами по себе обладают психотравмирующим воздействием, запуская прогредиентное торпидное течение заболевания с образованием новых волн обострений “внутри” рецидива и приводя к формированию так называемого порочного круга. Таким образом, психические расстройства тесно интегрируются в общую клиническую картину заболеваний кожи.