Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2004

Наличие длительно текущего, сопровождающегося косметическим дефектом кожного заболевания часто оказывает психотравмирующее воздействие и может послужить причиной психогений [1–4]. Попытки изучения соматопсихических соотношений при хронических дерматозах предпринимались многими исследователями.
   В качестве наиболее частой реакции на кожное заболевание некоторые авторы рассматривают депрессию [5, 6]. M.Gupta и A.Gupta [7] отмечают, что у пациентов, страдающих псориазом и угревой болезнью, распространенность суицидальных мыслей выше, чем у пациентов общемедицинской практики, что коррелирует с данными P.Matussek, D.Agerer, G.Seibt (1985 г.), обнаружившими среди пациентов с псориазом в сочетании с монополярной депрессией, развившейся в ответ на кожное заболевание, высокую частоту аутоагрессивного поведения.
   По мнению S.Mattoo и соавт. [8], при витилиго чаще встречаются расстройства адаптации – 75% и депрессии – 18%, а по данным J.Linnet и G.Jemec [9], для атопического дерматита типичны тревожные расстройства. E.Colon и соавт. [6] у 39% пациентов с алопецией выявляют депрессивные расстройства и у такой же доли пациентов – генерализованное тревожное расстройство, развившееся на фоне проявления кожного заболевания.
   При этом целый ряд авторов подчеркивают роль конституционального предрасположения. N.Ket (1999 г.), а также U.Hausnein и K.Seikowski (1990 г.) отмечают, что хронические дерматозы могут заострять аномальные особенности, приводя к декомпенсации имеющегося расстройства личности. Выделяя астенодепрессивные, психастенические и ипохондрические типы реакций у больных экземой, М.А.Колесников (1981 г.) ведущую роль отводит преморбидным особенностям личности.
   В других исследованиях рассматривается взаимосвязь характеристики кожных (локализация, выраженность, распространенность) и психопатологических (структура и тяжесть) проявлений [2, 4–6, 10].
   Так, В.Ю.Елецкий [11] указывает на то, что у больных с псориазом и нейродермитом встречаются тревожно-депрессивные, истеродепрессивные, астенодепрессивные и эксплозивные реакции и патологические развития личности. При этом какой-либо специфичной для каждого дерматоза психопатологической симптоматики не выявляется. Автор отмечает, что наличие, выраженность и стойкость этих нарушений зависят от преморбидных особенностей пациентов, их возраста к моменту дебюта дерматоза, длительности и тяжести течения болезни.
   В работе Т.В.Раевой [5] показано, что у обследованных подростков с кожными заболеваниями (атопический дерматит, псориаз) характер и особенности психических нарушений зависят преимущественно от формы дерматоза, тяжести и длительности его течения, а также выраженности косметического дефекта. В качестве наиболее часто встречающихся психических реакций на кожное заболевание автор выделяет астенические, обсессивно-ипохондрические, депрессивные нарушения и патохарактерологическое развитие личности. В более позднем исследовании A.Picardi и соавт. [12] отмечают, что развитие психических расстройств на фоне хронических дерматозов зависит в первую очередь от расположения высыпаний. Авторы выявляют наибольшую долю психогений среди женщин с поражением кожи открытых участков тела. Возможно, подобные расхождения основаны на том, что в работе A.Picardi и соавт. были обследованы пациенты с широким спектром хронических дерматозов (псориаз, акне, алопеция, кератоз, различные формы дерматитов и т.д.), тогда как Т.В.Раевой представлены данные изучения более однородной выборки.
   О.Г.Зайцева (2000 г.) подчеркивает, что длительность течения дерматозов (экзема, псориаз, нейродермит) не влияет на спектр выявленных психических расстройств, тогда как локализация и степень распространенности кожных поражений имеет большое значение.   

Материал и методы
   Изученная выборка составлена из пациентов, госпитализированных в клинику кожных и венерических болезней ММА им. И.М. Сеченова (рук. – проф. О.Л.Иванов) и обследованных на базе межклинического психосоматического отделения (рук. – акад. РАМН А.Б.Смулевич) Клинического центра ММА им. И.М.Сеченова.
   В исследование включены пациенты с хроническими дерматозами и коморбидными психическими расстройствами, провоцированными дерматологической патологией. Критерием исключения являлись манифестные эндогенные психозы, органические заболевания ЦНС, токсикомании и алкоголизм.
   С применением психопатологического, клинико-статистического и клинико-дерматологического методов обследованы 68 больных – 51 (75%) женщина и 17 (25%) мужчин (средний возраст 40,7±5,4 года) – хроническими дерматозами (розацеа – 28, псориаз – 17, экзема – 15, себорейный дерматит – 8 наблюдений). Почти в половине изученных случаев (45,5%) сохранная социальная адаптация (большинство пациентов работали и учились) сочеталась с признаками семейной дезадаптации, о чем свидетельствовал их брачный статус (см. таблицу) – 20 пациентов никогда не состояли в браке, 11 были разведены.

 

Как это показано на рисунке, по длительности течения дерматоза, варьировавшей от 1 мес до 52 лет, пациенты распределены следующим образом: до 1 года – 20 (29,4%); от 1 до 5 лет – 21 (30,9%); от 5 до 10 лет – 19 (27,9%); от 15 лет и более – 8 (11,8%) наблюдений.
   Оценку дерматологического статуса помимо традиционного клинического обследования проводили с использованием индекса клинических симптомов (ИКС)^{ИКС включает 8 основных показателей: эритему, отечность, везикуляцию, мокнутие, инфильтрацию, корки, шелушение, трещины. Каждый показатель оценивается от 0 (отсутствие симптома) до 3 (резко выраженный симптом) баллов. Баллы всех показателей суммируются. Максимальное значение ИКС составляет 24 балла.} и площади поражения кожи. Для оценки влияния кожного заболевания на качество жизни использовали шкалу “Дерматологический индекс качества жизни” (ДИКЖ)^{ДИКЖ состоит из 10 пунктов. Оценочные показатели ДИКЖ: от 0 до 3 баллов, максимальная сумма баллов 30 (качество жизни пациента обратно пропорционально сумме баллов).}.
   В качестве дополнительного инструмента при психопатологическом обследовании для формализованной оценки аффективных расстройств использовали шкалы тревоги и депрессии Гамильтона (21 пункт) – HDRS-21.   

Результаты
   Психические расстройства, провоцированные дерматологической патологией, подразделены на нозогенные реакции (депрессивные, с выявлением социофобий и сенситивных идей отношения) и патологические развития личности.
   Депрессивные нозогенные реакции у 29 (42,6%) больных изученной выборки протекают с доминированием тревожной, ипохондрической и истерической симптоматики.
   В ряду кожной патологии преобладают больные псориазом и розацеа (по 10 наблюдений), а также экземой (7 наблюдений) и себорейным дерматом (2 наблюдения) с острым дебютом дерматоза или длительным, упорным течением с частыми рецидивами. Клинические проявления характеризуются обезображивающими внешний вид распространенными высыпаниями с выраженными островоспалительными изменениями кожи в виде яркой гиперемии, отека, мокнутия, обильного шелушения с локализацией сыпи на лице и других открытых участках кожи. Выраженность объективных клинических симптомов у этих больных сочетается, как правило, с зудом, жжением, стягиванием кожи. У большинства пациентов степень выраженности депрессивных расстройств коррелирует с площадью поражения кожи и высокой суммой баллов по ИКС (среднее значение 15). По мере угасания активности кожного процесса происходит постепенная редукция депрессивной симптоматики. Среднее значение показателя ДИКЖ – 12 баллов – свидетельствует об относительной социальной адаптации пациентов.
Психопатологическая структура аффективной патологии определяется сочетанием сниженного настроения, плаксивости, раздражительности, нарушениями сна с идеями физического недостатка (косметического дефекта при поражении кожи лица и других открытых частей тела), неприятного для окружающих. Преобладают депрессии легкой и средней степени тяжести: лишь у 4 пациентов выраженность депрессии по шкале Гамильтона (21 пункт) достигает 25 баллов (у всех диагностированы распространенные формы дерматозов с преимущественной локализацией высыпаний на открытых участках кожных покровов); у 2 больных с псориазом выявлены суицидальные мысли.
   При тревожных депрессиях (12 наблюдений) на первый план выступают опасения по поводу исхода заболевания, сопряженный с чувством безнадежности страх пожизненного уродства. Такие состояния развиваются у молодых женщин (средний возраст 25,6 года) с ранним началом дерматоза, большой площадью поражения кожи (50%), упорным течением заболевания и резистентностью к проводимой терапии.
   Среди проявлений ипохондрической депрессии (7 наблюдений – 3 мужчины и 4 женщины, средний возраст 39,5 года) доминирует стойкая фиксация на телесных ощущениях (зуд, жжение, стягивание кожи), регистрация малейших изменений в структуре кожных высыпаний, тщательный анализ результатов терапевтических мероприятий, пессимистическая оценка перспективности лечения. Дерматологически эта группа представлена пациентами с длительным, торпидным течением розацеа и себорейного дерматита, локализующегося на лице и сопровождающегося выраженными косметическими дефектами.
   Картина истерической депрессии (10 больных – 1 мужчина и 9 женщин, средний возраст 37,9 года) характеризуется многообразием драматизированных жалоб, сопровождающихся необычными для дерматологической патологии телесными ощущениями (истероалгии и другие конверсионные расстройства, телесные фантазии). Одновременно выявляется экзацербация характерологических девиаций, выражающаяся попытками манипуляции родственниками или медперсоналом, а также суицидальным шантажом. В группу входят больные различными дерматозами (розацеа, псориаз, экзема, себорейный дерматит), имеющими в большинстве случаев (6 из 10) фациальную локализацию. Четкого параллелизма между степенью выраженности психопатологических симптомов и кожной симптоматики не отмечается. Напротив, обилие и необычный характер жалоб не соответствуют объективной клинической картине заболевания.
   Нозогенные реакции с выявлением социофобий и сенситивных идей отношения отмечаются у 23 (33,8%) пациентов (4 мужчины и 19 женщин, средний возраст 35,5 года). На первый план в клинической картине выступают обостренная стеснительность, связанная с утратой внешней привлекательности, болезненное восприятие косметического дефекта, идеи неполноценности и избегающее поведение. Круг общения ограничивается ближайшими родственниками, в представлении больных уже привыкшими к обезображивающим изменениям их внешнего облика. При необходимости появиться на людях возникает выраженный дискомфорт, усиливаются явления социофобии, нарастает тревога, неуверенность в себе, предпринимаются попытки разными путями скрыть изъяны кожных покровов (постоянное ношение головного убора при высыпаниях на волосистой части головы; темные очки, наложение грима для маскировки высыпаний на лице).
   У 14 из 23 больных в клинической картине психогении наряду с социофобией выступают и сенситивные идеи отношения. Распространенные эритематозные высыпания, расчесы, корки, ссыпающиеся с поверхности очагов чешуйки расцениваются теперь не только как собственное “уродство”, но и как дефект, неприятный для окружающих. Появляясь на публике, пациенты замечают “презрительное” отношение к себе. В обществе незнакомых людей ловят на себе “брезгливые” взгляды, на работе обращают внимание на поведение сотрудников (обходят стороной, не подают руки, отворачиваются).
   В этой части наблюдений преобладают дерматозы преимущественно фациальной локализации (12 пациентов с розацеа, 3 – с себорейным дерматитом, 5 – с экземой и 3 – с псориазом). Большинство из них (19 наблюдений) – женщины молодого и среднего возраста с выраженными воспалительными изменениями на открытых участках кожи в виде покраснения, отека, шелушения и корок. Преобладают жалобы на сильный зуд, жжение и стягивание кожи. Острота и степень выраженности кожных проявлений заболевания соответствует характеру дерматологических жалоб. Средние показатели ИКС по группе составляют 10 баллов, ДИКЖ – 16 баллов, что свидетельствует о частичной социальной дезадаптации.
   Существенный вклад в формирование нозогенных реакций вносят расстройства личности. Преобладают конституциональные аномалии шизоидного, истерического, психастенического круга, в рамках которых выявляется акцентуация на проблемах совершенства собственного внешнего облика. Угроза потери внешней привлекательности сопряжена с формированием затяжных гипотимических состояний, нередко осложняющихся суицидальными попытками. Особенно болезненно переносится косметический дефект пациентами с нарцисcической поглощенностью фантазиями о своей уникальной, вызывающей всеобщее восхищение красоте. Даже субсиндромальные проявления кожного заболевания могут служить поводом для обращения с целью косметической коррекции к дерматологу, а чаще к представителям нетрадиционной медицины (экстрасенсы, народные целители). Немаловажную роль играют и такие врожденные либо нажитые патохарактерологические свойства, как сенситивность с фиксацией на сфере интерперсональных отношений. Имеют значение и рецидивирующие даже при минимальных стрессорных ситуациях невропатические стигмы в форме кожных реакций (зуд, покраснение).
   Патологическое развитие личности (16–23,6% наблюдений, 9 мужчин и 7 женщин, средний возраст 39,8 года) формируется при затяжном или хроническом течении кожного заболевания (псориаз – 4, розацеа – 6, себорейный дерматит – 3, экзема – 3 наблюдений). Среди изученных больных выявлены паранойяльно-ипохондрический и сенситивный типы развития.
   При паранойяльно-ипохондрическом развитии (6 наблюдений) нарастает озабоченность состоянием здоровья, приобретающая характер сверхценных образований. На первом плане требования все новых обследований, эффективных методов лечения. Не удовлетворяясь результатами медицинских мероприятий, больные переходят от одного врача к другому, зачастую прибегая к самолечению, еще более усугубляющему течение кожного заболевания: обрабатывают кожу раздражающими жидкостями (спирт, концентрированный раствор марганца), изнуряют себя диетами. Постепенно меняется весь образ жизни пациента: они уходят с работы, чтобы избежать связанных с профессией “вредностей” (воздействия книжной пыли, химических реагентов, электромагнитного излучения, выхлопных газов), требуют от других членов семьи поддержания в доме особых санитарных условий (многократные влажные уборки, обработка дезинфицирующими растворами, сохранение определенного температурного режима), изобретают собственные методы защиты.
   Сенситивное развитие (10 больных) определяется гипертрофированной оценкой косметического дефекта, идеями отношения, сочетающимися со стремлением скрыть любой ценой проявления дерматологической патологии. В отличие от реакций в случае сенситивного развития, несмотря на улучшение дерматологического статуса, больные продолжают выстраивать свою жизнь таким образом, чтобы скрыть бросающиеся, по их мнению, в глаза окружающим кожные дефекты, подчиняют макияж и гардероб “хамелеонской мимикрии” (пользуются театральным гримом, исключают одежду светлых тонов, чтобы не подчеркивать гиперемию кожных покровов, не расстаются с перчатками и пр.). Доминирующее значение приобретает избегающее поведение. В далеко зашедших случаях пациенты полностью меняют образ жизни: ограничивают круг общения, стыдясь появляться на людях, увольняются с работы, некоторые отказываются от контактов даже с близкими родственниками. Формирование сенситивного развития, как правило, сопровождается отчетливой социальной дезадаптацией, о чем, в частности, свидетельствуют данные о наиболее выраженном снижении качества жизни именно в этой части наблюдений.
   Кожный процесс, имеющий в этих случаях как распространенный, так и ограниченный характер, отличается диссоциацией между стойкостью жалоб, снижающих качество жизни (18 баллов по ДИКЖ), и незначительной выраженностью дерматологической симптоматики (среднее значение ИКС 8 баллов), что отражает, хотя и косвенно, это несоответствие. При минимальной выраженности дерматологической симптоматики у больных резко снижено качество жизни. Объективное улучшение кожного статуса на фоне дерматологической терапии, как правило, не приводит к снижению интенсивности жалоб.
   “Почвой” для патологического развития наряду с перманентным воздействием психотравмирующего фактора – кожного заболевания – является конституциональное предрасположение. Среди преморбидных аномалий преобладают паранойяльное и шизоидное расстройства личности. При этом на первый план при паранойяльно-ипохондрическом развитии выступают завышенная самооценка и сверхценное отношение к собственной внешности, а при сенситивном – робость, стеснительность, комплекс собственной неполноценности.