Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2004

Дерматозойный (зоопатический) бред определяется в литературе различными понятиями: пресенильный дерматозойный бред (К.Ekbom, 1938), ограниченная (circumscripta) ипохондрия (H.Schwartz, 1929), акарофобия (G.Thibierge, 1894), паразитофобический нейродерматит (L.Perrin, 1896), зоопатические галлюцинаторные навязчивости (H.Ey, 1932), синдром Экбома, хронический тактильный галлюциноз (N.Bers, K.Konrad, 1954; Г.В.Столяров, 1966); тактильный галлюцинаторный бред (B.Bergmann, 1957), психогенный паразитоз (J.Slaughter, 1998).
   Терминологические обозначения дерматозойного  бреда
   • Акарофобия (G.Tribierae, 1894)
   • Паразитофобический нейродерматит (L.Perrin, 1896)
   • Ограниченная (circumscripta) ипохондрия (H.Schwarz, 1959)
   • Зоопатические галлюцинаторные навязчивости (H.Ey, 1932)
   • Дерматозойный бред (пресенильный) (E.Ekbom, 1938)
   • Синдром Экбома (G.Berrios, 1985; A.Ait-Ameur, 2000)
   • Хронический тактильный галлюциноз (N.Bers, K.Konrad 1954; Г.В.Столяров, 1966)
   • Тактильный галлюцинаторный бред/тактильный бредовой галлюциноз (B.Bergmann, 1957)
   • Психогенный паразитоз (J.Slaughter и соавт., 1998)
   Первые описания дерматозойного бреда появились в научной литературе в конце XIX века и принадлежат G.Thibierge (1894 г.). Автор утверждает, что убежденность пациентов в заражении чесоткой формируется при отсутствии объективных признаков инвазии. За столетие, прошедшее с момента первой публикации, посвященной описанию клинической картины дерматозойного бреда, сформировалось несколько направлений, в рамках которых проблема психопатологической квалификации указанного расстройства получила свое развитие.
   Анализ литературы позволяет предположить, что речь идет о психопатологически неоднородных состояниях.
   С одной стороны, H.Schwartz (1929 г., 1959 г.), опираясь на данные о фиксации внимания пациентов на ощущениях в единственном органе, трактует изученные клинические проявления в рамках ограниченной (циркумскрипта) ипохондрии, подчеркивая “органную изолированность”, монотематичность ипохондрических идей. Некоторые исследователи (A.Munro, 1978, 1980; M.Musalek, 1988, 1990) ведущую роль в формировании клинической картины отводят бреду. Способность пациентов “видеть”, “чувствовать”, “осязать” насекомых квалифицируется авторами как бредовые нарушения восприятия. Отечественные авторы относят данный феномен к явлениям бреда физической одержимости (В.М.Бехтерев, 1900; В.П.Осипов, 1905; А.И.Субботин, 1969).
   С другой стороны, высказывается также точка зрения о “первичности” патологических телесных сенсаций в картине расстройства. Так, H.Harbauer (1949 г.), Е.И.Брюн (1984 г.) полагают, что именно парестезии в форме зуда предшествуют возникновению зрительных и тактильных (гаптических) галлюцинаций. N.Bers и K.Conrad (1954 г.), Н.Ф.Шахматов (1976 г.) интерпретируют расстройство в качестве хронического тактильного галлюциноза, подчеркивая отсутствие у пациентов критики к испытываемым ощущениям и признаки вторичного бредообразования.
   Наряду с неоднозначностью представлений о ведущем синдроме нозологическая квалификация дерматозойного бреда на современном уровне знаний также является предметом дискуссии.
   Нозологическая квалификация дерматозойного  бреда (по данным литературы)
   • Функциональные психозы позднего возраста (K.Ekbom, 1938; Н.Ф.Шахматов, 1976; Е.А.Брюн, 1984)
   • Аффективные заболевания (H.Schwartz, 1929; H.Harbauer, 1949; U.Fleck, 1955)
   • Органические заболевания ЦНС (N.Bers, K.Konrad, 1954; H.Kehrer, 1959; B.Bergmann, 1963; Л.М.Анашкина, 1978)
   • Шизофрения (Н.С.Иванова, 1966; Г.С.Столяров, 1966; H.Huber, 1972; H.Weitbrecht, 1973)
   • Паранойя (W.Bottcher, 1954; A.Munro, 1999)
   H.Harbauer (1949 г.), U.Fleck (1955 г.), H.Schwartz (1959 г.) относят дерматозойный бред к эндогенными заболеваниями циркулярного круга. Авторы предполагают, что убежденность в наличии паразитов формируется на фоне депрессивной фазы, сменяющейся гипоманиакальным состоянием.
   K.Ekbom (1938 г.), Н.Ф.Шахматов (1976 г.), Е.А.Брюн (1984 г.) рассматривают изучаемое расстройство как одну из форм инволюционных психозов у личностей с чертами гипопараноической конституции, выделенной в свое время K.Kleist (1911 г.).
   Многие исследователи считают дерматозойный бред и сопутствующие патологические телесные сенсации проявлениями органического поражения ЦНС (N.Bers, K.Konrad, 1954; H.Kehrer, 1959; B.Bergmann, 1963; Л.М.Анашкина, 1978). В качестве возможных этиологических факторов фигурируют атрофические заболевания головного мозга, ишемическая болезнь, соматические заболевания (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, хронический гепатит, хроническая почечная недостаточность).
   Некоторые авторы (Н.С.Иванова, 1964, 1966; Г.С.Столяров, 1966; H.Huber, 1972; H.Weitbrecht, 1973) классифицируют выделяемый синдром в рамках шизофрении.
   Феномен зоопатического бреда рассматривается в различных рубриках современных классификаций психических болезней (органический галлюциноз ^{Проблема тактильного галлюциноза требует отдельного рассмотрения. Обманы восприятия, ограниченные сферой кожной чувствительности и не сопряженные с зоопатическим бредом наблюдаются сравнительно редко. Описываемая некоторыми авторами клиническая картина тактильного галлюциноза может включать истероалгии с явлениями невротических экскориаций, а также идиопатические алгии в рамках ограниченной (циркумскрипта) ипохондрии. Психопатологическая и нозологическая квалификация тактильного галлюциноза не является предметом настоящей публикации. Отметим лишь, что дерматозойный бред и тактильный галлюциноз нередко используются как синонимические понятия.} – дерматозойный бред – F06.0 по МКБ-10; бредовое расстройство, соматический тип, психотические расстройства с преобладанием бреда или галлюциноза, провоцированные соматической патологией, – 297.1; 293.81 и 293.82 по DSM-IV-R соответственно).
   Дерматозойный бред в современных классификациях
   DSM-IV-R
   • Бредовое расстройство, соматический тип: 297.1
   • Психотические расстройства, провоцированные
   соматической патологией:
   293.81 (с преобладанием бреда)
   293.82 (с преобладанием галлюциноза)
   МКБ-10
   •Органический галлюциноз (дерматозойный бред) F06.0

Материал и методы
   Исследование, проведенное совместно сотрудниками НЦПЗ РАМН, кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ и кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова, базирующееся на ограниченной клинической казуистике, состоит из наблюдений, в которых данные клинического и инструментального исследования позволяют исключить органическую природу страдания. Основным критерием включения являлось доминирование в клинической картине психопатологических проявлений дерматозойного бреда ^{В число критериев исключения наряду с признаками органического поражения ЦНС входили тяжелая соматическая патология, зависимость от психоактивных веществ (алкоголизм, наркомании).}.
   Выборку составили 17 пациентов (1 мужчина, 16 женщин от 46 до 78 лет; средний возраст 62,2±2,65 года). По возрасту манифестации дерматозойного бреда пациенты распределялись равномерно (до 50 лет – 30%, 51–70 лет – 35%, 71 год и старше – 35%); средний возраст начала психоза, протекающего хронически (в среднем 2±1 год), составил 60±2,6 года.
   Распределение больных в соответствии с профессиональным и семейным статусом представлено в таблице.
  

Полученные данные соответствуют представлению о том, что дерматозойный бред чаще возникает у женщин в возрасте обратного развития (M.Bhatia и соавт., 2000; J.Kim и соавт., 2003) и характеризуется хроническим течением (J.Slaughter, 1998; R.Freudenmann, 2002).   

Результаты
   Нозологическая квалификация зоопатического бреда, как свидетельствует анализ имеющегося в нашем распоряжении клинического материала, должна рассматриваться в двух аспектах. Зоопатический бред представляет самостоятельное, хотя и редко встречающееся, заболевание, относящееся к группе паранойяльных психозов, объединяемых понятием “паранойя”. О правомерности такой квалификации свидетельствуют и данные целого ряда публикаций (W.BЪttcher, 1954; A.Munro, 1980, 1988, 1999). Вместе с тем зоопатический бред может выступать как синдром, формирующийся на определенных этапах течения других заболеваний (большая часть наших наблюдений оценена в рамках паранойяльной шизофрении).
   Клинические проявления зоопатического бреда отвечают основным свойствам паранойяльного бреда (E.Kraepelin, 1912, 1915; А.Б.Смулевич, М.Г.Щирина, 1972; A.Munro, 1999). В числе таких свойств в изученных случаях могут быть выделены следующие характеристики.
   Аутохтонная манифестация (без участия каких-либо психогенных вредностей или ситуационных влияний) психоза чаще всего по типу “озарения” – внезапно появившейся мысли о заражении паразитами. При том что пациенты “нащупывают”, “видят” под кожей насекомых, их ходы, места укусов на теле, состояние полностью определяется первичным дерматозойным бредом – primary delusional parasitosis (M.Musalek и соавт., 1990).
   В картине дебюта значительное место занимают ложные воспоминания (псевдореминисценции) о мнимых контактах с насекомыми или их личинками. Ложные воспоминания чаще относятся к событиям 2–3-недельной давности (реже нескольких лет), причем образно воспроизводятся обстоятельства, при которых паразиты “попали” на кожные покровы. В качестве наиболее типичных выступают “антисанитарные условия” – покупка одежды на вещевом рынке или в подземном переходе, прогулка по лесу в период размножения клещей, посещение бани, парикмахерской, возможный контакт в толпе с зараженными педикулезом или другими кожными паразитами.
   В некоторых случаях на начальных этапах заболевания доминируют сопровождающиеся неприятными ощущениями (локальная болезненность, зуд, щекотание, “неровность” кожных покровов) тактильные иллюзии, интерпретируемые как укусы в местах проникновения насекомых.
   Монотематичность – бред заражения паразитами (блохи, клещи, вши, неизвестные ранее насекомые) не обнаруживает тенденции к расширению ни за пределы определенной топографической зоны (поражение ограничивается кожными покровами), ни вследствие присоединения ипохондрических идей иного (не паразитарного) содержания.
   Усложнение за счет явлений тактильного галлюциноза, полностью отражающего как содержание бреда, так и его телесную проекцию. По выражению R.Freudenmann, “воображаемая инфекция ведет к субъективным тактильным обманам” (2002 г.). Образность, тонкая нюансировка описаний больными испытываемых патологических ощущений, а также объемность, красочность, обнаруживающиеся при визуализации бредовых представлений, свидетельствуют о сопоставимости явлений тактильного галлюциноза по ряду психопатологических характеристик с патологией воображения (галлюцинации воображения – E.DuprО, 1925). Квалификация обманов восприятия у паранойяльных больных в рамках галлюцинаций воображения содержится и в исследованиях Г.К.Ушакова (1971 г.).

Тенденция к систематизации проявляется детальной разработкой бредового сюжета. “Паразитам” присваиваются либо обозначения, продиктованные собственной фантазией (Я.М.Коган, 1946), либо названия уже известных насекомых (клещи, вши, блохи, жуки, клопы) или червей (острицы, глисты). Подробно описываются морфологические признаки: размеры, конфигурация туловища – присоски, ножки, глаза, усики, цвет; формы жизнедеятельности, пути передвижения под/над кожными покровами, цикл размножения мнимых паразитов и т.д.
   Хроническое течение – формирование и систематизация параноидных расстройств занимает несколько месяцев и лишь в отдельных случаях кристаллизация бреда происходит в течение более длительного времени. Общая продолжительность бредового психоза составляет в среднем 2–4 года (G.Hopkinson, 1973; M.Bhatia и соавт., 2000; R.Freudenmann, 2002; A.Hillert и соавт., 2004), по данным A.Munro (1980 г.) – от 2 мес до 20 лет; в среднем 2 года. В изученных случаях длительность психоза составляла от 1 мес до 15 лет. Динамика бреда осуществляется путем генерализации представлений о распространении паразитов на все новые участки кожных покровов. Если на начальных этапах болезни насекомые “локализуются” в области лица, глаз, волосистой части головы, то затем они поражают туловище и конечности. В некоторых случаях больные ощущают присутствие паразитов в естественных полостях организма.
   Бредовое поведение реализуется одновременно в нескольких направлениях:
   Сбор и презентация “фактов” существования паразитов, требования микроскопических и других исследований материалов, содержащих “частицы” насекомых. Эпителий, ворсинки, катышки, секрет сальных желез, заполняющие специально предназначенные емкости (“симптом спичечного коробка”), представляются в лаборатории как личинки, яйца или продукты жизнедеятельности паразитов. Отрицательный ответ рассматривается лишь как повод для расширения круга учреждений, предназначенных для апробации “вещественных доказательств”.
   “Борьба” с паразитами – обращение в санэпидстанции с требованиями обработки инсектицидами, разработка собственных способов дезинфекции, избавления от паразитов (вычесывание, стряхивание, сбривание волосяного покрова), включая “вытравливание” насекомых из организма. Используемые методы самолечения могут приобретать характер аутоагрессивного поведения с использованием едких жидкостей (дихлофос, керосин, горчица, уксус и т.д.), прижиганием кожи, нанесением экскориаций с помощью острых предметов (ножницы, щипцы, иголки, бритвенные лезвия). Нарушения кожных покровов в виде “свежих” (расчесы, ссадины, геморрагические корки) и “старых” (рубцы, участки гипер- и депигментации) самоповреждений располагаются на легко доступных участках тела – лицо, верхние и нижние конечности, верхняя треть спины.
   “Защита” окружающих от возможного заражения паразитами (ограничение или даже прекращение контактов с родственниками, отдельная посуда, многократные уборки в квартире). Особое внимание уделяется белью – химическая обработка, стирка, кипячение, глаженье проводятся по нескольку раз в день. Избавляясь от “зараженной” одежды, пациенты полностью меняют гардероб.
   Характерными чертами изученных состояний являются, во-первых, транзитивизм бреда и, во-вторых, тенденция к психогенному (по механизму индукции) распространению на коделирантов – индуцированный бред регистрируется у 5–25% родственников носителей дерматозойного бреда (A.Scott, 1978; M.Musalek, 1990; W.Trabert, 1999; A.Ait-Ameur и соавт., 2000).
   Убежденность в заражении “паразитами” ближайших родственников и других, находящихся в непосредственном контакте лиц (транзитивизм), сопровождается требованиями совместного посещения врача, проведения диагностических процедур, “необходимых” медицинских мероприятий и пр.
   Участники сообщенного психоза (индуцированного дерматозойного бреда) – родители, дети, супруги – либо убеждены в наличии инвазии у партнера-индуктора, либо обнаруживают у себя симптомы, сходные с проявлениями его “болезни”.
   В ряду паранойяльных состояний зоопатический бред ближе всего стоит к инволюционной паранойе (К.Кleist, 1911) – пресенильный дерматозойный бред (E.Ekbom, 1938). В этом аспекте достаточно указать на такие совпадающие с клиническими проявлениями инволюционных параноидов особенности психопатологической структуры зоопатического бреда, как “малый размах”, обыденность содержания, сочетание с бредовыми иллюзиями. Необходимо подчеркнуть также отсутствие в спектре содержательного комплекса зоопатического бреда идей преследования, преднамеренного причинения вреда. Такого рода “экологический” характер бреда рассматривается в качестве одного из типичных проявлений инволюционных психозов (А.В.Медведев, 1990; В.А.Концевой 1999).