Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2004

Как показывают клинические сопоставления, структура психосоматических соотношений в дерматологии в общем виде соответствует таковой при других формах соматической патологии. В связи с этим систематике психических расстройств, наблюдающихся в кожной клинике, целесообразно предпослать некоторые общие сведения о психосоматических расстройствах в медицинской практике.
  

В современных международных классификациях психосоматические расстройства не выделяются в специальный раздел, а рассматриваются в пределах различных глав и рубрик. В частности, в МКБ-10 психосоматические расстройства могут классифицироваться в следующих разделах: F0 “Органические, включая симптоматические, психические расстройства” (кластеры F04-F07, соответствующие экзогенного типа реакциям К.BonhЪffer), F4 “Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства” (кластер F43, рубрики F44.4–F44.7 кластера F44, соответствующие психогениям, а также выделяемые в самостоятельный кластер – F45 “соматоформные расстройства”), F5 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами” (такие рубрики кластера F51, как, например, F51.0 – “бессонница неорганической природы” или F51.4 – “ночные кошмары” или кластера F52-F52.0 – “отсутствие или потеря полового влечения”). Согласно данным исследований последних лет (А.Б.Смулевич и соавт., 1999) структура психосоматических соотношений может быть представлена в виде континуума, на одном из полюсов которого превалируют расстройства, обусловленные преимущественно психической, а на другом – соматической патологией (рис. 1).
   Представленная ниже систематика психических нарушений, наблюдающихся в кожной клинике, содержит те же рубрики, что и классификация, принятая в общей медицине, и также основана на принципе континуума, ранжирующего постепенный переход от психических расстройств к соматическим, манифестация которых связана с психогенными и ситуационными факторами. Однако, как видно из содержания отдельных разделов систематики, специфика расстройств, свойственных дерматологической клинике, существенным образом отражается на структуре коморбидной психической патологии (рис. 2).   

1. Психические расстройства с преимущественной проекцией в соматической (кожные покровы) сфере
   1.1 Соматопсихоз – дерматозойный (зоопатический) бред
   Пресенильный дерматозойный бред, тактильный галлюциноз, ограниченная (circumscripta) ипохондрия (E.Ekbom, 1938; H.Schwartz, 1929).
   Клинические проявления зоопатического бреда отвечают основным параметрам паранойяльного бреда (E.Kraepelin, 1912, 1915; А.Б.Смулевич, М.Г.Щирина, 1972; A.Munro 1999). В ряду паранойяльных состояний зоопатический бред ближе всего стоит к инволюционной паранойе.
   Нозологическая квалификация зоопатического бреда должна рассматриваться в двух аспектах. Зоопатический бред представляет самостоятельное, хотя и редко встречающееся, заболевание, относящееся в МКБ-10 к группе хронических бредовых психозов (F22.0), объединяемых понятием “паранойя”. Вместе с тем зоопатический бред может выступать как синдром, формирующийся на определенных этапах течения других заболеваний, чаще всего паранойяльной шизофрении^{Подробная характеристика психических расстройств, относящихся к этому разделу, содержится в статье "Дерматозойный (зоопатический) бред", публикуемой в настоящем издании.}.
   1.2 Ипохондрия (истерическая, невротическая, сверхценная), сопровождающаяся аутодеструктивными тенденциями
   1.2.1 Патомимия (от греч. pathos – страдание, болезнь + mimesis – подражание, изображение) – искусственный (артифициальный) дерматит, возникающий вследствие самоповреждений кожи и ее придатков (В.Б.Блейхер, 1984; H.Kaplan, B.Sadock, 1996) ^{В психиатрии понятие "патомимия" отождествляется с синдромом Мюнхгаузена (Asher, 1951), характеризующегося намеренно драматическими и неправдоподобными жалобами на мнимые соматические заболевания и подразумевающего умышленную имитацию симптомов острого хирургического, гематологического, неврологического, кардиологического, а также кожного заболевания путем нанесения самоповреждений (В.Б.Блейхер, 1984). В МКБ-10 раздел F6 "Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых" включает подрубрику F68.1 – "Умышленное вызывание или симуляция симптомов или инвалидности физического или психологического характера (имитируемое расстройство)".}

В дерматологии патомимия традиционно трактуется более широко. Этим понятием объединяется вся группа искусственных повреждений кожи и ее придатков, наносимых самим больным как с умыслом, так и без – вследствие имеющегося у него психического расстройства (механические дерматозы, поражения кожи при бредовых расстройствах, дерматофобии/мании и др. – "SELF-INFLICTED AND DELUSIONAL DERMATOSES" по C.Koblenzer, 2000; U.Gieler, 2003). В отечественной дерматологии термином "патомимия" обозначаются все кожные аутодеструктивные проявления, маскирующие первичные психические расстройства, относящиеся к различным нозологическим группам (И.А.Горчаков, 1946; А.А.Каламкарян, В.Н.Гребенюк и соавт. 1978,1979; А.А.Антоньев и соавт., 1989; А.Т.Сосновский и соавт., 1990; М.В.Милич, К.Н.Суворова, 1990; О.Л.Иванов, А.Н.Львов, 2001, 2003)..
   Причудливые, геометрически неправильные очертания высыпаний, их линеарный, многоугольный характер, различный размер элементов являются наиболее достоверным критерием при дерматологической диагностике патомимии. Очаги поражения локализуются в подавляющем большинстве случаев на тех областях кожного покрова, которые доступны для воздействия самому пациенту (лицо, предплечья, верхняя треть спины и др.). Хотя подобные повреждения могут носить выраженный характер, пациенты обычно отрицают факт аутоагрессии.
   В рамках психопатологической квалификации расстройств, объединяемых понятием “патомимия”, рассматриваются психопатические состояния и широкий спектр коморбидной психической патологии, включающий личностные (психопатии истерического, паранойяльного, шизоидного круга), психогенные (посттравматическое стрессовое расстройство), диссоциативные расстройства, депрессии, органические заболевания ЦНС, психические и поведенческие расстройства вследствие зависимости от психоактивных веществ (G.Christenson и соавт., 1991). Патомимия может быть одним из проявлений шизофренического процесса. В клинической картине в этих случаях на первый план выступают тяжелые формы аутоагрессивного поведения, сопровождающегося гротескными и уродующими самоповреждениями.
   1.2.2 Ограниченная (circumscripta) ипохондрия (K.BonhЪffer, 1941; А.Б.Смулевич, 1987) – идиопатические алгии, сенесталгии с синдромом сверхценной одержимости. Охваченность патологическими телесными сенсациями (нестерпимая боль, жжение и др.), локализующимися в топографически ограниченной зоне (определенный участок кожи – наружный угол верхнего века, нижняя часть левой щеки), сопровождается непреодолимой потребностью к избавлению от мучительных ощущений любым путем вплоть до самоповреждений, самоувечий. Пациенты могут наносить себе серьезные повреждения, в том числе требующие хирургической коррекции.
   1.2.3 Обсессивно-компульсивные расстройства с самоповреждениями кожных покровов
   1.2.3.1 Невротические экскориации [“психогенные экскориации” (M.Jenike, 1998; M.Lesley, 1999; L.Arnold, M.Auchenbach, S.McElroy, 2001)] – компульсивные действия, сопровождающиеся самоповреждениями, которым нередко предшествуют сенсорные феномены, ощущения дискомфорта, зуда кожных покровов. Стремление к повторному расчесыванию, удалению несуществующей сыпи приводит к образованию на фоне прежде неизмененной кожи лица, верхнего плечевого пояса, разгибательной поверхности плеч и предплечий свежих экскориаций, постепенно эволюционно регрессирующих с образованием поверхностных или более глубоких рубчиков. В отличие от проявлений патомимии невротические экскориации, как правило, эгодистонны. Пациенты не только осознают патологический характер обсессий, но и рассматривают собственные действия в качестве причины повреждений.
   Расчесыванию нередко предшествуют визуальный осмотр или прикосновение к коже. Чаще самоповреждения наносятся в вечернее время, а также после стрессовых ситуаций. В ряде случаев расчесы производятся “машинально” и в дневное время. Пациенты расчесывают себя ногтями, щипают или сдавливают кожу, некоторые используют для этого булавки, бритвенные лезвия, пинцеты, ножи и другие инструменты. Вслед за этапом самоповреждений (когда кожа сильно расчесана и содраны все корки) наступает этап временного облегчения, внутреннего удовлетворения. Затем неизбежно вновь следует нарастание дискомфорта, недовольства состоянием кожи, “чувства отвращения” (K.Phillips, S.Taub, 1995). Попытки предотвратить или остановить расчесывание (больные коротко стригут ногти, надевают перчатки, напальчники) чаще всего малоэффективны.

1.2.3.2 Экскориированные акне (L.Brocq, 1898) отличаются от невротических экскориаций тем, что сопровождающие компульсии аутодеструктивные действия имеют субстратом не здоровую кожу, а формируются на фоне дискомфорта, связанного с реально существующим заболеванием – акне.
   Необходимо отметить, что при всех формах экскориаций имеет место порочный круг [компульсивный ритуальный цикл “зуд-расчесы” (M.Hatch, C.Paradis, S.Freidman и соавт., 1992)]. В местах систематических расчесов развиваются стойкие деструктивные изменения кожного покрова, что сопровождается повышением кожной чувствительности к внешним раздражителям. При этом эрозивные и экскориативные элементы сами по себе могут сопровождаться зудом, жжением. Таким образом, к психопатологическим присоединяются соматические стимулы расчесывания.
   1.2.3.3 Трихотилломания – синдром Аллопо (Hallopeau, 1899) – компульсивная аутоэкстракция волос, иногда завершающаяся тотальным облысением. В единичных или множественных очагах, имеющих иногда неправильные или линейные очертания с признаками неполного облысения (обнаруживают жесткие обломанные волосы длиной около 2–3 мм), проявления воспаления практически отсутствуют, равно как и отсутствуют признаки фолликулярного гиперкератоза и рубцовой атрофии. Лишь при упорном зуде обнаруживаются очаги лихенизации с экскориациями. Гистологически выявляются как здоровые неизмененные, так и пораженные волосяные фолликулы (атрофия фолликула или отделение фолликулярного эпителия от окружающей соединительной ткани в сочетании с множественными интраэпителиальными и парафолликулярными абсцессами). При исследовании корней волос отмечается лишь небольшое количество (около 5%) телогеновых волос или полное их отсутствие, тогда как при других видах алопеции их число возрастает до 20–30%. Несмотря на наличие этих дерматологических признаков, более чем у 50% больных при первом обращении диагностируется гнездная алопеция, особенно при аутоэкстракции волос бровей и ресниц (S.Muller, R.Winkelmann, 1972).
   1.2.3.4 Онихофагия и онихотилломания – компульсивные действия с деструкцией ногтей как путем обкусывания, так и с помощью механических предметов (ножницы, кусачки и т.п.) или ногтей других пальцев, обусловливающие развитие хронической паронихии или микронихии, обычно I пальцев кистей. При навязчивом надавливании скользящими движениями другими ногтями на середину ногтей той же руки формируются типичные срединные борозды, имитирующие различные ониходистрофии.
   1.2.3.5 Хейлофагия – навязчивое облизывание или прикусывание красной каймы губ. Характеризуется развитием артифициального хейлита с преимущественно прямолинейным расположением трещин, гиперемией, небольшой инфильтрацией.
   1.3 Дисморфофобия/дисморфомания ^{По мнению ряда авторов, термин "дисморфофобия" недостаточно корректен, так как описываемая патология часто отличается от фобии в традиционном понимании. Так, E.Morselli феноменологически относил дисморфофобию к специфическим видам нозофобии, а нозологически – к рудиментарной паранойе. Термином "дисморфомания" (М.В.Коркина, 1984) обозначаются идеи мнимой физической неполноценности, достигающие уровня бредового расстройства.} – психическое расстройство с доминированием идеи мнимого физического недостатка (E.Morselli, 1884), связанная с кожными покровами, нередко выступает в коморбидности с ипохондрией красоты и чаще носит характер сверхценного образования. Проявляется чрезмерной озабоченностью малозначимыми дерматологическими аномалиями [морщины, избыточное оволосение лица, выпадение волос, шрамы, следы сосудов, бледность или краснота лица (J.Eckert, 1975)]. Дисморфофобия нередко сопровождается целым рядом компульсивных (“защитных”) действий – повторный контроль перед зеркалом, многократное причесывание, удаление и выдергивание волос, выдавливание угрей, ритуализованное наложение макияжа и др. Явления дисморфофобии нередко перекрываются с аффективными расстройствами депрессивного круга (J.Cotterill, 1981; C.Koblenzer, 1985). В клинической картине подавленность сочетается с суицидальными идеями. Содержание депрессии включает кататимный комплекс (доминирующие представления) мнимого дефекта кожи.   

2. Психические расстройства, провоцированные дерматологической патологией
   Нозогенные реакции ^{Нозогенные (психогенные) реакции обусловлены психотравмирующим воздействием соматического заболевания, связанным с субъективно тяжелыми проявлениями болезни, распространенными в населении представлениями об опасности диагноза, ограничениями, налагаемыми соматическим страданием на бытовую и профессиональную деятельность.}.    чаще всего возникают при дерматозах, принимающих рецидивирующий, остро зудящий характер (атопический дерматит, экзема). Большое значение приобретает локализация высыпаний – “интимная” – генитальный герпес (В.Бройтигам, Б.Кристиан, М.Рад, 1999), на открытых частях тела – руках, лице или волосистой части головы – псориаз, розацеа, гнездная алопеция, угревая болезнь, витилиго (G.Schmid, M.Ott Stephan, 2003).
   Среди нозогений, наблюдающихся в дерматологической клинике, преобладают депрессивные реакции, а также реакции и паранойяльно-ипохондрические развития с выявлением социофобий и сенситивных идей отношения^{Подробная характеристика психических расстройств, относящихся к этому разделу, содержится в статье М.А.Терентьевой, Т.А.Белоусовой, публикуемой в настоящем издании.}

3. Психосоматические заболевания
   К этой группе относится целый ряд часто встречающихся хронических кожных заболеваний, в манифестации/экзацербации которых клинически очевидна роль психогенных факторов: атопический дерматит, псориаз, экзема, розацеа, вульгарные угри, красный плоский лишай, рецидивирующий герпес, хроническая крапивница, гнездная плешивость, витилиго и др. (А.Н.Львов, 2001; А.М.Лалаева и соавт., 2003; M.Garcia-Hernandes и соавт., 1999; A.Picardi, 2001, 2003; S.Mattoo и соавт., 2002; ).