Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2004

Известно, что резистентность к терапии традиционными нейролептиками составляет 25–30% больных шизофренией и примерно столько же из них реагируют на лечение лишь частичным смягчением симптоматики [1]. При этом в течение 1 года после первого приступа у 60% пациентов наблюдаются обострения, что приводит к повторной госпитализации.
   К настоящему времени значительный прогресс в области фармакологической коррекции негативных расстройств был достигнут с появлением нового поколения антипсихотических препаратов – так называемых атипичных антипсихотиков. Эти препараты обладают не только способностью купировать продуктивную и негативную симптоматику, но и в меньшей степени вызывают побочные эффекты, в том числе развитие сахарного диабета, экстрапирамидные расстройства и др. Учитывая приведенные данные, необходимо пересмотреть подходы к подбору лекарственной терапии.
   В последние годы в лечении больных шизофренией произошел прорыв благодаря появлению так называемых новых нейролептиков, обладающих ярко выраженной эффективностью по сравнению с классическим лечением [2], относящихся к группе атипичных антипсихотиков, – рисперидона [3].
   Целью данной работы было проведение фармакоэкономического анализа "затраты/эффективность" при использовании рисполепта у пациентов с шизофренией.   

Дизайн исследования
   Проведенная работа представляет ретроспективный анализ эффективности назначения рисполепта при лечении 128 больных шизофренией в Центре психического здоровья г. Алматы за период с 1999 по 2003 г. Конечными точками были количество госпитализаций (количество документированных обострений определенной степени тяжести и среднее количество дней пребывания в стационаре за стандартизованный период наблюдения).
   Длительность анамнеза болезни и начало лечения рисполептом у всех больных были разными, поэтому было введено понятие "центральная точка наблюдения" для каждого пациента индивидуально, представлявшая собой дату поступления в стационар, когда было впервые начато лечение рисполептом. Отрезок времени от центральной точки наблюдения до 1 января 2004 г. (конец исследования) считался периодом, в течение которого пациент получал рисполепт в стационаре или поддерживающие дозы после выписки из стационара амбулаторно ("рисполептовый", или опытный, период). Длительность такого же отрезка времени до наступления центральной точки исследования определяла “дорисполептовый” (или контрольный) период. В эти периоды определялись конечные точки исследования.

Лечение в стационаре в “рисполептовый “период представляло собой назначение рисполепта в качестве основного лечения. Если была неизвестна точная дата госпитализации, то днем ее начала считали 15-е число известного месяца госпитализации. Если в анамнезе больного было упоминание об обострениях без упоминания их дня и месяца, то считали лишь известные даты госпитализаций в стандартизованный период.
   Сконструированный дизайн исследования позволял представить каждого больного как опытный и контрольный парный случай.   

Критерии включения и исключения
   В исследование включали всех выписанных больных в “дорисполептовый” и “рисполептовый” периоды в возрасте от 18 лет, получавших поддерживающую терапию амбулаторно. Критериями исключения были беременность, лактация, возраст до 18 лет, отказ больного (или родственников) от приема препарата (1 случай).   

Материал и методы
   После исключения 1 пациента, прекратившего лечение в амбулаторном периоде, в исследовании остались 127 человек, из них мужчин 61 (48,1%) пациент, женщин 66 (51,9%). В табл. 1 показано распределение больных по полу и возрасту, в табл. 2 – по типу течения заболевания.
   Статистическую обработку проводили с использованием пакета прикладных программ "Stadia 6.3 Professional".   

Результаты
   Характер распределения больных по количеству обострений и дней пребывания в стационаре в контрольный и опытный периоды существенно отличался от нормального коэффициентами асимметрии и эксцесса. Гипотеза о нормальности распределения отвергнута при использовании критерия Колмогорова–Смирнова и c² (все р<0,001). В этой связи для сравнения были выбраны непараметрические методы статистического анализа.
   В процессе анализа общее количество госпитализаций до назначения рисполепта составило 307 случаев, а после применения – 94 случая. При этом сократилось не только количество госпитализаций, но и средняя длительность пребывания в стационаре (табл. 3).
  

При использовании статистики Фишера (р=0,0215) и Стьюдента для парных значений (р<0,001) обнаружена достоверность различий по количеству госпитализаций до и после применения рисполепта. Средняя длительность госпитализации достоверно различается при использовании критерия c² (р<0,001) [4].
   Таким образом, достоверное различие в эффективности применения рисполепта по сравнению с классическим лечением позволяет сделать вывод о возможности экономии средства более чем в 3 раза (307:94), если в качестве единицы стоимости будет выступать госпитализация. При этом наблюдается сокращение средней длительности пребывания в стационаре на 18 дней.
   В нашем исследовании дизайн построен таким образом, что выбранная центральная точка наблюдения смещена в сторону, ухудшающую показатели рисполепта, так как первая госпитализация с применением этого препарата относится к опытному отрезку времени, хотя вызвана факторами, не связанными с его применением. Тем не менее даже в этих условиях рисполепт демонстрирует совершенно очевидную статистически достоверную разницу в эффективности применения по сравнению с классическим лечением.
   Сегодня "стандартизованные" финансовые затраты на стационарное лечение больных шизофренией составляют около 500$ США [5]. При применении рисполепта сокращается как количество госпитализаций, так и длительность пребывания, что существенно сокращает бюджетные расходы на лечение указанной категории больных. Экономические затраты при применении рисполепта могут составить 500$ ґ 0,24/0,80 ґ 60,2/78,7=115$, где 0,24/0,80 – соотношение годовых госпитализаций на одного больного и 60,2/78,7 – соотношение дней пребывания в стационаре.
   Экономический эффект составляет 500$–115$=385$ в год на одного зарегистрированного больного. Кроме того, непрямыми затратами являются неполученный доход за период отсутствия пациента на его рабочем месте из-за болезни или выхода на инвалидность, оплату листков по временной нетрудоспособности, пособия по инвалидности и иные социальные выплаты, "стоимость" времени отсутствия на работе членов семьи, связанного с болезнью пациента, затраты на воспитание и обучение будущих инвалидов и недополучение обществом потенциального вклада в экономику вследствие развившегося заболевания.
   Таким образом, внедрение и использование в широкую клиническую практику нового атипичного антипсихотика рисполепта позволяет существенно сократить бюджетные расходы на лечение больных шизофренией.