Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№1 2004 Приложение

Эпилепсия – хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными непровоцируемыми приступами с нарушением двигательных, чувствительных, вегетативных, мыслительных или психических функций, возникающих вследствие чрезмерных нейронных разрядов в коре головного мозга.
   Эпилепсия является одной из актуальных проблем в нейропедиатрии; это не только медицинское, но и социальное заболевание. Установлено, что распространенность эпилепсии составляет не менее 5 случаев на 1000, а по некоторым данным – до 8 на 1000 и более. Распространенность эпилепсии среди детского населения составляет около 10 случаев на 1000 детей [1]. К сожалению, в России нет точной статистики по данной нозологической форме. Это обусловлено несколькими причинами. Во-первых, не все врачи ознакомлены с современной Международной классификацией эпилепсии. Очень часто устанавливаются ничего не значащие псевдодиагнозы: “эпилептиформный синдром”, “судорожный синдром”, “повышенная судорожная готовность”, которые искажают статистику. Во-вторых, наблюдение больных эпилепсией осуществляют неврологи, психиатры, частно практикующие врачи, что также не способствует точной статистике.
   Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в изучении и лечении эпилепсии в последние десятилетия, врачи нередко еще употребляют понятия “времен очаковских и покорения Крыма”, которые давно изъяты из терминологического словаря по эпилепсии. Суммируем наиболее частые и “живучие” из них.
   1. “Эписиндром с полиморфными припадками и слабоумием”. Термин не указывает на то, какие приступы у пациента и какая форма эпилепсии.
   2. “Эпиэквиваленты”. Термин изъят из употребления. Ранее под эпиэквивалентами понимали такие нарушения, как снохождение, мигрень, энурез, заикание и пр. В настоящее время доказано, что это самостоятельные заболевания, не имеющие отношения к эпилепсии.
   3. “Повышенная судорожная готовность”. Такого диагноза не существует. Данный термин применяется только в электрофизиологии при исследовании экспериментальных животных.
   4. “При эпилепсии всегда возникают изменения личности”. Доказано, что при идиопатических формах эпилепсии отсутствие психических изменений – один из критериев диагноза.
   5. “Люминал – препарат первого выбора”. Люминал впервые был синтезирован почти 100 лет назад: в 1912 г.! В настоящее время Международная комиссия по антиэпилептическим препаратам (АЭП) рекомендовала сократить применение барбитуратов в педиатрической практике ввиду негативного влияния препаратов на высшие психические функции. Было сделано заключение, что лечение барбитуратами сейчас находит применение только в развивающихся странах, так как единственное их достоинство – низкая стоимость.
   6. “Эпилепсию вылечить невозможно”. Благодаря применению современных базовых и новых АЭП, полный контроль над приступами (ремиссия 3 года и более) достигается у 65% больных и достоверное урежение частоты приступов – еще у 20%.
   Этиологические факторы эпилепсии у детей очень разнообразны. По этиологии современная классификация выделяет идиопатические формы эпилепсии (с генетической предрасположенностью) и симптоматические (с известной этиологией и верифицированными структурными нарушениями в мозге). При неизвестной этиологии, но отсутствии генетической предрасположенности следует употреблять термин “предположительно симптоматическая эпилепсия”. Идиопатические эпилепсии характеризуются следующими критериями.
   • Дебют приступов в детском и подростковом возрасте.
   • Нередко семейные случаи эпилепсии у родственников пробанда.
   • Отсутствие текущего заболевания, являющегося причиной эпилепсии.
   • Отсутствие в неврологическом статусе очаговых симптомов и нормальный интеллект пациентов.
   • Отсутствие при нейровизуализации морфологических изменений в мозге.
   • Хороший терапевтический ответ всех видов приступов на препараты вальпроевой кислоты (депакин, конвульсофин).
   Этиологические факторы симптоматических форм эпилепсии можно подразделить на перинатальные и постнатальные. К перинатальным факторам относятся последствия перинатальных энцефалопатий, внутриутробных инфекций; пороки развития и кортикальные дисплазии; генетические факторы. Среди постнатальных факторов следует отметить опухоли головного мозга, черепно-мозговые травмы, инсульты, нейроинфекции, интоксикации.
   Классификация эпилептических приступов была принята Международной Лигой по борьбе с эпилепсией в 1981 г., и следующим шагом вперед было создание классификации “эпилепсии, эпилептических синдромов и ассоциированных с приступами заболеваний” в 1989 г. Данные классификации хорошо известны практическим неврологам. В 2001 г. был опубликован проект новой классификации эпилептических приступов (табл. 1) и эпилептических синдромов (табл. 2).

Данный проект пока не получил окончательного утверждения, но рекомендован в настоящее время для использования в клинической практике [2]. Классификация основана на классических представлениях о фокальных и генерализованных формах эпилепсии. Фокальные приступы и фокальные эпилептические синдромы диагностируются в том случае, если характер пароксизмов, данные электроэнцефалографии (ЭЭГ) и методы нейровизуализации подтверждают локальный генез эпилептических приступов. При генерализованных эпилептических приступах вовлечение обеих гемисфер происходит всегда билатерально и синхронно (одновременно). Согласно классификации пароксизмальные эпизоды диагностируются как эпилептические, если доказано их корковое происхождение вследствие возникновения гиперсинхронных нейрональных разрядов. Диагноз эпилепсии устанавливается лишь в том случае, если эпилептические приступы повторяются и заболевание удовлетворяет дефиниции, приведенной выше.
   В последней классификации введены существенные новшества, прежде всего терминологического плана. Термин “парциальные приступы и парциальные эпилепсии” заменен на “фокальные приступы и фокальные эпилепсии”. Произведена замена дефиниции “криптогенные формы” на “вероятно симптоматические формы”. В определении синдромов рекомендована замена слова “судороги” на “приступы”. Понятие “приступы” значительно шире “судорог“, и далеко не все приступы проявляются именно судорогами. Упразднено подразделение фокальных приступов на простые и сложные в зависимости от нарушения уровня сознания. Это связано с тем, что в большинстве случаев врачу не удается детально тестировать сознание пациента во время приступа, в связи с чем оценка уровня сознания всегда остается ориентировочной.
   Достоинством классификации является разработка концепции детских эпилептических энцефалопатий. Подробно представлены рефлекторные приступы и рефлекторные формы эпилепсии. Впервые указано, что в отношении многих доброкачественных и самокупирующихся эпилептических синдромов определение “эпилепсия” следует заменять на “приступы”. Например, не “алкогольная эпилепсия”, а “приступы, связанные с отменой алкоголя” и т.д. Описано много новых форм эпилепсии, как четко установленных, так и находящихся в процессе разработки.
   Однако данная классификация весьма уязвима и вызывает много вопросов – в частности, отнесение таких приступов, как атонические, негативный миоклонус, атипичные абсансы и эпилептические спазмы, исключительно к генерализованным. В большинстве случаев эти приступы имеют фокальное начало, и в их основе нередко лежит феномен вторичной билатеральной синхронизации. В классификацию эпилептических синдромов не вошел синдром псевдоленнокса, встречающийся в педиатрической практике чаще синдрома Леннокса–Гасто.
   Диагноз эпилепсии. С современных позиций важно представлять, что диагноз эпилепсии является клинико-электро-анатомическим. В XXI веке для установления точного диагноза эпилепсии недостаточно иметь описание приступов, представленное родственниками. Необходимо ЭЭГ-подтверждение (электрический критерий), а также проведение методов нейровизуализации (анатомический критерий). Однако, несмотря на постоянное совершенствование методик исследования, клинический критерий является основным. Нередки случаи, когда ни один из методов исследования не обнаруживает патологии, а пациент страдает от эпилептических приступов. С другой стороны, мы должны приложить все усилия для того, чтобы точно верифицировать диагноз и назначить правильную терапию. Для этого кроме рутинных методик необходимо применение всего арсенала технических средств: проведение длительного видео-ЭЭГ-мониторинга, ночного ЭЭГ-мониторинга, магнитно-резонансной томографии (МРТ) в режиме 3D визуализации. Таким образом, эпилептологические центры должны иметь, с одной стороны, подготовленные высококвалифицированные кадры врачей-эпилептологов, а с другой – современное диагностическое оборудование. По международным стандартам эпилептологические центры 4-го (наивысшего) уровня должны также осуществлять прехирургическое обследование в полном объеме и хирургическое лечение эпилепсии.
   С современных позиций определяется 5 этапов в диагностике эпилепсии.
   1. Описание пароксизмального события (возможно исключительно по данным анамнеза).
   2. Классификация приступа (анамнез, клиника, ЭЭГ, видео-ЭЭГ-мониторинг).
   3. Диагностика формы эпилепсии (анамнез, клиника, ЭЭГ, видео-ЭЭГ-мониторинг, нейровизуализация).
   4. Установление этиологии эпилепсии (МРТ, кариотипирование, биохимические исследования, биопсия мышц и пр.).
   5. Диагностика сопутствующих заболеваний и установление степени инвалидизации.
   Диагноз устанавливается на основании анализа жалоб пациента, анамнеза заболевания и жизни; проведения неврологического осмотра и нейропсихологического тестирования; изучения результатов проведенного ЭЭГ-исследования и методов нейровизуализации. Осмотр первичного больного с подозрением на эпилепсию должен занимать у врача эпилептолога около 1 ч. При этом наибольшее время уходит на сбор анамнеза и анализ различных методов ЭЭГ-исследования.   

Диагностика и лечение отдельных эпилептических синдромов. Идиопатические формы эпилепсии
   Детская абсанс-эпилепсия (пикнолепсия)
   Критерии диагноза. Дебют в возрасте 3–9 лет, преобладают девочки. Характерные приступы: типичные сложные абсансы с тоническим (ретропульсивные движения головой, заведение глаз вверх) или миоклоническим компонентами. Короткая продолжительность (обычно 5–15 с) и высокая частота приступов (десятки и сотни в сутки). Присоединение генерализованных судорожных приступов (ГСП) – 33%.
   Неврологический статус без патологии.
   ЭЭГ-паттерн. Фоновая активность сохранена. Генерализованная пик-волновая активность частотой 3 Гц; гипервентиляция – основной провоцирующий фактор возникновения абсансов.
   Методы нейровизуализации не выявляют структурных изменений.
   Терапия. Стартовую терапию начинают с препаратов вальпроевой кислоты. Депакин назначают в дозе 600–1800 мг/сут (30–50 мг/кг/сут) в 3 или 2 приема при использовании пролонгированных форм.
   Препараты второго выбора – сукцинимиды. Суксилеп назначают в монотерапии при наличии у пациента только абсансных приступов, а при сочетании их с ГСП в комбинации с вальпроатами. Доза суксилепа 500–1000 мг/сут (15–30 мг/кг/сут) в 3 приема.
   В редких случаях резистентности применяется политерапия. Комбинация вальпроаты + суксилеп. При неэффективности рекомендуется комбинация вальпроаты + ламотриджин. Ламиктал назначают с постепенным увеличением дозы до 50–150 мг/сут (3–5 мг/кг/сут) в 2 приема. В единичных случаях, главным образом при резистентных к вальпроатам ГСП, возможна комбинация депакина хроно и топамакса в дозе 50–150 мг/сут (3–5 мг/кг/сут) в 2 приема. При фотосенситивности используют комбинацию вальпроатов с бензодиазепинами. Рекомендован фризиум 10–20 мг/сут (около 0,5 мг/кг/сут) в 2 приема. Прогноз благоприятен. Ремиссия достигается у 92% больных [3], чаще на монотерапии вальпроатами.

Юношеская абсанс-эпилепсия
   Критерии диагноза. Дебют абсансов в 9–21 год (средний возраст 12,5 года). Характерные приступы – типичные простые абсансы. Проявляются коротким выключением сознания с прекращением всякой деятельности, “застыванием”, “замиранием” пациента, фиксированным “отсутствующим” взглядом, гипомимичным выражением лица. Абсансы обычно короче и реже, чем при детской форме. Присоединение генерализованных судорожных приступов в 75–90% случаев (они могут быть приступами дебюта в 40% случаев); возникают чаще при пробуждении, провоцируются депривацией сна.
   Неврологический статус не изменен.
   ЭЭГ-паттерн. Фоновая активность сохранена; генерализованная пик-волновая или полипик-волновая активность частотой 3 Гц и выше, нередко возникающая в виде коротких разрядов.
   МРТ головного мозга без особенностей.
   Терапия. Стартовую терапию осуществляют исключительно с вальпроатов. Назначают депакин в дозе 900–2000 мг/сут (30–40 мг/кг/сут) в 2 или 3 приема.
   При отсутствии эффекта от монотерапии следует переходить на комбинированную терапию с включением вальпроатов как базовых АЭП. При резистентных приступах абсансов применяют вальпроаты + сукцинимиды. Суксилеп назначают в дозе 500–1250 мг/сут (20–30 мг/кг/сут) в 3 приема. При резистентных ГСП рекомендована комбинация вальпроаты + топирамат. Топамакс назначают в дозе 100–300 мг/сут (3–5 мг/кг/сут) в 2 приема. Третья комбинация: вальпроаты + ламотриджин. Ламиктал рекомендуется в дозе 100–200 мг/сут (3–5 мг/кг/сут) в 2 приема. В резерве – вальпроаты + бензодиазепины. Фризиум 10–30 мг/сут (около 0,5 мг/кг/сут). Прогноз достаточно благоприятный, но ремиссия наступает достоверно реже, чем при детской абсанс-эпилепсии – 79% пациентов [3].
   Эпилепсия с изолированными генерализованными судорожными приступами (эпилепсия с судорожными приступами пробуждения)
   Критерии диагноза. Дебют заболевания в широком возрастном диапазоне с максимумом в пубертатном возрасте 11–17 лет; преобладают лица мужского пола. Единственный вид приступов – генерализованные тонико-клонические или клонико-тонико-клонические судорожные пароксизмы без ауры. Продолжительность приступов в среднем 2–5 мин; частота невысокая – от единичных в год до 1 раза в месяц. Характерна приуроченность приступов к ритму сон–бодрствование с возникновением их в период пробуждения (чаще) или засыпания. Основной провоцирующий фактор – депривация сна. У ряда пациентов в динамике отмечается присоединение абсансных и миоклонических приступов с трансформацией в юношескую абсанс-эпилепсию или юношескую миоклоническую [4].
   Неврологический статус без особенностей.
   Высокая частота нормальной ЭЭГ в интериктальном периоде (до 50% случаев). Возможны короткие разряды генерализованных пик-полипик-волновых комплексов.
   МРТ головного мозга без патологии.
   Терапия. Стартовую терапию начинают с топирамата (топамакс) в дозе 100–400 мг/сут (4–10 мг/кг/сут) в 2 приема (обладает высокой эффективностью в отношении ГСП, не приводит к аггравации генерализованных эпилептиформных изменений на ЭЭГ и присоединению абсансов и миоклонуса).
   Препараты второго выбора – вальпроаты (депакин, конвульсофин). Они рекомендованы в дозе 1000–3000 мг/сут (30–50 мг/кг/сут) в 2–3 приема. Препараты третьего выбора – производные ретардные формы карбамазепина (финлепсин, тегретол). Назначают ретардные формы карбамаземина в дозе 600–1200 мг/сут (15–25 мг/кг/сут) в 2 приема. Важно отметить, что монотерапия карбамазепином при данном синдроме возможна лишь при отсутствии других видов приступов и генерализованной эпилептиформной активности на ЭЭГ (в противном случае возможна аггравация приступов).
   При отсутствии эффекта от базовых АЭП возможна монотерапия барбитуратами (фенобарбитал, гексамидин, бензонал) или гидантоинами (дифенин, дифантоин, фенитоин) в 2–3 приема. Однако следует помнить, что применение “старых” АЭП нередко приводит к тяжелым побочным эффектам в отношении высших психических функций, тем самым снижая качество жизни пациентов.
   В резистентных случаях возможна комбинация – депакин хроно + ретардные формы карбамаземина, вальпроаты + топамакс. Прогноз благоприятный с достижением ремиссии в 91% случаев [3], чаще на монотерапии.
   Юношеская миоклоническая эпилепсия (синдром Янца)
   Критерии диагноза. Дебют в возрасте 7–21 года с максимумом в 11–15 лет. Основной тип приступа – массивный эпилептический миоклонус, чаще в период после пробуждения. Характеризуется молниеносными, симметричными, двусторонними, единичными или множественными миоклоническими подергиваниями с преимущественной локализацией в плечевом поясе, верхних конечностях. У 30% миоклонические приступы возникают в ногах, вследствие которых пациенты падают – миоклонически-астатические приступы. Возможно присоединение генерализованных судорожных приступов (90% случаев) и абсансов (40%) [4, 5]. Факторы провокации приступов: недосыпание, неожиданное пробуждение, фотостимуляция (у 1/3 пациентов, чаще женского пола), менструация, стресс.
   Неврологический статус в норме.
   На ЭЭГ-фоне и при ритмической фотостимуляции появляется короткая генерализованная полипик-волновая активность, обычно превышающая 3 Гц.
   МРТ-исследование патологических изменений не выявляет.
   Терапия. Наряду с медикаментозной терапией необходимо строго соблюдать режим сна и отдыха (исключить депривацию сна), избегать фотостимуляции в быту.
   Стартовая терапия – препараты вальпроевой кислоты. Применяют депакин хроно в дозе 1000–2500 мг/сут (30–50 мг/кг/сут) в 2 приема.
   Препарат второго выбора – топамакс. Топирамат назначают в дозе 200–400 мг/сут (5–10 мг/кг/сут) в 2 приема. Топамакс особенно эффективен при ГСП и миоклонических приступах [6].
   При недостаточной эффективности назначают политерапию: вальпроаты + топамакс – при резистентных ГСП; вальпроаты + суксилеп в дозе 500–1000 мг/сут (20–30 мг/кг/сут) – при резистентных приступах абсансов; вальпроаты + бензодиазепины – фризиум 10–30 мг/сут (около 0,5 мг/кг/сут) – при фотосенситивности приступов.
   Прогноз благоприятный с достижением ремиссии в 87% [3]. Проблема заключается в высокой частоте рецидивов приступов после отмены терапии, даже при многолетнем приеме АЭП [4].
   Доброкачественная фокальная эпилепсия детского    возраста с центрально-височными пиками (роландическая эпилепсия)
   Критерии диагноза. Дебют заболевания в возрасте от 3 до 14 лет (средний возраст 7,5 года); встречается чаще у мальчиков. Характерны фарингооральные приступы: горловые звуки типа “бульканья”, “полоскания горла”, в сочетании с гиперсаливацией и анартрией при сохранном сознании. Возможны также гемифациальные приступы (клонические судороги в лицевой мускулатуре); брахиофациальные (судороги лицевой мускулатуры с распространением на гомолатеральную руку); унилатеральные (с вовлечением ноги) и вторично-генерализованные (не более 20% случаев). Наблюдается “жесткая” зависимость от ритма сон–бодрствование: наиболее типичны ночные приступы, возникающие при засыпании и пробуждении. Приступы обычно редкие и непродолжительные.
   Неврологический статус в норме.
   На ЭЭГ выявляются доброкачественные эпилептиформные нарушения детства (ДЭНД) с локализацией в центрально-височных отведениях; характерно нарастание эпилептиформной активности в период медленного сна.
   Результаты нейровизуализации отрицательные.
   Терапия. Ввиду доброкачественного течения заболевания, применяется только монотерапия в небольших и средних дозах. Барбитураты и гидантоины противопоказаны. Стартовая терапия – препараты вальпроевой кислоты. Депакин хроно 600–1500 мг/сут (15–30 мг/кг/сут) в 2 приема с максимальной дозировкой в вечернее время.
   При неэффективности или непереносимости – препараты карбамазепина. Финлепсин-ретард 400–600 мг/сут (15–20 мг/кг/сут) под контролем ЭЭГ и ЭЭГ-мониторинга сна, так как он может аггравировать приступы и эпилептиформные паттерны.
   При неэффективности и непереносимости вальпроатов и ретардных форм карбамазепина, альтернативным лечением может быть монотерапия топамаксом 50–150 мг/сут (3–5 мг/кг/сут) или клобазамом (фризиум) – 10–20 мг/сут (около 0,5 мг/кг/сут).
   Прогноз всегда благоприятный с возникновением ремиссии практически в 100% случаев. В 5% случаев, чаще у детей в возрасте 3–6 лет, возможна трансформация в синдром псевдоленнокса [7].
   Доброкачественная парциальная эпилепсия    с затылочными пароксизмами
   Критерии диагноза. Существует два самостоятельных синдрома: с ранним дебютом (3–6 лет) – вариант Панайотопулоса и поздним (6–14 лет) – вариант Гасто. Наиболее типичны: изолированная зрительная аура, фокальные моторные адверсивные приступы и вторично-генерализованные пароксизмы. Дети старшего возраста перед приступом сообщают о зрительных ощущениях: элементарные зрительные галлюцинации (светящаяся точка, шар и пр.). Мигренеподобные симптомы (головная боль, рвота) в структуре приступа или в постприступном периоде наблюдаются у большинства пациентов. Характерно возникновение приступов во сне, особенно перед пробуждением. При синдроме Панайотопулоса возникают редкие приступы с длительной утратой сознания и минимальными моторными проявлениями.
   Неврологический статус без патологии.
   ЭЭГ-характеристика: ДЭНД в одном из затылочных отведений или биокципитально при сохранности основной активности фона.
   МРТ головного мозга патологических изменений не выявляет.
   Терапия. Следует придерживаться принципа монотерапии, избегать назначения барбитуратов и гидантоинов. Стартовая терапия – препараты вальпроевой кислоты: депакин хроно 600–1750 мг/сут (15–30 мг/кг/сут) в 2 приема с максимальной дозировкой в вечернее время.
   При неэффективности или непереносимости вальпроатов назначают препараты карбамазепина. Ретардные формы карбамазепина 400–800 мг/сут (15–20 мг/кг/сут). При непереносимости вальпроатов и карбамазепина рекомендована монотерапия топамаксом 5–7 мг/кг/сут. Прогноз благоприятный практически во всех случаях.   

Эпилептические энцефалопатии младенческого и детского возраста
   Синдром Веста
   Критерии диагноза. В этиологии синдрома Веста играют роль перинатальные факторы: перинатальные энцефалопатии, пороки развития головного мозга, кортикальные дисплазии, метаболические заболевания. Дебют заболевания на первом году жизни в 95% случаев (максимум в 6–9 мес). Характерный тип приступов – инфантильные спазмы, представляющие массивные миоклонические и(или) тонические, про- и(или) ретропульсивные, симметричные или с легкой асимметрией двусторонние спазмы аксиальной мускулатуры. Наблюдается серийное течение приступов с группированием в “кластерные атаки” (до 100 приступов в 1 серию и до 10–20 серий в сутки) с учащением после пробуждения пациентов.
   В неврологическом статусе изменения выявляются в большинстве случаев: микроцефалия, косоглазие, амблиопия, нарушения мышечного тонуса (гипертонус или диффузная гипотония), центральные парезы и параличи, задержка психического и моторного развития.
   Типичный ЭЭГ-паттерн – гипсаритмия: высокоамплитудная непрерывная аритмичная медленноволновая активность с низкоамплитудными спайками и острыми волнами без существенной синхронизации между гемисферами; основная активность фона замедлена и практически полностью замещена гипсаритмией [8].
   Методы нейровизуализации выявляют изменения в головном мозге в зависимости от этиологии заболевания (признаки гипоксически-ишемической энцефалопатии, пороки развития и пр.).
   Терапия. Стартовое лечение включает применение вигабатрина (сабрил). Начальная доза сабрила составляет 125 мг/сут с постепенным наращиванием дозы по 125 мг каждые 7 дней до 500–1000 мг/сут (30–150 мг/кг/сут, средняя доза около 100 мг/кг/сут) в 2 приема. Сабрил особенно эффективен при синдроме Веста, обусловленном туберозным склерозом. Препарат второго выбора – вальпроевая кислота. Назначают депакин в форме сиропа в дозе 200–1000 мг/сут (30–70 мг/кг/сут до 100 мг/кг/сут) в 3 приема.
   При неэффективности монотерапии применяют комбинации: сабрил + вальпроаты. При флексорных миоклонических спазмах и преобладании гипсаритмии в задних отделах эффективна комбинация вальпроаты + сукцинимиды. Суксилеп назначают в дозе 125–500 мг/сут (20–35 мг/кг/сут) в 2–3 приема. При асимметричных спазмах и варианте гипсаритмии с региональным акцентом возможна комбинация вальпроаты + карбамазепин. Назначают тегретол в сиропе в средних дозах 100–200 мг/сут (15–20 мг/кг/сут) в 3 приема. Резервная комбинация: вальпроаты + бензодиазепины (фризиум около 0,5–1,5 мг/кг/сут). Бензодиазепины высокоэффективны, однако обладают тяжелыми побочными действиями (мышечная гипотония, нарушение дыхания, вялость), со временем развивается “феномен ускальзывания”.
   При неэффективности АЭП назначают кортикостероидные гормоны (синактен-депо, преднизолон, метипред, дексаметазон). Из альтернативных методов лечения следует отметить применение человеческого иммуноглобулина или октагама. В качестве вспомогательной терапии используется кетогенная диета.
   Применение современных АЭП позволяет добиться ремиссии приступов в 50% случаев синдрома Веста, однако практически у всех больных остаются тяжелые интеллектуально-мнестические нарушения.
   Синдром Леннокса–Гасто
   Критерии диагноза. Заболевание неизвестной этиологии. Предполагается роль перинатальных поражений центральной нервной системы (ЦНС) в сочетании с генетической предрасположенностью. Возраст дебюта от 2 до 8 лет. Заболевание проявляется триадой признаков: частыми тяжелыми полиморфными эпилептическими приступами, выраженными когнитивными нарушениями (непрогредиентная эпилептическая энцефалопатия) и специфическими изменениями ЭЭГ.
   Характерны следующие виды эпилептических приступов: тонические аксиальные, эпилептические падения (миатонические и тонические), атипичные абсансы, с частым развитием эпилептического статуса “малых моторных приступов”. Реже встречаются миоклонические приступы, генерализованные судорожные и фокальные (предмет дискуссии) пароксизмы.
   Неврологические изменения включают мышечную гипотонию, атаксию, дизартрию, когнитивные нарушения различной степени выраженности.
   ЭЭГ характеризуется замедлением основной активности фона; наличием генерализованной медленной активности типа острая – медленная волна частотой 1,5–2,5 Гц, нерегулярной с амплитудной асимметрией и бифронтальным преобладанием; а также возникновением коротких пробегов генерализованных полиспайков частотой 10 Гц в фазе медленного сна “epileptic recruiting rhythm”.
   Методы нейровизуализации при классической форме синдрома Леннокса–Гасто не выявляют очагового поражения коры головного мозга; нередко определяется диффузная кортикальная атрофия.
   Терапия. Стартовое лечение начинают с вальпроатов или топамакса. Начальная доза топамакса 12,5 мг, с постепенным увеличением дозы на 12,5 мг каждую неделю до 75–350 мг/сут (3–10 мг/кг/сут) в 2 приема. Препарат особо эффективен в отношении приступов падений. Вальпроаты (депакин хроно) назначают в дозе 900–2500 мг/сут (30–100 мг/кг/сут) в 2 приема. Особо эффективны при атипичных абсансах и миоклонических приступах.
   При недостаточном эффекте монотерапии рекомендована комбинация препаратов: топамакс + депакин, депакин + суксилеп, депакин или топамакс + ламиктал. Суксилеп рекомендован в дозе 500–1000 мг/сут (20–35 мг/кг/сут) в 2–3 приема. Ламиктал применяют в дозе 75–20500–1000 мг/сут (20–35 мг/кг/сут) в 2–3 приема. Ламиктал применяют в дозе 75–200 мг/сут (3–7 мг/кг/сут) в 2 приема.
   В отношении резистентных тонических приступов рекомендованы комбинации: депакин + карбамазепин или депакин + гидантоины. Ретардные формы карбамазепина применяют в дозе 100–600 мг/сут (10–20 мг/кг/сут) в 2 приема. Дифенин – в дозе 75–200 мг/сут (3–7 мг/кг/сут) в 2 приема.
   При отсутствии эффекта от проводимой терапии в схему лечения возможно введение бензодиазепинов в комбинации с базовыми препаратами. Рекомендован фризиум в дозе 10–30 мг/сут (около 0,5–1,0 мг/кг/сут). Все остальные бензодиазепины назначаются лишь при неконтролируемом учащении приступов. Однако есть сведения об учащении тонических приступов при синдроме Леннокса–Гасто при применении бензодиазепинов [9].
   К другим препаратам относятся кортикостероидные гормоны и иммуноглобулины. Из немедикаментозных методов лечения синдрома Леннокса–Гасто следует отметить кетогенную диету, стимуляцию блуждающего нерва, оперативное вмешательство (передняя каллозотомия).
   Прогноз неблагоприятный. Ремиссия достигается в исключительно редких случаях. Примерно у половины больных удается существенно снизить частоту приступов. Однако персистирование приступов, в сочетании с выраженными когнитивными нарушениями, приводит к развитию тяжелой инвалидизации.   

Симптоматические фокальные формы эпилепсии
Симптоматическая височная эпилепсия
   Критерии диагноза. Наиболее частые причины развития: склероз аммонова рога, фокальные корковые дисплазии, дизэмбриогенетические опухоли, последствие перинатальных энцефалопатий. Выделяют две формы: палеокортикальную (амигдало-гиппокампальную) и неокортикальную.
   Палеокортикальная эпилепсия составляет 65% случаев среди симптоматической височной эпилепсии (СВЭ). Дебют заболевания чаще в школьном возрасте. Более чем у половины больных дебюту заболевания предшествуют атипичные фебрильные судороги, которые характеризуются необычным возрастом дебюта (до 6 мес и после 5 лет), большой длительностью приступа (более 30 мин), наличием фокального компонента в структуре приступа, постприступными симптомами выпадения, обнаружением очагового неврологического дефицита и интеллектуальных нарушений, регистрацией на ЭЭГ продолженного регионального замедления в одном из височных отведений.
   Заболевание проявляется приступами в виде изолированной ауры, фокальными сенсорными и аутомоторными приступами, реже – вторично-генерализованными. Доминируют приступы в виде изолированной ауры (у 52% больных наблюдается вегетативно-висцеральная абдоминальная аура с восходящим эпилептическим ощущением). Характерны фокальные диалептические и аутомоторные (с типичными автоматизмами) приступы. При этом происходит изменение сознания с приостановкой двигательной активности, замирание пациента, глаза широко раскрыты, взгляд выражает испуг (“staring gaze”), появляются ороалиментарные или жестовые автоматизмы на стороне очага и дистоническая установка кисти на противоположной стороне. Продолжительность приступов 30 с – 3 мин, частота может достигать нескольких раз в сутки.

Неокортикальная СВЭ встречается реже. Дебют в широком возрастном интервале. Характерны фокальные сенсорные приступы со сложными симптомами: слуховые галлюцинации, зрительные галлюцинации, приступы несистемного головокружения в сочетании с вегетативными проявлениями, пароксизмальная сенсорная афазия (при локализации очага в доминантном полушарии), “височные синкопы”.
   В неврологическом статусе больных СВЭ нередко выявляются признаки пирамидной недостаточности контралатерально очагу: нарушение функции VII и XII черепных нервов, анизотония, анизорефлексия, появление патологических рефлексов. С возрастом при персистировании приступов у взрослых пациентов развиваются нарушения психики (“глишроидия”). Преобладает вязкость, тугоподвижность, инертность мышления, “застревание на мелочах”, стойкость аффекта, снижение памяти и внимания. Это становится заметным обычно лишь при формировании зеркального очага и битемпоральном поражении [10].
   Межприступная ЭЭГ более чем у половины больных без патологии. Необходимо использование систем длительного ЭЭГ-мониторирования. Выявляется региональная активность острая – медленная волна, чаще в передневисочных отведениях. МРТ-исследование в коронарных срезах выявляет склероз аммонова рога, фокальные корковые дисплазии или доброкачественные опухоли.
   Терапия. Стартовое лечение осуществляют с препаратов карбамазепина. Применяют ретардные формы карбамаземина в дозе 600–1800 мг/сут (15–35 мг/кг/сут) в 2 приема. Он особо эффективен при изолированных аурах и фокальных аутомоторных приступах. Препарат второго выбора – топирамат. Топамакс назначают с постепенным увеличением дозы до 100–400 мг/сут (4–8 мг/кг/сут) в 2 приема. Особая эффективность топамакса отмечена при вторично-генерализованных приступах [6]. Препарат третьего выбора – вальпроат. Применяют депакин хроно в дозе 1000–3000 мг/сут (30–70 мг/кг/сут) в 2 приема. Депакин особо эффективен при вторично-генерализованных приступах [7].
   При неэффективности базовых препаратов рекомендована политерапия. Применяют комбинации карбамазепин + депакин, депакин + топамакс, карбамазепин + топамакс. Резервный препарат в комбинации с базовыми АЭП – ламотриджин. Средние дозировки ламиктала 100–400 мг/сут (3–7 мг/кг/сут) в 2 приема. “Старые” АЭП (барбитураты и гидантоины) назначают в последнюю очередь как в качестве монотерапии, так и в виде политерапии. Фенобарбитал применяется в дозе 50–250 мг/сут (2–5 мг/кг/сут) в 2 приема; дозировки дифенина составляют 100–300 мг/сут (4–7 мг/кг/сут) в 2 приема.
   Симптоматическая лобная эпилепсия
   Критерии диагноза. Наиболее частые причины развития: фокальные корковые дисплазии, пороки развития головного мозга, последствия перинатальных энцефалопатий, опухоли лобных долей, черепно-мозговые травмы, острые нарушения мозгового кровообращения в бассейне передней и средней мозговых артерий.
   Дебют симптоматической лобной эпилепсии (СЛЭ) наблюдается в широком возрастном интервале. Для приступов в рамках СЛЭ в целом характерны следующие особенности: изолированная аура с нарушением когнитивных функций, гемиклонические приступы с наличием джексоновского марша с постприступным парезом Тодда, короткие билатеральные аксиальные асимметричные тонические спазмы, адверсивные приступы с тонической постуральной установкой руки, приступы с гипермоторными автоматизмами, приступы с вокализацией или остановкой речи. Общая характеристика приступов: короткие с непродолжительным или неполным выключением сознания, отсутствием постиктальной спутанности, серийным циклолептическим течением и преимущественным возникновением в ночное время.
   Классификация ILAE выделяет несколько форм СЛЭ.
   Моторная (центральная, джексоновская) СЛЭ проявляется клоническими судорогами лица, руки, ноги или гемиклоническими приступами. Возможно распространение судорог по типу Джексоновского марша с развитием постприступного пареза Тодда; нередко возникает вторичная генерализация.
   СЛЭ дополнительной моторной зоны (премоторная) проявляется билатеральными ассиметричными пароксизмами с тоническими и постуральными феноменами, преимущественно в проксимальных отделах конечностей. Характерно формирование позы фехтовальщика (боксера) в момент приступа. Возможно появление гипермоторных автоматизмов (чрезмерные автоматизированные движения типа боксирования, педалирования, раскачивания тазом и пр.).
   Дорсолатеральная (префронтальная) СЛЭ характеризуется адверсивными приступами (поворот глаз, головы, а иногда и туловища контралатерально очагу). Возможно тоническое напряжение и приподнимание руки на стороне, противоположной очагу. Часто возникают пароксизмы с вокализацией и вторично-генерализованные приступы.
   Фронтополярная (передняя) СЛЭ обычно возникает в рамках посттравматической эпилепсии. При этой форме встречается изолированная аура с нарушением когнитивных функций (“наплыв мыслей”, “вихрь идей”, “провал мыслей”, “изменение течения времени” и пр.). Также характерны приступы внезапных падений (тонических) с тяжелой травматизацией пациента.
   Цингулярная (паралимбическая) СЛЭ характеризуется приступами с аффектом испуга, гипермоторными автоматизмами и выраженными вегетативными феноменами (покраснение лица, гипергидроз).
   При орбитофронтальной и оперкулярной СЛЭ симптоматика обусловлена близостью анатомических образований к медиобазальным отделам височной доли. Характерны диалептические и аутомоторные приступы с ороалиментарными автоматизмами, вокализацией или остановкой речи. Возможно появление приступов типа абсансов при орбитофронтальной локализации очага.
   Неврологический статус у больных СЛЭ характеризуется наличием рассеянных микроочаговых симптомов. Нередко выявляются симптомы пирамидной недостаточности, гемипарез, явления атаксии контралатерально очагу поражения. При длительном течении заболевания выявляются тугоподвижность и замедленность мыслительных процессов.
   Рутинная ЭЭГ имеет малую диагностическую значимость. Рекомендовано проведение длительного ЭЭГ-мониторирования. Нарушения на ЭЭГ представлены региональной эпилептиформной активностью (острая – медленная волна), продолженным региональным замедлением в одном из лобных отведений, феноменом вторичной билатеральной синхронизации. Методы нейровизуализации выявляют структурный дефект в лобных долях.
   Терапия. Стартовое лечение осуществляется с топирамата ввиду высокой эффективности препарата при СЛЭ [11]. Начальная доза топамакса 12,5–25 мг/сут с постепенным увеличением по 12,5–25 мг/сут 1 раз в неделю до 50–500 мг/сут (3–10 мг/кг/сут) в 2 приема. При СЛЭ высока вероятность возникновения “псевдогенерализованных приступов” и феномена вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ; применение карбамазепина в данном случае противопоказано, а вальпроаты могут быть недостаточно эффективны.
   Препарат второго выбора – карбамазепин. Рекомендованы ретардные формы карбамаземина в дозе 600–1800 мг/сут (15–35 мг/кг/сут) в 2 приема. Эффективен при клонических, продолжительных тонических и аутомоторных приступах. Противопоказан при “псевдогенерализованных приступах” и феномене вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ (вероятность аггравации приступов). Препарат второго или третьего выбора – вальпроевая кислота. Применяется депакин хроно в дозе 1000–3000 мг/сут (30–70 мг/кг/сут) в 2 приема. При неэффективности базовых препаратов возможна политерапия. При “псевдогенерализованных приступах” и феномене вторичной билатеральной синхронизации рекомендуется комбинация топамакса или депакина с суксилепом в дозе 500–1000 мг/сут (20–40 мг/кг/сут) в 3 приема. Возможно назначение комбинации: топамакс + депакин, депакин + карбамазепин, карбамазепин + топамакс. Резервный препарат при политерапии – ламотриджин. Ламиктал применяют в дозе 100–400 мг/сут (3–7 мг/кг/сут) в 2 приема. “Старые” АЭП – барбитураты и гидантоины – назначают в последнюю очередь.
   Прогноз симптоматических фокальных форм эпилепсии зависит от характера структурного дефекта мозга. Клиническую ремиссию удается достичь не более чем у 1/4 пациентов. Правильно подобранная медикаментозная терапия контролирует приступы (урежение более чем на 50%) у большинства больных. При резистентных случаях единственный выход – хирургическое вмешательство (кортикальная резекция, функциональная гемисферотомия и пр.) [12].   

Общие принципы лечения эпилепсии
   Для успешного лечения эпилепсии необходимо соблюдение ряда условий.
   Лечение должно быть начато только после установления точного диагноза.
   Существует две категории пароксизмальных неврологических расстройств: эпилептические и неэпилептические, и назначение АЭП оправдано только в случае диагноза “эпилепсия”.
   Лечение эпилепсии следует начинать после повторного приступа.
   Единичный пароксизм может быть “случайным”, вызванный лихорадкой, перегревом, интоксикацией, воздействием электрического тока и не относиться к эпилепсии (энцефалитическая реакция). Назначение АЭП не является в данном случае оправданным, так как препараты токсичны, а приступы могут не повторяться.
   Принцип монотерапии: стартовое лечение начинается одним препаратом.
   Выбор препарата зависит от формы эпилепсии и характера приступов.
   Препарат впервые назначают, начиная с малой дозы с постепенным наращиванием до достижения терапевтической эффективности или появления первых признаков побочных эффектов.
   Необходимо использование АЭП в адекватных возрастных дозировках. Применение низких (а при тяжелых формах и средних) дозировок АЭП – одна из самых частых причин “псевдорезистентности”.
   В случае резистентности приступов к максимальной дозе одного препарата производят замену или добавляют второй препарат в соответствии с доминирующим типом приступов. Если препарат неэффективен, то он должен быть отменен и заменен другим.
   В настоящее время синтезировано около 30 АЭП, обладающих различным спектром антиэпилептической активности и специфическими побочными действиями. Характеристики основных препаратов указаны в табл. 3.

К современным АЭП выдвигаются требования: высокая эффективность в лечении; широкий спектр терапевтического воздействия на приступы; хорошая переносимость; отсутствие аггравации приступов, доступность для населения. В лечении эпилепсии следует применять современные АЭП, занимающие ведущее место по критериям эффективность – переносимость [13].