Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2003

Введение
   Психогенные расстройства у детей и подростков являются распространенными патологическими состояниями. В последние годы отмечается рост данной патологии,особенно депрессий, дифференциальная диагностика которых представляет трудности, связанные как с возрастным фактором, так и с особенностями психопатологии, этиопатогенеза, непсихотического уровня расстройств.
   Отмечено, что психогении у детей составляют 80% от всех психических заболеваний [1–3], многообразие клинических начальных форм заболевания рассматривается как препсихопатические состояния [4].
   По мнению В.А.Гурьевой [5], психогенные расстройства в виде невротических реакций наблюдаются в старшем дошкольном возрасте, что соответствует второму возрастному кризу (5–7 лет), а психогенные развития личности в период пубертатного криза (12–18 лет). Она же отмечает, что в детском и особенно в подростковом возрасте часто наблюдаются нарушения поведения, что характерно для длительной травматизации.
   А.Е.Личко подробно описывает аффективные и патохарактерологические реакции, неврозы и психопатии в подростковом возрасте, рассматривая неврозы как психогенные заболевания, а в этиологии психопатий выделяет неблагоприятное воздействие среды и резидуально-органический фактор [6].
   В.В.Ковалев выделяет психогенные заболевания: реактивные психозы и общие неврозы, системные неврозы, психогенные характерологические и патохарактерологические реакции и патологическое формирование личности. Ю.Ф.Антропов выделяет в детском возрасте следующие виды депрессий: субдепрессивные состояния, умеренно выраженные депрессии, тревожный вариант, тревожно-тоскливый и астенический варианты [7].
   По данным американских авторов [8], депрессии у подростков могут проявляться также в синдроме дезадаптации, расстройствах поведения, нарушении внимания, задержке интеллектуального развития, тревоге. Причиной депрессии у детей они считают раннюю депривацию, стрессовые ситуации в семье. В монографии, посвященной семейной терапии [9], уделяется большое внимание терапии родителей с включением детей и восстановлением нарушенных связей между детьми и родителями. Авторы касаются социальных аспектов терапии, неблагополучных и дезорганизованных семей. В работе, посвященной поведенческой терапии [10], отмечаются возможности коррекции поведения подростков в семье, школе и обществе, приводятся методы групповой поведенческой терапии.   

Материал и методы
   С целью выяснения клинико-патогенетических особенностей психогенных расстройств (в частности, депрессий у детей и подростков) было обследовано на протяжении 1999–2000 гг. 402 ребенка в возрасте 5–7 лет и 393 подростков 12–15 лет в двух отделениях 6-й детской психиатрической больницы Москвы. Анализировали истории болезней и годовые отчеты по данным отделениям (данные о 795 детях и подростках).
   Изучение депрессий в сравнительно-возрастном аспекте позволяет выделить особенности, характерные для возрастных групп, с учетом сформированности уровня реагирования и проследить динамику психогений.   

Результаты исследования
   В генезе психогенных расстройств большое значение имеет конституционально-личностная неполноценность, раннее резидуально-органическое поражение ЦНС и незрелость психики.
   У обследованных детей 5–7 лет практически у всех отмечалась ранняя церебрально-органическая недостаточность, наследственная отягощенность невротическими чертами (70% матерей имели невротические расстройства), а в 60% – неполные семьи. Большое значение в этиологии депрессий в младшем возрасте имела ранняя депривация, влияющая не только на аффективные стороны психического развития, но и способствовавшая задержке психомоторного развития уже на первом году жизни [11]. Симптомы депрессии развивались постепенно, выражались в невротических реакциях (69 пациентов) – тревожности, боязливости, трудностях адаптации. Часто отмечались нарушения сна и аппетита, дети казались вялыми, легко возникала слезливость, капризность по малейшему поводу, заторможенность в новой обстановке. Такие состояния были продолжительными, в то же время настроение и поведение ребенка могло меняться в течение дня в зависимости от ситуации. Иногда депрессивные состояния проявлялись соматоформной симптоматикой – повышением температуры тела, алгиями функционального характера (45 пациентов). Другой тип депрессивных расстройств у детей (164 больных) характеризовался бурными реакциями протеста и негативизма с громким плачем, агрессией по отношению к окружающим детям. Во всех приведенных наблюдениях эти реакции приводили к дезадаптации, депрессия могла проявляться в гиперкинетическом синдроме с явлениями двигательной расторможенности, когнитивными расстройствами (124 ребенка), плохой концентрацией внимания, утомляемости и истощаемости при умственной деятельности. Этиопатогенез психогенной депрессии, протекающей в дошкольном возрасте, атипичен и рудиментарен и является прежде всего результатом депривации и социально-педагогической запущенности. У 12% детей в семье отмечен алкоголизм, низкий социальный и материальный уровень, что приводило к хронической травматизации, а иногда и к жестокому обращению с детьми – наказаниям вплоть до побоев. Особенностью детской психики является реакция патологической дезадаптации, что проявляется в психосоматических реакциях, отклонениях в психическом развитии, задержке психосоматического развития, нарастающих трудностях поведения. Психогенные расстройства, связанные с депривационным симптомокомплексом, действующим длительно, могут проявляться в нарушениях эмоционально-волевого и интеллектуального развития. В дошкольном возрасте отмечаются генерализованные тревожные расстройства, проявляющиеся реакциями страха, невротическими проявлениями и состояниями, эмоционально-поведенческие расстройства – гиперкинетический синдром с проявлениями агрессивного поведения, реакциями пассивного и активного протеста.
   В подростковом возрасте (393 больных) психогенные расстройства чаще проявляются депрессивными расстройствами. Для них характерна малая выраженность, незавершенность клинической картины, неустойчивость и волнообразность течения, полиморфизм симптоматики. Пубертатный криз при развитии психогений усложняет клиническую картину за счет инфантилизма, определяющего своеобразие поведения, волевые и критические особенности личности. В генезе инфантилизма у подростков отмечается сочетание резидуально-органических и психологических факторов. Депрессивные расстройства у подростков находятся в зависимости от неправильного воспитания, личностных особенностей, депривации, педагогической запущенности и как следствие педагогической и социальной дезадаптации. Наиболее характерными для подростков были аффективные реакции непсихотического уровня.
   Наиболее часто встречается астенодепрессивный (86 детей) и дисфорический варианты депрессий (97 детей). Такие депрессии развиваются на органически неполноценной почве (резидуально-органическое поражение ЦНС), что подтверждается параклиническими обследованиями. Течение депрессивных расстройств в подростковом возрасте приобретает затяжной волнообразный характер, а симптоматика в отличие от детского возраста отличается полиморфизмом и выраженностью проявлений. Как и у детей, этиологией хронических психогений являются неправильные семейные отношения – отсутствие нормального климата в семье, неполные семьи, пренебрежение интересами подростков, деспотизм, жестокость. Конфликтная семья может приводить к психогенному формированию личности подростка, с полиморфизмом психопатологических проявлений – от тревожной депрессии до делинквентного поведения и различных акцентуаций личности (53 больных).
   Тревожные депрессии у подростков сопровождаются соматоформными проявлениями, вегетососудистыми нарушениями (головокружение, головная боль, тахикардия, общая слабость). Такие состояния можно отнести к маскированным депрессиям (91 пациентов). Появляется подавленное настроение, тоска, ощущение ненужности, ограничение контактов, иногда суицидальные мысли, ипохондрические состояния, дисморфофобические расстройства. Астенодепрессивные состояния являются распространенными у подростков. Они не носят психотического характера, для них характерны утомляемость, эмоциональная лабильность, подавленное настроение, соматовегетативные расстройства.
   Депрессия может проявляться озлобленностью, протестным поведением, агрессией по отношению к окружающим. Психогенная дисфорическая депрессия чаще, чем астенодепрессивная, развивается на основе патологической органической почве у личностей с эпилептоидными чертами. Дисфорические расстройства могут возникать спонтанно, носить характер аффективных вспышек, при этом угнетенное подавленное настроение сочетается с напряженностью, тревогой, злобой, агрессией имеет черты брутальности и массивности проявлений. Психогенная депрессия с истерическими проявлениями встречается в подростковом возрасте, реже (7 пациентов) у лиц с истерическими или психопатоподобными чертами в анамнезе. Она характеризуется выразительностью, драматизмом, демонстративностью, суицидальными высказываниями, гневливостью, ажитацией, пуэрилизмом. Данные состояния носят кратковременный характер (от нескольких дней до недели), причем состояние в течение дня может меняться – депрессия возникает по незначительному поводу, длится несколько часов и сменяется сниженным настроением без истерических симтомов.
   Ипохондрическая депрессия часто маскируется соматическими жалобами, возникает на фоне личностных особенностей – тревожной мнительности, сенситивности, реактивной лабильности, чаще у девочек [10].
   Психогенно обусловленные субступорозные состояния встречаются у подростков крайне редко на фоне минимальной мозговой дисфункции и интеллектуальной ограниченности в ответ на сильный стресс [11]. Клиническими проявлениями таких состояний являются двигательная заторможенность, подростки молчаливы, контакт с ними затруднен, на вопросы отвечают односложно, тихим голосом, много времени проводят в постели, общение с ними ограничено. Отмечается присоединение вегетативных расстройств, дифференциальным диагнозом с шизофренией служит непродолжительность состояния и отсутствие при выходе изменений личности и наличие критики к состоянию.
   В последние годы психогенно формирующиеся поведенческие реакции также можно отнести к депрессивным. Это реакции оппозиции и протеста, эксплозивные реакции с агрессией и выраженным дисфорическим аффектом. Реакции протеста могут выражаться в уходах из дома, сверхценным переживанием обиды, мыслями отомстить обидчику. Часто такие поведенческие реакции носят импульсивный характер.
   К другим реакциям, являющимся проявлениями депрессии в подростковом возрасте, можно отнести асоциальное поведение [11] – злоупотребление летучими растворителями, группирование вокруг отрицательного лидера. Вопрос требует дальнейшего исследования, но предварительные данные позволяют отнести социальную дезадаптацию к психическим расстройствам, развивающимся на фоне депрессивного настроения в ответ на длительную психогенную травматизацию, связанную с микросоциальными (семейными или школьными) неблагоприятными условиями.   

Лечение и реабилитация
   Лечение и реабилитация психогенных расстройств у детей и подростков должно быть комплексным и наиболее ранним. Терапевтические и реабилитационные мероприятия, применяемые нами, проводятся поэтапно: 1) диагностика, 2) лечебная и психокоррекционная работа, психотерапия.
   При лечении детей удается достигнуть большего эффекта прежде всего за счет редукции резидуальной цереброорганической недостаточности. Применяется сосудистая, дегидратационная терапия и ноотропы, транквилизаторы. Проводятся занятия с логопедами, дефектологами, психологами. При выраженном гиперкинетическом синдроме с явлениями двигательной расторможенности и агрессивным поведением рекомендуются нейролептики (галоперидол, неулептил) и антидепрессанты (золофт) в небольших дозах. Хороший эффект дают психотерапевтические методы – игровая, групповая и семейная терапия. При выборе метода психотерапии учитываются нозологическая и синдромологическая принадлежность, уровень психического развития, тип личности и ее особенности, наличие педагогической запущенности, наличие дезадаптации, уровень социализации личности, а также семейные условия, особенно конфликтные семьи, депривация, являющиеся одной из причин возникновения психогенных расстройств. Важным условием успешного проведения психотерапии является психологическая установка пациента, что имеет значение у подростков и важно для коррекции характерологических нарушений, отношения к ситуации, вызвавшей психогенное расстройство, преодоление неправильного отношения к себе и окружающим. В подростковом возрасте применяется поведенческая терапия, направленная на выработку новых форм реагирования на трудности, преодоление социальной дезадаптации.
   Что касается семейной терапии, то ее проведение часто встречает трудности в связи с нежеланием родителей контактировать с врачами, психологами, логопедами, что связано с пренебрежительным, безразличным отношением к ребенку, ранней депривацией и социально-педагогической запущенностью. В этих случаях психогеное развитие и повторные депрессивные состояния встречаются чаще, в подростковом возрасте повторяются с более выраженной психопатологической симптоматикой и труднее поддаются лечению и реабилитации. Медикаментозное лечение в подростковом возрасте включает в себя применение антидепрессантов, в последние годы наблюдается хороший эффект при использовании серотонинергических антидепрессантов (золофт, паксил в небольших дозах). Золофт дает положительный эффект при невротической депрессии с навязчивыми страхами и мыслями, паксил помимо анксиолитического эффекта обладает активирующим действием и возможностью улучшения когнитивных функций. Эти антидепрессанты эффективны, не имеют в отличие от трициклических антидепрессантов побочного эффекта. Как и в детском возрасте у подростков применяют сосудистую, дегидратационную терапию, ноотропы. При поведенческих расстройствах необходимо лечение нейролептиками (галоперидол, неулептил, тизерцин). Применяются транквилизаторы для нормализации сна (алпрозолам, ксанакс).
   Чем раньше начато лечение, тем оно эффективнее. Так, по данным 6-й детской психиатрической больницы, в дошкольном отделении удавалось добиться улучшения состояния в 92% случаев, в то время как у подростков этот показатель равнялся 78%.
   Дошкольники находятся в отделении 1,5–2 мес, при необходимости им проводят повторный курс лечения. Подростки лечатся в стационаре 2–3 мес. Дети и подростки после выписки наблюдаются и получают поддерживающую терапию в амбулаторных условиях.
   В дошкольном отделении помимо лечения определяется профиль школы (классы коррекции, школа для детей с речевыми расстройствами). Подростки помимо лечения и обучения в школе при больнице включаются в трудотерапию – их обучают таким специальностям, как секретарь, плотник, мастер по гжели. Это важное звено реабилитации, так как подросток получает навыки специальности, что способствует дальнейшей социализации.   

Заключение
   Психогенные расстройства у детей и подростков проходят на непсихотическом уровне, встречаются достаточно часто и имеют различную психопатологическую картину, что зависит от возраста, биологических факторов, преморбидных особенностей личности и микросоциальных условий (семейных, школьных).
   В детском возрасте наиболее часто встречаются невротические, соматоформные расстройства, генерализованные тревожные состояния, гиперкинетический синдром с реакциями активного протеста и агрессивными проявлениями.
   В подростковом возрасте характерны астенодепрессивные расстройства, дисфорическая депрессия, тревожные, ипохондрические синдромы и поведенческие расстройства. В подростковом возрасте психогенные депрессивные расстройства имеют тенденцию к затяжному или волнообразному течению, нередко отмечается психогенное формирование личности.
   Психогенные депрессивные расстройства протекают с более выраженной психопатологической симптоматикой при начале в детском возрасте и отсутствии в этом возрасте комплексной реабилитации. Психогенные расстройства при отсутствии лечебных мероприятий приводят к школьной и социальной дезадаптации, в связи с чем актуальной является ранняя диагностика и реабилитация.
   Психопатологические особенности психогенных расстройств у детей и подростков и их частота приведены в таблице.