Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2003

Рисполепт – атипичный нейролептик нового поколения. Препарат известен в лечении шизофрении у взрослых, преимущественно хронических форм заболевания. Его отличает высокая антипсихотическая активность, в десятки раз превосходящая действие галоперидола, антидефицитарный эффект и отсутствие серьезных осложнений [1–6].
   Рисполепт мало известен в детской психиатрии. Можно отметить лишь единичные сообщения о его применении в лечении аутистических расстройств, психотических состояний, дефицита внимания у детей и др. [7–17].
   С целью получения новых данных о клинической эффективности рисполепта в детском возрасте была проведена работа по использованию препарата в амбулаторных условиях у детей с эндогенными психическими заболеваниями.
   В задачи настоящей работы входили подбор наиболее адекватных терапевтических дозировок у детей с шизофренией и детским аутизмом, уточнение побочных действий препарата, оценка возможности монотерапии рисполептом этих расстройств при длительном применении.
   Группу наблюдения составили 25 детей (20 мальчиков и 5 девочек) в возрасте 3,5 года – 12 лет с шизофренией и аутизмом (табл. 1). По МКБ-10 клиническое состояние 23 детей квалифицировалось как шизофрения детского типа (F20.8 хх 3), неврозоподобная и психопатоподобная шизофрения (F21.3, F21.4); у 2 детей был установлен детский аутизм (F84.0).
  

Критериями включения в группу наблюдения были выраженные негативные и позитивные психические расстройства, длительность заболевания не менее года, резистентность к ранее проводимой терапии. Случаи с психоорганическим синдромом, умственной отсталостью, судорожными приступами, тяжелыми соматическими заболеваниями в исследование не включали.
   С учетом критериев отбора до начала лечения все дети были обследованы психиатром, невропатологом, педиатром, а также психологом. Были проведены ЭЭГ, ЭКГ, клинические анализы крови, мочи.
   Для оценки эффективности рисполепта использовали адаптированные к детскому возрасту стандартизованные шкалы: позитивных и негативных симптомов (PANSS), общего клинического впечатления (CGI). В них отмечали тяжесть клинических проявлений, их динамику, а также степень улучшения или ухудшения состояния по семибалльной системе [7, 8].
   На применение рисполепта у детей было получено информированное согласие родителей с условием регулярного посещения врача, а также фиксацией родителями по определенной схеме психического и физического состояния ребенка.
   Методика применения рисполепта была следующей: до назначения рисполепта у всех детей за 7–10 дней были отменены психотропные и другие лекарственные средства. Исходя из опубликованных данных об оптимально эффективной дозе рисполепта для взрослых, не вызывающей побочных действий, в 4 мг в сутки [4, 5], априорно максимальной дозой для детей были определены 2 мг/сут – половина средней терапевтической дозы для взрослых. В каждом конкретном случае дозировки рассчитывали в соответствии с правилами, принятыми в педиатрии: начиная с минимальной (0,1–0,2 мг/сут), постепенно увеличивали дозы до достижения эффекта. Фактически терапию детей в наблюдаемой группе осуществляли малыми дозами рисполепта – 0,5–1,5 мг/сут (табл. 2).
  

Положительные результаты применения рисполепта в течение первых 2 мес служили основанием для продолжения терапии сначала в течение 6 мес, затем – 1 года и 2 лет, аналогично рекомендациям для этого препарата у взрослых [4–6]. Как правило, спустя 2–3 мес терапевтические дозировки сменялись поддерживающими.
   На протяжении двухлетнего периода лечения рисполептом было сделано два перерыва в терапии (через 6 и 18 мес) для контроля соматического состояния пациентов. Под наблюдением в процессе пролонгированной терапии находилась та же группа больных (24 из 25 детей первоначально сформированной группы).
   Статистическую обработку полученных данных проводили по компьютерной программе Statistica 5.0. Действие препарата считали эффективным при уменьшении суммарного показателя психического состояния по шкале PANSS на 25–30%.
   Психическое состояние детей до начала лечения рисполептом определяли рудименты галлюцинаторно-бредовых, аффективно-бредовых и кататонических нарушений, аутистические расстройства разной степени выраженности, психопатоподобные и неврозоподобные проявления, соматовегетативные (психосоматические) нарушения. У отдельных детей обнаружена пароксизмальность психопатологических проявлений, особенно аффективных и соматовегетативных расстройств, психопатоподобного поведения, сопряженных с наличием пароксизмальности в фоновой записи электроэнцефалограммы в виде высокоамплитудной низкочастотной тета-активности, пикоподобных потенциалов и отдельных эпилептиформных разрядов.
   Наблюдение показало, что пролонгированное лечение рисполептом хронических и злокачественных расстройств шизофренического спектра оказалось эффективным. Положительные сдвиги отмечены как в случае позитивных, так и негативных процессуальных нарушений, а также аутизма. Из 25 лишь 1 случай шизофрении, протекавшей с преобладанием в состоянии галлюцинаторно-параноидной симптоматики, был отнесен к резистентным по отношению к предложенной терапии, в связи с чем больная после 2 мес безуспешной терапии была исключена из группы амбулаторного наблюдения и стационирована.

У остальных детей с шизофренией в процессе лечения наступило улучшение состояния. Исчезли идеи бредовой интерпретации окружающего, уменьшилась интенсивность навязчивостей и ритуалов, обусловленных тревожным аффектом и бредовым настроением. По отношению к ним появились элементы критики. Мышление стало более последовательным и целенаправленным; повысилась способность к активной концентрации внимания, возросла школьная успеваемость и результативность выполнения тестовых заданий при обследовании.
   Выявленные до лечения рисполептом задержки психического развития, а также психический инфантилизм постепенно сгладились. Ускорилось формирование навыков речи, опрятности, самообслуживания. Дети обнаруживали большую сообразительность, активность, начали помогать близким в выполнении элементарных домашних обязанностей. Игровая деятельность детей раннего возраста приобрела характер большей функциональности и целесообразности, стала сопровождаться живым интересом к игрушкам.
   Отчетливо восстанавливался эмоциональный резонанс. Дети обнаруживали прежде несвойственную им синтонность, тонкость чувств: сопереживали персонажам книг и фильмов, проявляли заботу о близких (например, напоминали матери одеться теплее, пытались разговорами отвлечь от переживаний и др.). К окружающим дети начали относиться с большей терпимостью, чем раньше, спокойно воспринимали шутки и замечания в свой адрес.
   Нормализовался вегетативный статус: у большинства пациентов улучшилась трофика тканей: тургор кожи, цвет лица, появились эмоциональные вегетативные реакции. Постепенно длительность ночного сна сократилась до 8–9 ч, а период активного бодрствования увеличился.   
   Заметно смягчилась пароксизмальность психических проявлений (поведения, эмоциональных реакций), что сопровождалось положительными изменениями в записях энцефалограммы уменьшалась интенсивность медленноволновой активности, а в ряде случаев поностью пропали пикоподобные потенциалы и пик-волны. Они начали частично вступать также в пассивный речевой контакт: по просьбе выполняли некоторые инструкции. Мутизм сменялся тенденцией к активной речи в виде лепета, отдельных слов с отчетливой коммуникативной функцией, а в дальнейшем – фразовой речью. Редуцировались микрокататонические явления (негативизм, стереотипии), реже проявлялся феномен тождества, страхи, кожная и психическая гиперестезия (табл. 3).
  

В течение первого перерыва в приеме рисполепта психическое состояние детей несколько ухудшилось, особенно заметно усилилась выраженность фазно-аффективных и соматовегетативных расстройств. Были выявлены циркадные колебания настроения, лабильность аффекта с легкими переходами от слезливости к веселости, склонность к гневливости, истерикам, диффузные вечерние страхи. У большинства детей возобновились ночные пробуждения, часто с паническими реакциями, ночной энурез, расстройства аппетита. Изменилось поведение: чаще наблюдались эпизоды упрямства, негативизма. В общении с окружающими выступили подозрительность, напряженность. Наблюдались отдельные кататонические нарушения в виде мышечной дистонии, эпизодического гримасничанья, стереотипий, а также некоторые защитные навязчивые ритуалы. Из негативных расстройств особенно заметно было снижение психической активности, возврат к монотонной аутистической деятельности.
   Следует подчеркнуть, что тяжесть перечисленных нарушений у большинства детей была меньшей, чем до начала лечения. Назначение рисполепта быстро восстанавливало предыдущий эффект (см. табл. 3).
   Вторую отмену препарата продолжительностью в 2 мес, после 1,5 лет лечения, проводили на фоне относительно стабильного психического состояния, и у большинства детей она не вызвала заметного ухудшения психического состояния. Соматическое состояние больных также оставалось удовлетворительным. С целью профилактики рецидивов болезни после перерыва было предпринято дальнейшее лечение поддерживающими дозами рисполепта.
   В 2 случаях в связи с обследованием по поводу полипоза кишечника, операции по поводу косоглазия перерывы в лечении продолжались до полугода, что, однако, не отразилось на общей положительной динамике психического состояния.
   К побочным действиям рисполепта следует отнести появление в первые дни лечения единичных головных болей, диспептических расстройств (тошнота, тяжесть в эпигастрии), двигательного беспокойства, раздражительности, повышенного настроения вечером и затрудненного засыпания. Указанные отклонения редуцировались без отмены терапии при повышении терапевтической дозы, отмене препарата и повторном его назначении через 3–4 дня, а также при сочетании рисполепта в течение первых 1–2 нед лечения с корректорами типа циклодола.
   Попытка в 3 случаях у старших школьников повысить терапевтические дозы до 2 мг вызвала психическую и моторную заторможенность с элементами оглушения сознания, ощущением тяжести в голове. Указанные отклонения редуцировались при снижении дозировок до 1–1,5 мг.
   Итак, анализ психического состояния детей раннего, дошкольного, младшего школьного и препубертатного возраста с эндогенными психическими расстройствами подтвердил высокую эффективность рисполепта в процессе пролонгированной терапии (см. табл. 3). Количественная оценка выраженности отдельных синдромов болезни по шкалам PANSS и CGI показывает, что у наблюдаемой группы больных в процессе лечения сформировалась достаточно устойчивая фармакологическая ремиссия (средний показатель улучшения по группе 61,5±9%). Подтверждается тропность препарата к таким психическим расстройствам у детей, как кататонические, аффективные, аутистические, психопатоподобные, когнитивные, соматовегетативные и негативные расстройства.
   Вместе с тем, несмотря на достоверно выявленный положительный эффект терапии, ни одного случая полного выздоровления не отмечено. У всех детей сохранились остаточные симптомы психического заболевания в диапазоне от неврозоподобного до кататонического уровня. Более того, отмена препарата вызывала утяжеление психического состояния, что приводило к необходимости продолжения лечения рисполептом. У родителей многих пациентов возникли проявления так называемой психологической зависимости от рисполепта, отказ от приема других нейролептиков.
   Проведенная работа позволяет сделать заключение о достаточной безопасности длительного применения рисполепта детьми разных возрастов, исключая индивидуальную чувствительность в период адаптации к препарату в начале терапии. Как отмечено, положительный терапевтический эффект может достигаться на относительно низких дозах рисполепта, не превышающих 1,5 мг в сутки, при условии пролонгированного его применения.
   Таким образом, рисполепт – эффективный психотропный препарат для лечения расстройств шизофренического спектра – может быть рекомендован для применения в детской практике.