Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2003

Современные подходы к проблеме интолерантности к психофармакотерапии у больных эндогенными психозами №01 2003

Номера страниц в выпуске:38-40
Несмотря на успехи психофармакотерапии, достигнутые в последние годы, и появление большого числа новых психотропных средств, проблема лечения больных эндогенными психозами еще далека от решения. Недостаточная эффективность современных способов лечения психических заболеваний проявляется прежде всего в увеличении числа больных с терапевтической резистентностью и интолерантностью к психофармакотерапии и отражает общие закономерности лекарственного патоморфоза эндогенных психозов (Авруцкий Г.Я. 1976; Мосолов С.Н. 1996).

Несмотря на успехи психофармакотерапии, достигнутые в последние годы, и появление большого числа новых психотропных средств, проблема лечения больных эндогенными психозами еще далека от решения. Недостаточная эффективность современных способов лечения психических заболеваний проявляется прежде всего в увеличении числа больных с терапевтической резистентностью и интолерантностью к психофармакотерапии и отражает общие закономерности лекарственного патоморфоза эндогенных психозов (Авруцкий Г.Я. 1976; Мосолов С.Н. 1996).
   Принято различать первичную истинную резистентность, обусловленную клиническими факторами (прогнозируемая плохая курабельность по А.А.Недуве, 1986); вторичную резистентность, связанную с адаптацией к психотропным средствам при длительном их применении, и псевдорезистентность, связанную с неадекватной или недостаточно интенсивной психофармакотерапией, которая проводится без учета характера психопатологической симптоматики, ведущего психопатологического синдрома и нозологии. Анализ контингента больных шизофренией показывает, что большинство случаев неэффективного лечения можно отнести к группе псевдорезистентных. У этих больных возможно дальнейшее повышение эффективности лечения путем оптимизации психофармакотерапии, применения шоковых методов (электросудорожной и инсулинокоматозной терапии) и различных нелекарственных методов лечения. В клинической практике, однако, чаще приходиться сталкиваться со смешанными формами резистентности, обусловленной как клиническими, так и терапевтическими факторами. Так, при резистентности, обусловленной клиническими факторами, возможно снижение психотропного действия препаратов при длительном его применении в связи с адаптацией организма. При этом отмечаемый на начальном этапе лечения определенный терапевтический эффект при дальнейшем лечении снижается (Смулевич А.Б., 1987).
   Особую группу составляют больные с так называемой отрицательной резистентностью, у которых терапевтического эффекта нельзя добиться из-за повышенной чувствительности или интолерантности (непереносимости) к психофармакотерапии. При этом применение адекватных доз психотропных средств, позволяющих добиться желаемого терапевтического эффекта, невозможно из-за развития выраженных побочных эффектов.
   Известно, что все фармакологические средства обладают основным действием и побочными эффектами. Под основным действием лекарственного средства понимается желательное терапевтическое действие препарата, ради которого он назначается. Для психофармакологических средств основным действием является их психотропная активность (общее и избирательное антипсихотическое действие). Как правило, основное действие лекарственного средства при его применении в рекомендуемых терапевтических дозировках по силе значительно превышает его побочные эффекты. В случае интолерантности к психофармакотерапии выраженность побочных эффектов превышает по силе основное действие психотропного препарата, в результате чего добиться желаемого терапевтического эффекта не представляется возможным.
   В одних случаях возникающие в процессе психофармакотерапии побочные эффекты выражены незначительно и быстро исчезают после уменьшения дозы принимаемых препаратов, в других – более стойки и продолжительны, в-третьих – сопровождаются развитием опасных для жизни больных состояний, протекающих с тяжелыми соматическими расстройствами.
   В современной клинической фармакологии принято различать понятия "побочный эффект" и "осложнение". Побочными эффектами обычно называются расстройства, связанные с прямым фармакологическим действием медикаментов (адренолитическое, антихолинергическое, гипотензивное, каталептогенное и др.). Развитие побочных эффектов психотропных средств связано с их вмешательством в нейромедиаторный обмен, блокадой синаптической передачи, нарушающей нейротрансмиссию, и отражает общие биологические закономерности действия препаратов.
   В табл. 1. представлена зависимость побочных эффектов от фармакодинамических характеристик психотропных средств. В отличие от быстро проходящих побочных эффектов осложнения характеризуются включением новых патогенетических звеньев развития патологического процесса, собственными законами течения.
14-t1_1.jpg  

14-t1_2.jpg

Они представляют серьезную опасность для жизни больных и требуют проведения специальной корригирующей терапии. К числу наиболее серьезных осложнений психофармакотерапии относятся: злокачественный нейролептический синдром, генерализованные токсико-аллергические реакции, психофармакологический делирий, поздние дискинезии (хронический экстрапирамидный синдром).
   Анализ контингента больных эндогенными психозами, находившихся на лечении в клинике отдела терапии психических заболеваний Московского НИИ психиатрии Минздрава РФ, показал, что интолерантность к психофармакотерапии может проявляться следующим образом:
   1. В виде побочных эффектов со стороны психической сферы (вялость, дневная сонливость (так называемая поведенческая токсичность) или, наоборот, бессонница, инверсия аффекта, спутанность сознания, психофармакологический делирий и др.).
   2. В виде неврологических побочных эффектов (паркинсонизм, акатизия, дискинезии, тремор, миорелаксация, атаксия, эпилептиформные проявления), их достаточной выраженности и устойчивости к корригирующей терапии.
   3. В виде соматических побочных эффектов (адрено- и холинолитические побочные эффекты, обменно-эндокринные нарушения, токсико-аллергические реакции и др.).
   Вместе с тем выделенные различные формы проявления интолерантности являются условным, так как в клинической практике чаще приходится иметь дело со смешанными проявлениями. Так, например, при злокачественном нейролептическом синдроме отмечается сочетание выраженных неврологических и соматовегетативных расстройств с нарушением сознания. Течение психофармакологического делирия сопровождается выраженными вегетативными нарушениями. При повышенной чувствительности к транквилизаторам одновременно с повышенной сонливостью отмечается атаксия со снижением мышечного тонуса.
   Проведенный нами анализ показал, что на переносимость психотропных средств оказывает влияние большое количество различных факторов (табл. 2).

14-t2.jpg

Все они могут быть разделены на две группы: 1) эндогенные факторы – связанны с возрастом, общим физическим состоянием и реактивностью больного, его конституциональными личностными и генетическими особенностями; 2) экзогенные факторы – обусловлены внешним по отношению к больному воздействием (интоксикации, употребление психоактивных веществ, взаимодействие с другими препаратами, голодание и дегидратация, повышенная температура и влажность окружающей среды и др.). Переносимость психотропных средств может зависеть и от клинических проявлений психического заболевания, его формы и нозологии. Известно, что больные грубопрогредиентной "ядерной" шизофренией хорошо переносят высокие дозы нейролептиков по сравнению с другими больными эндогенными психозами. Чувствительность к психотропным препаратам может меняться и в зависимости от остроты симптоматики. Больные шизофренией с острыми психотическими состояниями, как правило, достаточно хорошо переносят высокие дозы нейролептиков, в то время как в ремиссии эти же дозы препаратов приводят к развитию побочных эффектов. Чувствительность к психотропным средствам может даже зависеть от типа личности. У лиц с тревожно-мнительными чертами характера чаще наблюдается снижение уровня метаболизма, а значит и более низкая толерантность к психофармакотерапии (R.Lane 1996).
Существенную роль в развитии интолерантности к психофармакотерапии играет органическая мозговая недостаточность, аллергическая предрасположенность, сопутствующие соматические заболевания и др. (Г.Я.Авруцкий и соавт., 1974; А.И.Нисс и соавт., 1988; Д.И.Малин, 2000). У некоторых больных она может быть обусловлена генетически детерминированной невосприимчивостью к той или иной группе психотропных средств, связанной с низкой метаболизирующей активностью цитохромов Р-450, участвующих в биотрансформации большинства психотропных препаратов (С.Н.Мосолов, 1996). Чувствительность к одному препарату может существенно меняться под влиянием другого в результате лекарственного взаимодействия психотропных средств на уровне метаболизма или рецепторных взаимоотношений – суммация или потенцирование эффекта. Например, при сочетанном назначении нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов, антигистаминных препаратов наблюдается суммация их седативного, антихолинергического действия и увеличивается угнетающее влияние на ЦНС.
   Возраст является одним из важных факторов, влияющих на переносимость психофармакотерапии. Хорошо известно, что у больных пожилого возраста побочные эффекты и осложнения психофармакотерапии возникают значительно чаще, развиваются быстрее при более низких дозировках, чем у больных молодого и зрелого возраста. У лиц пожилого возраста происходит снижение биотрансформации лекарственных препаратов в печени, нарушается их выделение из-за уменьшения массы почек и количества функционирующих почечных клубочков, нарушается распределение препаратов в организме вследствие уменьшения мышечной ткани и подкожной жировой клетчатки, а также повышается чувствительность ЦНС к действию большинства психотропных средств из-за церебрального атеросклероза.
   Современные подходы к лечению больных эндогенными психозами с интолерантностью к психофармакотерапии должны строится на комплексной основе с учетом типологии выделенных состояний и факторов, способствующих их развитию (факторов риска). Все применяемые сегодня методы лечения больных эндогенными психозами с интолерантностью к психофармакотерапии по характеру и направленности действия можно разделить на следующие группы:
   1. Методы оптимизации психофармакотерапии (подбор препаратов с учетом спектра их психотропной активности и характера побочных эффектов, использование индивидуально переносимых дозировок, применение препаратов нового поколения с минимально выраженными побочными эффектами – атипичные нейролептики, серотонинергические антидепрессанты, назначения патогенетической терапии – препаратов нейрометаболического действия, сосудистых и дегидратационных и рассасывающих средств).
   2. Шоковые методы лечения (электросудорожная и модифицированная инсулинокоматозная терапия), оказывающие недифференцированное глобальное антипсихотическое действие.
   3. Методы, оказывающие воздействие на общую и специфическую иммунологическую реактивность организма и нормализующие гомеостаз:
   а) фармакологические (иммуномодуляторы – левамизол, тималин и др.; пирогенная терапия; антиоксиданты – витамин Е, мексидол, олифен и др.);
   б) нефармакологические (гемосорбция, плазмаферез, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, магнитотерапия, иглорефлексотерапия, гипербарическая оксигенация и адаптация к периодической гипоксии, разгрузочная диетическая терапия и др.).
   4. Нелекарственные методы лечения с другим или еще недостаточно изученным механизмом действия (транскраниальная электромагнитная стимуляция, биологическая обратная связь, депривация сна, фототерапия и др.).
   Дифференцированное использование перечисленных терапевтических подходов позволяет проводить успешное лечение и добиваться высокого результата у больных эндогенными психозами с интолерантностью к психофармакотерапии.

Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 2279
Предыдущая статьяФлупентиксол – назад в будущее. Еще один атипичный нейролептик?
Следующая статьяМесто фитотерапии в психиатрической и общемедицинской практике
Прямой эфир