Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2003

Фитотерапия (использование в лечебных целях лекарственных форм препаратов, активная субстанция которых изготовлена из растительного сырья) в течение нескольких последних лет получает все более широкое признание у врачей различных специальностей в нашей стране. Такая тенденция представляется вполне закономерной с многих точек зрения. Субъективная позиция многих пациентов, предпочитающих лечение лекарствами естественного происхождения, во многом имеет под собой традиционно-историческую и семейную основу ("бабушкины" рецепты настоев, отваров, чаев и пр.), а также представление о том, что "натуральные" лекарства "не отравляют организм". Это нельзя не учитывать, назначая лекарственную терапию, поскольку именно подобное предубеждение нередко является одной из причин либо полного отказа пациента от необходимого лечения, либо преждевременной самостоятельной отмены фармакотерапии, что может привести к ряду весьма нежелательных осложнений (например, синдром отмены). Для практикующих врачей подобное субъективное отношение пациентов к лекарственной терапии часто оказывается непреодолимым препятствием для оказания адекватной лечебной помощи. Другим важным для пациентов моментом является относительно более низкая стоимость данной группы препаратов по сравнению со многими синтетическими средствами. Вероятно, это не весь возможный список причин, по которым фитотерапия представляется более желательной с точки зрения больного человека, и, несомненно, каждый врач обладает большим личным опытом в этом вопросе. В то же время фитопрепараты получают все большее признание во врачебной среде, поскольку эффективность и предпочтительность данного вида терапии для ряда болезненных состояний и групп больных подтверждается не только субъективными, но и объективными показателями. Попытаемся проанализировать имеющийся к настоящему времени отечественный и зарубежный опыт фитотерапии депрессивных состояний на примере использования препарата "Гелариум".
   Гелариум (Helarium Hypericum, "Bionorica", Германия) в 1 драже содержит 285 мг сухого экстракта растения зверобоя, что соответствует 0,9 мг общего гиперицина. Изначально предполагалось, что экстракта обладает умеренно выраженной способностью ингибирования МАО, однако в настоящее время активность экстракт зверобоя связывается с возможным влиянием как на МАО, так и на ГАМКергические структуры, а также на процессы обратного захвата серотонина и норадреналина, чем и обусловливается антидепрессивный и инксиолитический анксиолитический эффект препарата. Гелариум предназначен для терапии депрессивных расстройств легкой и умеренной степени тяжести. Именно эта особенность препарата, а именно – возможность деликатного воздействия на нерезко выраженные депрессивные расстройства, во многом определяет его место в ряду антидепрессивных препаратов, с одной стороны, и выбор терапевтических групп больных – с другой. Важно отметить, что препарат проявляет максимальную терапевтическую эффективность начиная со 2-й недели. При этом постепенное и плавное наступление эффекта при практическом отсутствии побочных проявлений дает большое преимущество в тех случаях нетяжелых депрессивных расстройств, при которых пациент полностью сохраняет социальную и трудовую активность в период лечения. На фоне применения гелариума практически не встречаются такие осложнения традиционной антидепрессивной терапии, как седация, нарушение координации, расстройства мочеиспускания и др., появление которых может негативно сказываться на качестве жизни больных. Отсутствие седативного эффекта является одним из важнейших достоинств препарата. Высокая безопасность использования гелариума в отдельных случаях делает его препаратом выбора для определенных групп больных, а именно – детей, пожилых людей и больных с наличием сопутствующих соматических и неврологических заболеваний, у которых риск развития побочных явлений особенно высок.
   Анализ медицинской литературы, посвященной применению гелариума, выявил интересный факт, заключающийся в том, что число исследований и наблюдений, проведенных в клиниках психиатрического профиля, и число исследований на базе общесоматических клиник примерно равны, что говорит о большом интересе к данному виду терапии у врачей различных специальностей. Кроме того, имеется большое количество совместных работ с участием психиатров и врачей соматического профиля.
   В психиатрии, по данным многих авторов, гелариум успешно применяется при таких состояниях, как невротические депрессии неглубокого уровня, различные реактивные расстройства, дистимические состояния, неглубокие депрессии на фоне психоорганических расстройств сосудистого и смешанного генеза у пожилых, соматоформные расстройства, депрессии у детей. В простом несравнительном открытом исследовании Р.Я. Вовина и соавт., проведенном с использованием стандартных методик (HDRS, CGI), показана высокая антидепрессивная и анксиолитическая активность препарата при лечении депрессивных расстройств в группе пациентов со значительной соматической отягощенностью. Число респондеров составило более 60% [1]. По данным М.Ю.Дробижева и А.Л.Сыркина и соавт., при терапии депрессивных состояний у пациентов общесоматической сети число респондеров по шкале HAMD составило около70% [2]. Побочные явления не отмечались ни в одном из этих исследований независимо от терапевтической эффективности препарата.
   В общесоматической медицине имеются убедительные данные открытых исследований об эффективном и безопасном использовании гелариума "при психоневрологических нарушениях, сопутствующих ряду гинекологических заболеваний" [3], "в комплексной терапии психосоматических нарушений у детей с гатроэнтерологической патологией" [4], а также имеются многочисленные указания на широкое использование гелариума при других видах соматической патологии. При этом важно сказать о том, что врачи-соматологи, отмечая необходимость использования антидепрессантов в комплексной терапии тех или иных состояний, в то же время указывают на то, что "использование сильных нейролептиков и антидепрессантов неправомерно и может привести к возникновению ряда побочных реакций" [3]. Последнее замечание особенно актуально, поскольку неоправданное назначение психотропных средств врачами-непсихиатрами даже в небольших дозах, с одной стороны, не позволяет достичь желаемого эффекта, а с другой – часто приводит к формированию лекарственной резистентности. Представляется, что гелариум может быть одним из тех препаратов, который с успехом заполнит эту нишу необходимой коррекции аффективных расстройств в комплексном лечении тех или иных соматических расстройств.
   Краткий обзор научной литературы, посвященной использованию гелариума в медицине, убедительно показывает, что область применения препарата не ограничена какой-либо одной узкой специальностью. Препарат может применяться для лечения как изолированных аффективных состояний неглубокой и средней степени тяжести в пограничной психиатрии, так и в комплексной терапии широкого круга соматических расстройств, сопровождающихся теми или иными аффективными симптомами.
   Наш собственный опыт применения гелариума во многом подтверждает результаты исследований перечисленных авторов. Приводим некоторые клинические наблюдения.
   Пациентка А., 65 лет, обратилась в 1-ю терапевтическую клинику ММА им. И.М.Сеченова с жалобами на неприятные болезненные ощущения по всей абдоминальной области, не связанные с приемом пищи, болезненные стягивающие ощущения вокруг головы "обручем", головокружения, снижение аппетита. Подробное медицинское обследование не выявило органических нарушений, которые могли бы объяснить жалобы пациентки. В ходе психиатрического интервью удалось выяснить, что в течение последних двух лет у пациентки отмечаются трудности при засыпании, реже – ранние пробуждения; утренние часы характеризуются физической слабостью, общим чувством разбитости, "ватных ног", "несвежей" головы, чувством внутреннего напряжения; периодически отмечаются эпизоды сильного сердцебиения, потливости, учащенного дыхания; в отношениях с домашними последнее время часто проявляет раздраженное нетерпение, малообоснованную гневливость. Несмотря на периоды, которые пациентка расценивает как "хорошие" или "удовлетворительные", большую часть времени отмечает общий физический дискомфорт, частое мрачное внутреннее состояние. Основываясь на данных, полученных в ходе изучения анамнеза пациентки и психиатрического интервью, был выставлен диагноз: F.34.1 – дистимия. Было предложено лечение препаратом "Гелариум", прием 1 драже 3 раза в сутки. В ходе всего курса лечения, несмотря на тревожное внимание к своему физическому состоянию, пациентка ни разу не отмечала неприятных явлений, связанных с приемом лекарства. Положительные изменения отмечались, начиная с 10-х суток приема препарата. Облегчилось утреннее недомогание, стал короче период засыпания. К окончанию 4 нед терапии значительно реже отмечались состояния потливости, сердцебиения, затрудненного дыхания, улучшился аппетит. Дольше всего клиническое значение сохраняли жалобы на эпизодическое острое ощущение физической слабости, с неприятным чувством головокружения. Эти проявления расстройства значительно, но не полностью, редуцировались к 12-й неделе лечения.
   Пациент Н., 53 года. На первый план в психическом состоянии больного выступает высокий уровень тревоги, чувство напряжения вне дома, сниженное настроение, периоды тоски в течение дня. На приеме: жалобы на физическое состояние – частые позывы к дефекации, метеоризм. Во время беседы суетлив, обстоятелен, в деталях рассказывает о состоянии и внешних обстоятельствах. Жалобы на постоянное чувство страха, ощущение тревоги, неуверенности в ежедневном общении. Просит прямого совета, "конкретики". Чувствует, что "всего боится", что испытает "депрессию", избегает контактировать с коллегами по работе, так как общение вызывает раздражение, чувство несправедливого отношения. При соматическом обследовании выявлен синдром раздраженной толстой кишки (вариант с преобладанием диареи). Выставлен диагноз: F 41.1 – генерализованное тревожное расстройство. Назначен гелариум по 1 драже 3 раза в сутки. В течение первой недели приема гелариума отмечено появление незначительного ощущения, что требуется меньше делать над собой усилий для выполнения повседневных дел. Стал испытывать небольшое облегчение, так как в течение дня позывы стали реже. Отмечает общую "нервозность". Через 2 нед – каких- либо новых жалоб не предъявляет, сообщает, что за неделю состояние мало в чем изменилось. Через 1 мес применения во время приема чувствует себя более уверенно, активно обсуждает свое состояние и то, что хотел бы изменить в нем. Сообщает, что в целом чувствует себя удовлетворительно, что с момента приема препарата стал себя чувствовать более спокойно, не отмечает приступов отчаяния, хотя изредка испытывает легкую тревогу.
   Пациентка К., 65 лет. Жалобы на постоянно сниженное настроение в течение последних месяцев, пессимистические мысли, потерю интереса к прежним делам, трудность испытывать какое-либо удовольствие. Отмечает нарастающую пассивность, необходимость усилия что-либо делать. Особый дискомфорт доставляет неопределенное беспокойство в течение дня, когда не знает чем заняться, не находит себе места. Вечером сильно устает, трудно заснуть, перед засыпанием тревожные мысли. После сна ощущение разбитости. Аппетит снижен. При соматическом обследовании выявлена гипертония, ишемическая болезнь сердца.
   Выставлен диагноз: F33.00 – рекуррентное депрессивное расстройство – текущий эпизод легкой тяжести, без соматических расстройств.
   Прием гелариума в течение 1 мес по 1 драже 3 раза в день. После недели приема сообщает, что несколько выровнялось настроение, улучшились засыпание и сон. Через 2 нед уменьшилась раздражительность, снизилось общее напряжение – временами стала чувствовать себя расслабленной. Периодически испытывает хандру, но в целом настроение стало более стабильным. Через 1 мес приема сообщает, что чувствует главный эффект от курса в том, что стала гораздо реже испытывать общую немотивированную тревогу и беспокойство. Отмечает, что стала более активна, собирается с подругой в пансионат, стала чаще приглашать к себе внучку, периоды уныния и апатии случаются реже и легче переносятся.
   Представленные описания клинических наблюдений охватывают широкий спектр пограничных расстройств, включая дистимию (пациентка А.), генерализованное тревожное расстройство (пациент Н.) и рекуррентное депрессивное расстройство (пациентка К.). Очень своеобразна картина жалоб, которые предъявляются пациентами и их соотношение с картиной выявленных психических и соматических расстройств. Так, в первом случае (А.) пациентка активно предъявляла жалобы соматического характера, при том что физикальное обследование не выявило никакой соматической патологии, диагноз психического расстройства "дистимия" не имел сопутствующего соматического диагноза. Во втором случае (Н.) диагноз "генерализованное тревожное расстройство" имел сопутствующий диагноз "синдром раздраженного кишечника" и жалобы тревожного и депрессивного характера были в значительной мере окрашены или пересекались с жалобами соматического расстройства. В третьем случае (К.) пациентка с диагнозом "рекуррентное депрессивное расстройство" предъявляла только жалобы аффективного содержания, в то время как ей были выставлены сопутствующие соматические диагнозы "гипертония" и "ишемическая болезнь сердца". Такой полиморфизм состояний даже в небольшой группе наблюдений свидетельствует, с одной стороны, о значительных диагностических сложностях, а с другой – предполагает самые широкие возможности для использования препарата для терапии мягких аффективных расстройств, выступающих как изолированно, так и в комплексе с сопутствующей соматической патологией. Первые терапевтические эффекты препарата начинали проявляться, начиная с 7–10-х суток терапии: улучшение сна, уменьшение вегетативных проявлений депрессии (потливость, сердцебиение, учащенное дыхание), повышение аппетита, нормализация настроения, снижение уровня тревоги, облегчение соматических жалоб. К 30-му дню лечения эффект становился особенно заметным и стабильным, особенно в отношении депрессивных и тревожных расстройств. Побочные явления не были отмечены ни в одном из наблюдений на протяжении всего курса терапии.