Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2003
Сульпирид – атипичный нейролептик широкого спектра действия №02 2003
Введение в клиническую практику психиатрии нейролептиков, прежде всего аминазина и многочисленных производных фенотиазина в 1957 г., позволило говорить о новом этапе развития нашей науки и выделить ее самостоятельную область – психофармакологию, которая за 45 лет своего существования стала определяющей в лечении психических заболеваний.
Однако через несколько лет после успешного внедрения фенотиазинов, а затем бутирофенонов с целью купирования острых психозов, протекающих с возбуждением и бредом, наряду с позитивными результатами стали все больше обращать на себя внимание и негативные эффекты действия "типичных" нейролептиков. К ним относились в первую очередь вторично развивающиеся явления паркинсонизма, депрессии, наконец, явления злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС), напоминающего приступ "фебрильной кататонии" и нередко приводящего к летальному исходу. Это потребовало, с одной стороны, более внимательного подход к назначению особо сильных нейролептиков и даже снятия с производства некоторых из них (мажептил, триседил), а с другой – целенаправленного поиска новых, "атипичных" нейролептиков.
Первым из них стал сульпирид (эглонил, догматил), который относится к группе замещенных бензамидов. Он был синтезирован в 1967 г. во Франции, в лаборатории фармацевтической фирмы "Делагранж". Работа первых исследователей сульпирида П.Бронстайна, К.Оливенстайна и др. [1] до настоящего времени считается классической. Авторы описали многие свойства препарата, обследовав 320 больных с различной психической патологией, подвергнутых лечению сульпиридом. Были сделаны выводы о том, что сульпирид "не может считаться хорошей смирительной рубашкой", "он не эффективен при маниях", но зато не приводит к развитию депрессии. Сомнительными для авторов оказались и "его тимоаналептические свойства".
Сульпирид (в противоположность классическим нейролептикам, что позволяет считать его атипичным препаратом этой группы) вызывает слабую реакцию каталепсии в экспериментах на животных, мало влияет на гиперактивность, вызванную амфетамином. Такие фармакологические свойства связаны с особенностями воздействия препарата на нейрорецепторы. Сульпирид обнаруживает блокирующее действие в основном на Д-2 и Д-3-дофаминовые рецепторы и более слабое блокирующее влияние на Д-4-рецепторы [2,3]. В настоящее время антипсихотический эффект нейролептиков связывают как раз с воздействием на Д-2 и Д-4. Кроме того, сульпирид оказывает некоторое воздействие на глутаматовые рецепторы, что не свойственно типичным нейролептикам. Сульпирид не влияет на адренергические, холинергические и серотонинергические рецепторы, не обнаруживает гистаминоподобного эффекта, что оказывается благоприятным при лечении различных больных. Отсутствие метаболизма в печени гарантирует отрицательное воздействие на нее даже в больших дозах.
Преимущественное сродство сульпирида к дофаминовым Д-2-рецепторам в лимбических участках мозга и отсутствие действия на стриарные дофаминовые рецепторы обусловливает низкий уровень экстрапирамидных побочных эффектов. Избирательная блокада пресинаптических Д-3-рецепторов обусловливает активизирующий эффект препарата и его действие на негативную симптоматику. Отмеченные особенности механизма действия сульпирида объясняют возможность широкого его использования при различных психических заболеваниях и психопатологических проявлениях как нейролептика "биполярного типа" с целью лечения психозов, психотических расстройств, а также пограничных состояний [4,6].
Применение сульпирида при лечении шизофрении обнаруживает эффективность и безопасность препарата как при длительных, так и при кратковременных курсах. Практика показывает, что использование высоких доз сульпирида эффективно при лечении острых психотических эпизодов. По данным Д.Мильке и соавт. [7], дозы от 400 до 1000 мг в сутки редуцируют такие проявления, как злобность, ажитацию, социальную "отгороженность", а более высокие дозы (1000–1600 мг, в сутки) обнаруживают отчетливый антигаллюцинаторный и антибредовый эффект и могут быть рекомендованы для лечения галлюцинаторно-параноидных вариантов прогредиентной и шубообразной шизофрении.
Важно отметить, что при лечении резистентных форм бредовой шизофрении можно применять сульпирид в комбинации, например, с клозапином, обладающим большим сродством к воздействию на Д-4-дофаминергические рецепторы, а также комбинировать сульпирид с оланзапином или рисперидоном в таких случаях.
Сульпирид может быть эффективно использован и при лечении малопрогредиентной шизофрении с преобладанием псевдостенической симптоматики с жалобами на "слабость", при объективном снижении инициативности, активности, наличии "неподвижности" аффекта (по Е.Блейлеру). Здесь показаны небольшие дозы препарата (150–200 мг в сутки) [8–10].
Таким же образом обнаруживается позитивное воздействие сульпирида в небольших дозах при лечении малопрогредиентной шизофрении с деперсонаализацией (неврозоподобный этап с преобладанием утрированной рефлексии, этап развития соматопсихической и "дефектной" деперсонализации). Длительное (2–3 мес) назначение сульпирида (150–200 мг в сутки) в комбинации с антидепрессантами (анафранил) способствует стабилизации ремиссии больных с деперсонализационными проявлениями и социальной адаптации в условиях амбулаторной терапии.
Эффективность сульпирида в отношении как позитивной, так и негативной симптоматики при лечении шизофрении доказана рядом двойных слепых плацебо-контролируемых и сравнительных исследований. При терапии больных хронической шизофренией, в том числе с преобладанием негативной симптоматики, сульпирид в дозе 400 мг в сутки значимо превосходит плацебо во влиянии на такие симптомы, как уплощенный аффект и бедность речи [11].
Хотя сульпирид не является антидепрессантом, его назначение в сочетании с противотревожными антидепрессантами (амитриптилин, синэкван) дает эффект при лечении атипичных депрессивных состояний с преобладанием анэргии, вялости, чувстваа бессилия. Здесь также показано назначение небольших дозировок препарата, не превышающих 150–200 мг в сутки.
Особенно ценным является сульпирид при терапии "маскированных", "соматизированных" депрессий, когда симптоматика в основном определяется жалобами на различные дискомфортные ощущения в желудке, кишечнике ("давление" под ложечкой, "жжение" в области пупка, ощущение "бульканья", "переливания" в кишечнике и т.д.). Даже небольшие дозы сульпирида 50–150 мг в сутки уже в первые дни приема способствуют облегчению субъективного состояния (при добавлении в вечернее время амитриптилина, анафранила). В дальнейшем необходимо "титрование" дозы до оптимальной, обеспечивающей формировние ремиссии. Подобным образом можно проводить лечение "цефалгических" вариантов соматизированной депрессии, при которых также достигается положительный эффект от введения в схему терапии сульпирида [12–16].
В последнее время появились исследования о применении сульпирида у пациентов с "транснозологическим дефицитарным синдромом" (концепция была введена П.Бойер [17]). Под этим термином подразумевается потеря энергии, инициативы, ослабление интересов, недостаток витального тонус и неспособность к выполнению сложных задач. Эти нарушения признаются неспецифическими. Они могут появляться вне психоза в минимальной форме психической астении. В целом клиника "чистого" транснозологического дефицитарного синдрома соответствует дистимическому расстройству по МКБ-10. Течение болезни носит обычно затяжной характер [18,19].
Широкий спектр действия сульпирида подтверждается примерами его использования при разнообразных соматоформных расстройствах, включающих психогенные головные боли, боли в области сердца, функциональные расстройства толстого кишечника. При этом применяется дозировка сульпирида до 150 мг в сутки в течение курса продолжительностью от 2 нед до 2 мес. В особенности эффективным является лечение больных с синдромом раздраженной толстой кишки (СРТК), который обусловлен расстройством механизма опорожнения кишечника с неясным этиопатогенезом. В клинике преобладают запоры или явления диареи (могут чередоваться), часто возникают боли внизу живота, явления метеоризма и другие симптомы. СРТК, как показали исследования С.В.Иванова [20], сопровождается невротическими расстройствами (органный невроз), признаками ипохондрического развития личности, а также может входить в структуру соматизированной депрессии. Эти факторы, безусловно, определяют показание к назначению сульпирида, который нормализует состояние больных. Препарат обнаруживает специфическую эффективность именно в подобных случаях.
Клинический опыт показывает, что сульпирид является терапевтическим средством не только при СРТК, но и при других расстройствах желудочно-кишечного тракта. Эффективность препарата при лечении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки объясняется его прямым влиянием на физиологические процессы в пищеварительном тракте. Благодаря специфическому действию сульпирида на гипоталамус, который регулирует работу гипофиза, в самом гипофизе происходит усиление выделения соматотропного гормона, который обладает анаболическим действием и способствует заживлению пораженных участков. Кроме того, сульпирид улучшает кровоснабжение и моторику желудка и кишечника. Безусловно, важно и то, что сульпирид помогает восстанавливать состояние равновесия в условиях стресса. Это чрезвычайно важно учитывать при лечении соматоформных расстройств любого типа.
Расширяет диапазон использования сульпирида его применение в сексопатологической практике у мужчин и женщин.
При дебютантной форме импотенции у мужчин очень часто, несмотря на проведение целенаправленной индивидуальной психотерапии, применение средств из группы "афродизиака" (иохимбин, иогистрин и др.), не удается восстановить достаточный уровень напряжения полового члена. Обычно в таких случаях у больных развиваются признаки "невроза ожидания" или даже симптомы невротической субдепрессии с астеническим компонентом, что не позволяет назначать типичные антидепрессанты. В этом случае как раз и требуется введение в общую схему системной терапии сульпирида в небольших дозах от 25 мг в сутки до 75–100 мг в сутки, что довольно быстро приводит к улучшению состояния пациентов. Они становятся активнее, бодрее, исчезает неуверенность перед сношением, некоторые из них отмечают, что появляются "хорошая боевитость", "заряженность" на успех и, действительно, достаточно быстро (иногда в течение недели) осуществляется возможность интроекции. В дальнейшем требуется закрепление результата лечения, так что прием сульпирида показан на протяжении еще 1–2 нед при регулярном ритме половых сношений 2–3 раза в неделю. Многие из подобного рода больных, которых отличает акцентуация личностных черт астенического типа, просят выписать им препарат "на всякий случай", иногда они при повторных затруднениях в проведении качественного сношения сами принимают сульпирид и восстанавливают свою сексуальную активность.
В женской сексопатологии довольно часто диагностируется оргазмическая дисфункция, которая нередко сочетается с обсессивно-фобическим типом мастурбации у лиц с шизотипическими расстройствами. При этом, как правило, также отмечаются признаки нерезко выраженной депрессии с апатическим компонентом. И здесь достаточно эффективно действует сульпирид, назначаемый в малых дозах (25–75 мг в сутки), правда, требуется более продолжительный по времени курс лечения (от 1,5 до 2 месяцев).
Наконец, нельзя не остановиться на применении сульпирида в наркологии с целью лечения алкоголизма и наркомании [21]. Препарат показан для применения в период алкогольной абстиненции в дозировках, достигающих 150–200 мг в сутки, он с успехом используется и в процессе алкогольной детоксикации.
Исходя из современной концепции о природе нарушений, характерных для острого абстинентного и постабстинентного периодов при героиновой наркомании, представляется, что в основе их лежит нарушение обмена нейромедиаторов ЦНС – прежде всего дофамина, а также других моноаминов (адреналина, норадреналина, серотонина). Однако основным элементом все еще широко применяющихся в настоящее время терапевтических программ являются препараты с адреноблокирующим действием (пирроксан или такие нейролептики, как аминазин, тизерцин и др.). Все же монотерапия и даже сочетанное применение этих средств не всегда успешны и часто приводят к возникновению побочных адренергических и холинергических эффектов в виде гипотонии, нарушений ритма сердца, экстрапирамидных расстройств и различных аффективных нарушений (аминазиновые депрессии).
В связи с отмеченными свойствами сульпирида не оказывать воздействия на адренергические и холинергические рецепторы, а также с учетом данных о роли дофамина в патогенезе острых абстинентных расстройств и о предположительном его участии в расстройствах постабстинентного периода – таких как патологическое влечение к наркотику и псевдоабстинентный синдром – сульпирид можно назначать больным героиновой наркоманией даже в первые дни абстиненции. Критериями для его назначения может служить неэффективность традиционной психофармакотерапии, что расценивается как истинная резистентность к проводимому лечению.
Основными жалобами у больных героиновой наркоманией были: неопределенные, трудно поддающиеся описанию болевые ощущения в мышцах, крупных суставах, пояснице, беспокойство, тревога, неусидчивость, снижение настроения, влечение к наркотику. При назначении сульпирида наблюдали редукцию подобного рода расстройств даже после однократного назначения препарата. В дальнейшем на фоне применения сульпирида в сочетании с леривоном или мапротилином у больных отмечена постепенная нормализация настроения, исчезали алгические расстройств, тревога и неусидчивость. Сульпирид в таких случаях назначают в дозировке до 600 мг в сутки, леривон – 60 мг в сутки, мапротилин – 150 мг в сутки. Такие дозировки сульпирида обнаруживают антипсихотическую активность и антидепрессивный эффект, не оказывая растормаживающего действия, и в то же время не вызывая астении и апатии у больных.
Таким образом, сульпирид обладает большой широтой клинического спектра действия, что объясняется рядом причин. Это прежде всего, наличие селективной блокады дофаминовых Д-2-, Д-3- и Д-4- рецепторов, которая определяет его специфические свойства как атипичного нейролептика с минимальными побочными и нежелательными эффектами действия. Кроме того, сульпирид обнаруживает различное действие малых (50–300 мг в сутки) и более высоких (300–3200 мг в сутки) дозировок препарата на пресинаптические и постсинаптические дофаминовые рецепторы. Наконец, для сульпирида характерна как центральная, так и периферическая блокада дофаминовых рецепторов.
В связи с разнообразием терапевтического действия, отсутствием значимых побочных эффектов и ценностью препарата для медицинской практики, сульпирид включен в Федеральный "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств".
Список исп. литературыСкрыть список1. Borenstein P, Olivenstein C et al. Sem Hop Paris 1969; 25: 1301–13.
2. Memo M, Battaini et al. Sulpiride and the role of dopaminergic receptor blockade in the antipsychotic activity of neuroleptics. Ada Psychiatr Scand 1981; 4 (63): 314–24.
3. Caley CF, Weber SS. Sulpiride an antipsychotic with selective dopaminenergic antagonist action. Ann Pharmacother 1995; 2 (29): 152–60.
4. Пантелеева Г.П., Пекунова Л.Г. и др. О психотропных свойствах сульпирида. Сб. докл. симпозиума “Результаты клинического изучения лекарственного препарата "Эглонил"”. М., 1975; 18–28.
5. Altamura C et al. L-sulpiride in the treatment of somatophorm disorders.Minerva Psychiatr 1991; 32: 25–9.
6. Scares BG, Fenton M, Chue P. Sulpiride for schizophrenia. Cohrane Database Syst Rev 2000, Issue 2.
7. Mielke DH, Gallant DM, Riniger JJ et al. Sulpiridei evaluation o antipsychotic activity in shizophrenic patients. Dis Nerv Syst 1977; 38: 569–71.
8. Petit M et al. The effect of sulpiride on negative symptoms of schizophrenia. Br J Psychiatry 1987; 150: 270.
9. Alfredson G et al. Effects of Sulpiride and chlorpromazine to drug concentrations. Psychopharmacologie 1995; 85: 813.
10. Petit N et al. Antiautistic or dishinhibitory effects o low dosages of suepiride. L'Encephale 1984; 10: 25–8.
11. Костюкова Е.Г. Сульпирид (эглонил) в лечении острых и хронических психозов. Соц. и клин. психиатрия 2001; 2: 1–4.
12. Aylward M, Maddoc J et al. Sulpiride in depressive illness. A controlled clinical comparison of sulpiride and amitriptyline in patients with primary depressive ilness. Adv Biol Psychiat 1981; 7: 154–65.
13. Bruynooghe F et al. Treatment off reactive depression with sulpiride. Forschr Med 1992; 110: 498–502.
14. Guelfi JD, Dreyfus SF et al. Etude controlee a double insu comparant tianeptine et sulpiride. Biological Psychiatry. Proceedings of the World Congress 1981, Jul. 3. Stockholm, 605–8.
15. Mindhum PHS et al. A comparison of sulpiride in the treatment of depressive out-patient. J psychopharmac 1991, V.S., 259–62.
16. Niskanen P et al. Sulpiride vs amitriptyline in the treatment o depression. Curr Thev Res 1975; 17: 281–4.
17. Boyer P. Jornal de Medicine Pratique 1988; 15: 42–3.
18. Точилов В.А., Крымкевич Р.Н. Аффективные расстройства: диагностика, лечение, реабилитация. Л., 1988; 106–11.
19. Widlocher D, Allilaire JF et al. L'Encephale 1990; V. XVI: 158–60.
20. Иванов С.В. Синдром раздраженной толстой кишки. Психиатрия и психофармакотерапия. М., 2000; 2 (2): 45–9.
21. Иванец Н.Н., Стрелец Н.В. и др. Опыт применения атипичного нейролептика эглонила при лечении героиновой наркомании. Вопросы наркологии, 2001; 1: 1–4.