Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2003

Несмотря на фундаментальный для психической жизни характер, агрессия в клинической психиатрии реже оказывается в центре исследовательского внимания, чем такие аффекты, как тревога и депрессия. Из всех доступных нам источников литературы, посвященных клиническим исследованиям, лишь в небольшом их числе прямо изучается агрессия.
   Однако то, что вообще понимается под термином "агрессия", всегда оказывается интимным образом связанно с бытием и природой человека. Не случайно исследования агрессии занимают много места в других областях знания (Т.Г.Румянцева, 1991).
   При этом как в клинической психиатрии, так и в других дисциплинах само понятие "агрессия" до сих пор определяется с трудом. Самый поверхностный взгляд на литературные обзоры, посвященные исследованиям агрессии в социологии, культурологии, социальной, клинической психологии, психотерапии, биологической психиатрии, обнаруживает отсутствие конвенционально принятого смысла, который вкладывается в эту категорию (Т.Г.Румянцева, 1991). Может быть, сама задача определения агрессии лежит в переходной зоне между многими специальными и фундаментальными областями знания. Критерии агрессии нестабильны и в большой степени зависят от потребностей той или иной повседневной практики.
   Нестабильность критериев приводит к определенным проблемам, возникающим при клиническом исследовании агрессии. Здесь мы сталкиваемся с трудностями сравнения данных, так как само понятие имеет крайне размытые границы часто как внутри одного и того же исследования, так и от исследования к исследованию. В одном случае под агрессией понимают только деструктивное поведение – поступки, имеющие целью насилие над другими, в другом – имеют в виду не только поступки, но и мысли о насилии, в третьем – объем этого понятия может захватывать и то, что относится к области "переживания" – агрессивные эмоции, побуждения, фантазии и т.д. (О.Кернберг, 1998).
   Вряд ли разрешение этих трудностей является делом ближайшего будущего. Тем более это не является задачей данной статьи. Однако внимание к ним кажется оправданным, так как, без сомнения, проблема агрессии в рутинной психиатрической практике является одной из ключевых.

Если расположить нозологические формы, при которых анализу подвергался именно агрессивный аффект, в ряд по убыванию количества исследований, то список будет выглядеть примерно так: 1) умственная отсталость; 2) деменция; 3) психические и поведенческие расстройства при употреблении психоактивных веществ; 4) расстройства зрелой личности; 5) шизофрения; 6) аффективный психоз. Иными словами, агрессия при заболеваниях, занимающих центральное место в практике клинической психиатрии, редко становится предметом изучения.
   По нашим наблюдениям, случаи брутального насилия со стороны пациентов, страдающих шизофренией, в отношении посторонних лиц встречаются редко. Агрессия таких больных в разных ее формах наиболее часто проявляется в отношении их ближайших родственников или опекунов. По крайней мере, жалоба на нее врачам со стороны родственников является одной из самых распространенных. Нарастание таких форм агрессивного поведения, как раздражительность, упрямство, конфликтность, естественно, отрицательно сказывается на отношениях больных и их родственников, причем последние почти всегда воспринимают появление этого симптома как однозначно негативный признак.
   Различные формы агрессии в отношениях врач–пациент имеют очень серьезное влияние на процесс терапии. Врачу, не прошедшему специальной подготовки, при взаимодействии с такими больными иной раз бывает трудно совладать с собственными чувства раздражения и неприязни, так как больной вместо как будто бы естественной благодарности за помощь проявляет неуважение, пренебрежение или упрямство. Такой больной, по нашим наблюдениям, чаще квалифицируется как более тяжелый, даже в том случае, если его продуктивная симптоматика выражена меньше, и чаще получает более высокие дозы антипсихотиков.
   Для лечения агрессивного поведения при определении агрессии как поступка, направленного на нанесение ущерба окружающим, традиционно использовались нейролептики даже в том случае, если агрессия не была сопряжена с психотическими нарушениями. Такая терапевтическая тактика была отчасти оправдана представлениями о нейрохимической основе агрессии как состояния, тесно связанного с колебаниями уровня активности трех нейротрансмиттерных систем: дофаминергической, серотонинергической и норадренергической, известных своим участием в формировании различных аспектов психической жизни.
   Появление атипичных антипсихотиков дало надежду на то, что их эффективность в отношении этого симптома будет выше ввиду их действия на все упомянутые нейрофизиологические структуры. Положительное действие на агрессивное поведение, возникающее у больных с умственной отсталостью, было показано на фоне использования одного из атипичных антипсихотиков – рисперидона (R.Durst и соавт., 2000; J.Zarcone и совт., 2001; J.Harrigan и соавт., 1997; S.Cohen и соавт., 1998). В исследованиях активности рисперидона в отношении агрессивного поведения у нозологически смешанной группы больных обнаружено преимущество этого препарата перед плацебо и галоперидолом (P.Czobor, 1995; O.Heitun, 2001; R.Finling и соавт., 2000). P.Keck и соавт. (2000) показали, что атипичные антипсихотики превосходят типичные в отношении таких элементов клинической картины у больных с разными психическими расстройствами, такими как злобность, депрессия, суицидальное поведение.
   О чем же говорит агрессия, возникшая в структуре психопатологического состояния больного, страдающего шизофренией? Всегда ли ее появление отражает негативную динамику клинической картины? Каково влияние этого симптома на чувствительность психопатологических проявлений к терапии? Эти вопросы пока остаются без обоснованных ответов. Некоторые предварительные данные, касающиеся этой проблемы, были получены в ходе исследования, результаты которого представлены далее.
   Изучение роли агрессии в динамике состояния больных с острым психотическим эпизодом, возникшим в рамках приступообразной формы течения шизофрении, было лишь вторичной задачей данного исследования.
   В качества рабочего определения понятия "агрессивность" использовано определение "враждебности" по шкале PANSS: "Поведение, вербальные и невербальные выражения гнева и негодования, включая сарказм, пассивно-агрессивное поведение, словесные оскорбления и угрозы физическим насилием" (S.Key и соавт., 1991). Здесь границы агрессии значительно расширяются и включают в себя такие тонкие характеристики, как "пассивная агрессия" и "сарказм". Введение авторами этих параметров в позитивную подшкалу PANSS может отражать то, что эти феномены, связанные с продуктивными нарушениями, являются важной характеристикой состояния больных.
   Группу больных в исследование отбирали не по признакам наличия или отсутствия агрессивности в любой ее форме, а по признакам отчетливого приступообразного течения, верифицированного диагноза шизофрении (МКБ-10 – параноидная шизофрения – F20.0), а также отсутствия других серьезных острых или хронических заболеваний. Важным критерием включения была характеристика статуса больного, состояние которого должно было определяться галлюцинаторно-параноидной симптоматикой. Всего в исследование были включены 19 больных. Средний возраст составил 32,6±8,95 года.
  

Длительность исследования для каждого больного составила 6 нед. Больные были включены в исследование в первые дни обострения и сразу стали получать терапию рисперидоном. За все время исследования средняя доза рисперидона составила 4,35±1,25 мг. На момент включения в исследование у всех больных состояние было тяжелым, средний показатель по шкале PANSS составил 102,1±17,4 балла. Хотя бы подозрение на враждебность (2 балла и более по пункту 7 подшкалы позитивных нарушений PANSS) отмечено у 8 из 19 больных. Из этих больных была сформирована группа с признаками агрессивности (группа 1). Остальные 11 пациентов составили группу без признаков агрессивности (группа 2). Сравнение значений медиан выраженности враждебности на момент начала исследования, представленных в баллах, показано на рис. 1.
   В начале исследования между группами отмечено статистически достоверное отличие среднего общего балла по шкале PANSS (рис. 2). В ходе исследования обнаружилось, что состояние больных в обеих группах существенно облегчается. Однако в группе больных с признаками агрессии в изначальной клинической картине этот процесс был более медленным.

Различия в тяжести состояния у больных разных групп стали недостоверны лишь к концу 6-й недели.
   При рассмотрении динамики показателя общего улучшения состояния по шкале PANSS можно заметить, что скорость нарастания изменения состояния различается по группам только в первые недели исследования. Начиная с 3-й недели разница недостоверна статистически (рис. 3). При анализе улучшения за весь период исследования обнаруживается даже некоторое преобладание в пользу больных 1-й группы, хотя и не достигающее уровня статистической достоверности.
   Оказалось, что в ходе исследования происходило уменьшение числа больных с враждебностью (рис. 4). Статистически достоверные отличия в числе больных с признаками враждебности обнаружены, начиная с 3-й недели исследования.
   При более детальном исследовании статуса больных, проявляющих и не проявляющих враждебность, также выявлены особенности. В начале исследования характер клинической картины 1-й и 2-й групп статистически достоверно различался по ряду признаков. Отличия (тест Mann-Whitney, p<0,01) были выявлены по выраженности следующих симптомов: возбужденность, подозрительность, эмоциональная отгороженность, нарушение спонтанности в беседе, ипохондричность, тревога, чувство вины, депрессия, импульсивность.

Больные 1-й группы выявляли более выраженные нарушения в отношении параноидной настроенности (подозрительности), депрессивно-тревожных нарушений ипохондрического содержания. Из дефицитарных нарушений у них в большей степени было выражено расстройство эмоционального контакта с реальностью. Обнаружено большее затруднение в отношении самоконтроля. Враждебность в большей степени нарушала возможность вербального контакта с врачом, хотя при этом не выявлялось различий в отношении галлюцинаторно-параноидных переживаний и когнитивных нарушений. Иными словами, при одинаковых оценках галлюцинаторно-бредовой симптоматики данные группы различались по степени выраженности депрессивно-параноидного аффекта. Как представляется, это являлось основным различающим группы признаком. Более того, можно предположить, что остальные клинически значимые нарушения у пациентов 1-й группы были производными от него.
   За время исследования выраженность агрессивности в клинической картине больных значительно снизилась. К концу исследования не было ни одного случая клинически значимой агрессии (т.е. значение балла по пункту "враждебность" по шкале PANSS превышало бы 2).
   Тем не менее больные с наличием агрессивности в первоначальной клинической картине по-прежнему отличались с высокой степенью достоверности (p<0,01) от тех больных, у которых агрессивности не было. В клинической картине этих пациентов отмечена большая выраженность таких симптомов, как дезорганизация мышления, подозрительность, враждебность, тревога, напряженность, некооперативность, нарушение внимания (см. таблицу).
  

Данные исследования позволяют предположить, что наличие выраженного бредового напряжения с элементами враждебности во многом определяет характер лекарственной динамики клинической картины. Несмотря на общее улучшение состояния больных группы 1, кажется, само ядро бредового настроения остается неизменным. При этом меняется выраженность производных от него клинических признаков. Состояние в целом теряет многие признаки остроты. Внешние проявления части нарушений становятся менее клинически значимыми и, как бы, более "социально приемлемыми". Складывается впечатление (см. таблицу), что возбужденность, т.е. дезорганизация поведения, преобразуется в дезорганизацию мышления; импульсивность как проявление нарушения поведенческого самоконтроля вообще – в нарушение контроля над когнитивными функциями, в частности в снижение произвольности внимания; ипохондрическая и тревожная депрессия трансформируется в тревогу с гармоничным сочетанием психического и соматического компонентов без депрессивных и ипохондрических включений. Существенные изменения претерпевает и характер взаимодействия между врачом и пациентом: отстраненность больных сменяется усилением их вовлеченности в отношения с врачом при преобладании в поведении больного протестного содержания ("некооперативность" по PANSS).
   Рамки данного исследования не позволяют изучить связь выраженности агрессивности со структурой галлюцинаторно-бредового синдрома и их взаимной динамики. Однако можно предположить, что в ряде случаев диффузное параноидное напряжение преобразуется в структурированные галлюцинаторно-параноидные переживания (К.Ясперс, 1997), что проявляется затем облегчением состояния в целом (группа 2). Есть случаи, когда этот процесс по каким-то причинам осуществляется не полностью (группа 1). Тогда состояние больного выглядит более тяжелым, а его терапевтическая динамика более инертной.
   Важно иметь в виду, что исследование захватывало лишь короткий период течения острого психотического эпизода и все больные обеих групп к концу его все еще имели психотические признаки. И, вероятно, такое значение элементов агрессии в клинической картине больных шизофренией характерно именно для острого психотического эпизода. Клинический смысл проявления агрессивных элементов у пациентов в ходе ремиссии может быть принципиально иным. Отдельные клинические наблюдения за пациентами, длительно принимающими атипичные антипсихотики, показывают, что иногда агрессивные черты в поведении больного являются признаком начавшегося уменьшения аутистической ориентации его психической жизни. Можно предположить, что более тесный контакт больного с реальностью будет обеспечиваться нарастанием агрессивного компонента, так называемой "доброкачественной" агрессией (О.Кернберг, 2000; H.Searls, 1988), противопоставляемой "злокачественной" деструктивной агрессии, которая часто проявляется в острых эпизодах параноидной шизофрении.   

Выводы
   1. Агрессивность, выражающаяся в таких формах поведения, как конфликтность, раздражительность, саркастичность, некооперативность, является нередким явлением в остром периоде заболевания у больных, страдающих приступообразно-текущей шизофренией.
   2. Наличие элементов агрессии в клинической картине связано с большей тяжестью общего состояния больных, а также с более замедленной его динамикой на фоне терапии.
   3. Отличие клинической картины у больных с элементами агрессии и без таковых в начальный период острого эпизода, возникшего в рамках приступообразной формы течения шизофрении, сохраняется даже тогда, когда признаков агрессии уже нет.
   4. В начале острого эпизода при приступообразной форме течения шизофрении агрессивные элементы тесно связаны с депрессивно-параноидным напряжением, но не связаны с очерченными галлюцинаторно-параноидными симптомами.
   5. Дополнительного изучения требует значение элементов агрессии в клинической картине не только острого эпизода при шизофрении, но и ремиссии.