Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2003

Под термином "нарушение сна – диссомния” принято понимать нарушение количества, качества или времени сна (МКБ-10), что в свою очередь может привести к сонливости в дневное время, трудностям в концентрации внимания, нарушениям памяти и состоянию тревожности, т. е. к ухудшению дневного психофизиологического функционирования (Ю.А.Александровский).
   С точки зрения улучшения психической активности сон является чрезвычайно важным фактором, так как его депривация приводит к раздражительности, сонливости, трудностям в решении интерперсональных и профессиональным проблем. Психическое истощение гораздо чаще требует сна, чем физическая усталость, при которой адекватным "ответом" является отдых. Вместе с тем хорошо известно, что усталость значительно усиливается после целого дня фрустрации, нежели после целого дня активной и успешной работы. Таким образом, соотношение сна и бодрствования в значительной степени зависит от эмоционального состояния человека. Но какова бы ни была функция сна и его необходимость, сон является приятным и релаксирующим феноменом, желанным для многих (А.С.Аведисова).
   Недостаток сна сам по себе неприятен, и не менее 1/3 взрослого населения ежегодно испытывают те или иные нарушения сна. Из тех, у кого выявляются нарушения сна, около 60% жалуются на трудности засыпания, примерно 20% – трудности пробуждения, остальные – на те и другие расстройства.
   Инсомния – не болезнь, а симптом, и потому необходимо установить его причину, прежде чем начинать терапию гипнотиком. Учитывая чрезвычайную значимость для человека "беспроблемного сна", довольно высокий уровень неудовлетворенности сном в популяции, а также отчетливую терапевтическую эффективность гипнотиков, удивительным является тот факт, что этим препаратам в отличие от других классов психотропных средств до сих пор не уделяется должного внимания (А.С.Аведисова).
   Инсомния является одной из главных составляющих триады нарушений цикла сон–бодрствование, включающих также гиперсомнию и парасомнию. Инсомния встречается у 28–45% популяции, являясь для половины из них важной клинической проблемой, требующей лечения. Инсомния определяется как состояние затрудненного начала сна и его поддержания, нередко в сочетании с дневными слабостью, разбитостью, сниженной работоспособностью и сонливостью. Часто используемый даже врачами термин "бессонница" неадекватен, так как в многочисленных объективных исследованиях не выявлено полное отсутствие сна у больных, которые предъявляли подобные жалобы. Изучать инсомнию непросто, так как существуют значительные межперсональные различия потребности во сне и необходимо дифференцировать мало спящих здоровых людей от больных инсомнией. Это подчеркивает значение объективных исследований.
   Причины, вызывающие инсомнии, многообразны: 1) психофизиологические (реакция на стрессорные воздействия); 2) неврозы; 3) эндогенные психические заболевания; 4) соматические заболевания; 5) злоупотребление психотропными препаратами и алкоголем; 6) эндокринно-обменные заболевания; 7) органические заболевания мозга; 8) синдромы, возникающие во сне (синдром апноэ во сне, двигательные нарушения во сне); 9) болевые феномены; 10) перемена часовых поясов; 11) конституционально-обусловленное укорочение ночного сна (А.И.Левин).
   Клиническая феменология инсомнии включает пресомнические, интрасомнические и постсомнические расстройства.
   Пресомнические нарушения – это трудности начала сна, и наиболее частой жалобой является трудность засыпания; при длительном течении могут формироваться "ритуалы отхода ко сну", а также "боязнь постели" и страх "ненаступления сна". При полисомнографическом исследовании этих пациентов отмечают значительное нарастание времени засыпания, частые переходы из I и II стадий первого цикла сна в бодрствование.
   Интрасомнические расстройства включают частые ночные пробуждения, после которых пациент долго не может уснуть, и ощущения "поверхностного", "неглубокого" сна. Полисомнографическими коррелятами этих ощущений являются значительная представленность поверхностных стадий (I и II ФМС), частые пробуждения, длительные периоды бодрствования внутри сна, редукция d-сна, увеличение двигательной активности.
   Постсомнические расстройства (расстройства, возникающие в ближайший период после робуждения) – это проблема раннего утреннего пробуждения, сниженной работоспособности, "разбитости". Пациенты недовольны проведенной ночью и характеризуют сон как "невосстановительный". К постсомническим расстройствам можно отнести и неимперативную дневную сонливость, возникающую, по нашим данным (специальные анкетные исследования), у 56% больных. Инсомния в активном бодрствовании и у 87% в состоянии покоя. Особенностью этой сонливости является трудность засыпания даже при наличии благоприятных условий для сна (Я.И.Левин).
   Трудности в организации популяционных исследований обусловливают выраженную вариабельность данных по ее представленности в разных странах мира. Так, в одном из исследований, выполненных в рамках ВОЗ, установлено, что диапазон распространенности расстройств сна варьирует от 8,3% в Нагасаки до 42,9% в Рио-де-Жанейро (T.Ustin).
   Однако, несмотря на это, практически все авторы сходятся во мнении, что расстройства сна принадлежат к наиболее распространенным симптомам, наблюдающимся как у здоровых людей, так и у лиц, страдающих психическими и соматическими заболеваниями. Гипнотики (снотворные) являются основной группой лекарственных препаратов, применяемых для лечения диссомнии и требования к "идеальному снотворному" уже известны (N.Prinquey).
   Такой препарат должен:
   • способствовать быстрому засыпанию в минимальной дозе,
   • не иметь преимуществ при увеличении дозы (чтобы избежать наращивания дозы самими пациентами),
   • снижать число ночных пробуждений,
   • повышать эффективность сна и минимально влиять на стадии сна и его структуру,
   • не ухудшать состояния больных после прекращения приема препарата.
   Наряду с этим снотворное должно оказывать минимальное влияние:
   • на уровень бодрствования при пробуждении,
   • на память,
   • на скорость реакции и когнитивные функции.
   Гипнотики, являясь самостоятельной группой лекарственных средств, характеризуются специфическими особенностями, отличающими их от психотропных препаратов остальных классов (нейролептики, анксиолитики, антидепрессанты, нормотимики, ноотропы). К основным отличиям гипнотиков относятся:
   • соответствие селективности на нейрохимическом уровне клинической селективности, т.е. повышение избирательности влияния препарата на определенные рецепторы ГАМК-бензодиазепинового комплекса прямо коррелирует с усилением "чистоты" его гипнотического эффекта. В отличие от этого новые поколения нейролептиков, антидепрессантов наряду с повышением нейробиологической селективности характеризуются расширением спектра клинического действия – появление антифобического, антиобсессивного, антиаутистического и других действий;
   • оценка эффективности терапии гипнотиками проводится с использованием не только психометрических шкал (как при оценке действия других психотропных препаратов), но и инструментальных методов (полисомнографические исследования);
   • фармакокинетические параметры являются важнейшим критерием при выборе гипнотика, но не других классов психотропных препаратов;
   • важность субъективных методов оценки эффективности, как ни при каких других психотропных препаратах;
   • самый высокий процент эффективности и наилучшая переносимость по сравнению с другими классами психотропных препаратов;
   • наиболее широкое применение, как у практически здоровых лиц, так и в психиатрической и общесоматической практиках;
   • возможность применения "as needed", т.е. при необходимости (А.С.Аведисова).
   К препаратам первого поколения относятся барбитураты, паральдегид, антигистаминные препараты, пропандиол, хлоралгидрат. Гипнотики второго поколения представлены широким спектром производных бензодиазепина – нитразепам, флунитразепам, мидазолам, флуразепам, триазолам, эстазолам, темазепам. Третье поколение гипнотиков включает сравнительно новые препараты – производное циклопирролана зопиклон и производное имидазопиридина – золпидем.
   Основные различия представленных поколений гипнотиков проявляются при анализе:
   • нейрохимического механизма их действия;
   • фармакодинамических характеристик;
   • фармакокинетических особенностей;
   • количественных параметров оценки их действия;
   • качественных параметров оценки их действия;
   • переносимости;
   • безопасности
   (А.С.Аведисова).
   Несмотря на огромное количество снотворных препаратов, фармакотерапия нарушений сна является сложной проблемой. В настоящее время значительную часть препаратов, улучшающих сон, составляют производные бензодиазепина. Появление в 60-е годы этого класса снотворных стало значительным шагом в лечении инсомний, однако привнесло и определенные проблемы, среди которых привыкание, развитие зависимости, необходимость постоянного увеличения суточной дозы, синдром "отмены", возможное усиление проявлений синдрома апноэ во сне (как результат миорелаксирующего действия бензодиазепинов) и ухудшение показателей бодрствования (это последнее в основном касается препаратов с длительным периодом полувыведения – более 15 ч) (А.М.Вейн).
   Зопиклон – первый из снотворных препаратов циклопирролонового ряда. Зопиклон является небензодиазепиновым лигандом ГАМК хлор-ионного рецепторного комплекса, который усиливает проводимость ГАМКергических рецепторов. Показано, что препарат связывается с ГАМК-комплексом не в той части рецептора, с которой обычно связываются бензодиазепины. Кроме того, зопиклон в отличие от бензодиазепинов связывается только с центральными рецепторами и не обладает сродством к периферическим бензодиазепиновым рецепторам. Препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта; его пиковая концентрация в плазме крови достигается через 100 мин, а порог снотворного действия – в пределах 30 мин после приема 7,5 мг. Время полувыведения зопиклона у взрослых составляет 5–6 ч. В пожилом возрасте накопление препарата в организме при длительном применении минимально. В сравнительных исследованиях зопиклон давал лучший снотворный эффект и меньше побочных реакций, чем нитразепам, триазолам, темазепам (традиционные бензодиазепиновые снотворные препараты).
   Пиклодорм (зопиклон) – первый российский снотворный препарат из новейшего циклопирролонового класса.
   Пиклодорм обладает уникальным набором качеств:
   • обеспечивает быстрое засыпание при приеме минимальной дозы;
   • не требует наращивания дозы для достижения необходимого эффекта;
   • селективно связывается с рецептором и вызывает только снотворное действие;
   • вызывает сон, близкий к физиологическому по структуре и продолжительности;
   • не вызывает последействия. На утро быстро восстанавливается бодрость. Не ухудшает память, скорость реакции и когнитивные функции;
   • не токсичен, не взаимодействует с другими препаратами или их метаболитами;
   • не вызывает привыкания, передозировки и лекарственной зависимости.
   Таким образом, пиклодорм приближается к "идеальному снотворному".
   Пиклодорм одинаково эффективно влияет на различные формы диссомний: кратковременные, хронические и эпизодические. Исследования последних лет убедительно демонстрируют преимущества зопиклона перед традиционными гипнотиками бензодиазепинового ряда.   

Зопиклон при лечении кратковременных диссомний
   Длительность кратковременной диссомнии от 1 до 3 нед. Наиболее часто возникает при расстройствах адаптации, реакциях горя (тяжелой утраты), хронических соматических заболеваниях, при хроническом болевом синдроме, при кожных заболеваниях, сопровождающихся зудом (А.С.Аведисова).
   Кратковременная диссомния является следствием более тяжелых и главное – продолжительных стрессовых ситуаций. Потеря близкого человека (реакция горя), безработица, перемена места жительства, связанная с проблемой беженцев и переселенцев, могут вызывать достаточно продолжительные состояния дезадаптации, протекающие обычно с расстройствами сна.
   А.М.Вейном с сотрудниками были исследованы 140 (52,5% мужчин) больных инсомнией. Средний возраст больных составлял 45,6 года (от 16 до 83 лет), масса тела – 72,8 кг (от 38 до 108 кг), длительность заболевания – 20,8 мес (от 1 нед до 25 лет), частота эпизодов инсомнии – 5,7 раза в неделю (от 1 до 7 раз). В течение 3 мес, предшествовавших исследованию, снотворные препараты принимали 59% больных.   
   Среди причин, отмечаемых пациентами в качестве ведущих в возникновении нарушений сна, лидируют: жизненные трудности (86%), стресс (81%), различные заболевания (48%), храп (19%), избыточная двигательная активность во сне (10%).
   Жалобы на трудности засыпания выявлены у 20,8%, частые ночные пробуждения у 5% и раннее утреннее пробуждение – у 8,3% больных. Во всех остальных случаях жалобы присутствовали в различных комбинациях.
   После 10-дневного курса лечения зопиклоном улучшались как субъективная оценка сна, так и его объективная структура.    

Зопиклон при лечении хронической диссомнии
   Длительность хронической диссомнии более 3 нед. Часто не является самостоятельным расстройством и включается в структуру других психических и соматических заболеваний. Вероятность наличия скрытого психического заболевания, например депрессии, тревожных расстройств, алкоголизма, в случаях хронической диссомнии резко повышается. Примерно у 51,5% больных с хроническими расстройствами сна имеется коморбидное психическое заболевание (А.С.Аведисова).
   Важной проблемой является хроническая диссомния, наблюдающаяся в гериатрической практике. Длительность сна в этот период жизни в норме сокращается, в то время как психологическая потребность остается прежней.
   По мнению А.М.Вейна, наибольший интерес представляет курация пациентов старших возрастных групп, особенно когда нарушения сна сочетаются с неврологической и кардиологической патологией. Возраст этих больных в уже указанном исследовании был от 50 до 83 лет, масса тела – от 69 до 108 кг. Длительность заболевания варьировала от 1 года до 10 лет, частота инсомнии – от 3 до 7 раз в неделю.
   В неврологическом статусе обследованных выраженность двигательных дефектов составила 4,4 балла, нарушений тонуса – 4,8 балла, чувствительных нарушений – 4,4 балла, изменения трудовых и социальных навыков – 3,6 балла.
   В соматическом статусе выявлялись боли в области сердца, связанные с физической активностью, без признаков выраженной сердечной или дыхательной недостаточности. На ЭКГ практически у всех больных определялись признаки недостаточности кровоснабжения миокарда. Все пациенты страдали артериальной гипертензией.
   Прием зопиклона в течение 10 дней подтвердил субъективную положительную оценку препарата больными этой группы. Объективные полисомнографические исследования также выявили высокую эффективность зопиклона: увеличение длительность сна, снижение длительности засыпания, времени бодрствования внутри сна, количества пробуждений и других показателей.
   В недавнем швейцарском исследовании было убедительно продемонстрировано преимущество зопиклона перед бензодиазепинами (темазепам) и плацебо у пожилых пациентов.
   U.Hemmeter и соавт. назначали зопиклон (7,5 мг), темазепам (20 мг) и плацебо 12 пожилым добровольцам (средний возраст 65,9 лет) в условиях двойного слепого исследования. Каждую ночь исследования у больных измеряли ЭЭГ и проводили тесты на когнитивную функцию. Результаты исследования показали, что после приема зопиклона продолжительность сна значительно увеличилась по сравнению с другими препаратами. Улучшилось также и качество сна. Авторы делают заключение о высокой эффективности зопиклона у пожилых больных.   

Зопиклон при лечении эпизодической диссомнии
   Эпизодическая диссомния чаще всего является следствием эмоционального стресса обыденной жизни, чрезвычайных ситуаций, десинхроноза, реакции личности на соматическое заболевание.
   Эпизодическая диссомния часто возникает вслед за десинхронозом, сопутствующим сменному графику работы или перелетам через часовые пояса (туризм, бизнес, космические полеты). Причем показано, что явления десинхроноза при длительных перелетах чаще возникают при перемещении с востока на запад, чем с севера на юг. Адаптация человека при перелетах с восьмичасовой разницей во времени может занять несколько дней, что связано с такими факторами, как длительность перелета, количество пересекаемых часовых поясов, время отлета и прилета.
   Зопиклон оказывает положительное влияние на людей, страдающих эпизодической диссомнией, развившейся вследствие десинхроноза.
   Так, группа французских ученых во главе с A.Daurat изучала эффект зопиклона на ритм сна/бодрствования (с/б) у участников перелета Гренобль–Мартиника (5-часовая разница). Ритм с/б был записан в течение 6 дней в Гренобле, а затем, после перелета, 6 дней на Мартинике. Замерялись также ректальная температура, и субъективные оценки десинхроноза. Зопиклон (7,5 мг) или плацебо получали участники исследования за 30 мин до сна в первые 4 послеполетных дня. Пациенты, плучавшие зопиклон, спали более спокойно, а днем были более активны, чем те, кто получал плацебо. Субъективные оценки не различались в обоих группах. Авторы пришли к выводу, что зопиклон ускоряет адаптацию к жизни в новом часовом поясе.
   Американские ученые (M.A.Paul и соавт.) изучали эффект зопиклона и плацебо на участниках экипажей трансатлантических перелетов. Авторы заключают, что зопиклон в отличие от плацебо значительно улучшает продолжительность и структуру сна.
   Таким образом, появление отечественного препарата “Пиклодорм” (зопиклон) значительно расширит арсенал средств врача-психиатра в борьбе с весьма распространенной патологией – нарушениями сна.