Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2003

Астенические расстройства наблюдаются при различных соматических, неврологических и психических заболеваниях, однако наибольшее значение они приобретают в клинике пограничной психиатрии, где в полной мере могут не только определять клиническую картину, но нередко создавать предиспозицию для формирования более сложных психопатологических нарушений, выступая в качестве "запускных механизмов" – по А.Д.Адо, 1975 (Т.В.Серебрякова, 1985; Н.А.Князева, 1988; Ю.А.Александровский, 2000).
   Широкая распространенность астенических состояний, противоречивость их клинической дифференциации и недостаточно разработанные вопросы целенаправленной терапии определяют актуальность изучения вопросов лечения этих нарушений. До настоящего времени при выборе терапевтической тактики предпочтение нередко отдается использованию комплексной терапии, в то время как дифференцированное применение современных нейрометаболических стимуляторов из группы ноотропов позволяет не только оказывать непосредственное гармоничное активирующее действие, но и снизить количество побочных эффектов, включая седацию или гиперстимуляцию (В.Э.Васар, 1987; А.З.Файзуллоев, Б.И.Бенькович, 1997).
   Нооклерин (деанола ацеглутамат) – отечественный препарат, по структуре близкий к естественным метаболитам головного мозга (ГАМК, глутаминовая кислота). Препарат обладает церебропротективными свойствами с выраженным ноотропным, психостимулирующим и психогармонизирующим действием.
   Основные показания к применению нооклерина: астенические состояния различного генеза, последствия черепно-мозговых травм и проявления сосудистых заболеваний мозга. Препарат выпускается в форме 20% раствора для приема внутрь во флаконах по 100 мл и обладает высокой биодоступностью: через 30–60 мин после приема внутрь обнаруживается в максимальной концентрации в головном мозге. Выводится почками. Рекомендуемый режим применения: внутрь после еды по 1–2 чайные ложки (в 1 чайной ложке раствора содержится 1 г препарата) 2–3 раза в день. Максимальная разовая доза 2 г, суточная – 10 г. Противопоказания к назначению препарата отсутствуют.   

Цель исследования
   Целью проведенного многоцентрового открытого простого исследования явилось изучение переносимости и эффективности препарата "Нооклерин" у больных с функциональной астенией различного генеза.
   Выборка сформирована из 90 амбулаторных пациентов (табл. 1). Полученные данные обработаны в отделе пограничной психиатрии (руководитель – проф. Ю.А.Александровский) Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.   

Материалы и методы исследования
   В исследование включали пациентов в возрасте от 18 до 65 лет, в состоянии которых определялись астенические нарушения функционального характера достаточной степени выраженности (і12 баллов по пунктам общей астении шкалы MFI-20). Исключали беременных или кормящих грудью женщин, больных шизофренией, эпилепсией, биполярным расстройством, рекуррентной депрессией, тревожно-фобическими и другими клинически выраженными и требующими проведения активной психофармакотерапии расстройствами, а также больные с миастенией, алкоголизмом и злоупотреблением психоактивными препаратами, любыми клинически значимыми заболеваниями почек, печени, сердца.
   В исследование были включены 60 пациентов (18 мужчин и 42 женщины). Средний возраст пациентов составил 36,3 года, средняя продолжительность наличия признаков функциональной астении – 6 мес.
   Длительность лечения составила 28 дней (4 нед активной терапии). Препарат назначали после отмены предшествующей терапии в течение времени, достаточного для элиминации. Дозировка препарата в течение всего периода исследования составила 6 г в сутки (трехразовый прием). В случае наличия стойких инсомнических нарушений к схеме присоединяли гипнотики короткого действия.
   Нооклерин назначали при астенических нарушениях следующего генеза:
   • обусловленных соматическими заболеваниями (пневмония – 1 человек, острый холецистит – 3 человека, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки – 3 человека, астматический бронхит – 3 человека, эндокринная патология вне обострения – 3 человека). Всего 13 человек;
   • обусловленных перенесенными инфекциями (острые вирусные респираторные – 9 человек; цистит – 1 человек; инфекции верхних дыхательных путей – 5 человек). Всего 15 человек;
   • обусловленные органическим поражением ЦНС (7 наблюдений);
   • депрессивный эпизод легкой степени тяжести (6 наблюдений), неврастения (12 наблюдений), соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (7 наблюдений). Всего 24 человека.
   Оценку терапевтического эффекта и переносимости препарата проводили на всем протяжении лечения. Показатели оценочных шкал регистрировали в день начала лечения (день 0), на 7-й и 28-й день терапии.

Методы оценки
   В методы исследования помимо клинического метода входил набор шкал:
   • субъективная шкала оценки астении MFI-20;
   • визуальная аналоговая шкала астении;
   • шкала самооценки функционального состояния (САН).
   Для определения влияния нооклерина на психофизиологические и вегетативные показатели 12 пациентов дополнительно прошли инструментальное обследование.
   Критерием для итоговой оценки эффективности лечения являлось 50% снижение суммарного балла по шкале MFI-20.   

Результаты исследования
Все больные, составившие выборку, прошли полный курс лечения. Анализ динамики суммарного показателя шкалы MFI-20 на 28-й день терапии выявил в среднем 54% его снижение (рис. 1). Среднее значение показателей визуальной аналоговой шкалы астении в ходе терапии снизилось на 57,2% (рис. 2).
 

Наиболее выраженной динамике в ходе терапии нооклерином были подвержены показатели шкалы самооценки функционального состояния (САН): в течение первой недели терапии среднее значение показателя продемонстрировало тенденцию к быстрому росту, причем в течение последующих 3 нед терапии интенсивность этой динамики снизилась незначительно, что свидетельствует о существенном положительном влиянии препарата на субъективное восприятие состояния пациентами даже при сохраняющихся на начальных этапах терапии нарушениях астенического круга, регистрируемых шкалами объективной оценки (рис. 3).
   В целом выраженный положительный результат лечения был зарегистрирован у 38 (63,3%) человек, у 16 (26,7%) – отмечено менее выраженное улучшение состояния, в 6 (10%) наблюдениях терапия оказалась неэффективной.
   Анализ эффективности терапии с применением t-критерия показал, что факторами, достоверно отличавшими группу респондеров, были:
   • показатель общей астении (суммарный балл пп. 1, 5, 12, 16) шкалы MFI-20 (p<0,05) с соответствием более высоких показателей общей астении группе респондеров;
   • длительность астенических нарушений (p<0,05) с соответствием меньшего срока с момента манифестации астенической симптоматики группе респондеров.
   Анализ подшкал MFI-20 показал, что динамика показателей в группах респондеров и нонреспондеров существенно отличалась (рис. 4, 5).
 

Наибольшие отличия касались разделов "физическая астения", "психическая астения" и "общая астения". В группе респондеров редукция показателей общей астении составила 60,23% от исходного уровня (41,18% в группе нонреспондеров), физической астении – 47,71% (14,75% в группе нонреспондеров), психической астении – 57,34% (13,27% в группе нонреспондеров).
   Анализ коморбидных нарушений показал, что у большинства пациентов из группы респондеров (38 человек – 63,3%) непосредственной манифестации астенических нарушений предшествовали соматические (12 человек), инфекционные (10 человек) заболевания и неглубокие черепно-мозговые травмы
   (5 человек). В клинической картине доминировали нарушения по типу снижения физической и психической активности, нарушения когнитивных показателей, повышенной утомляемости (гипостенический вариант астенического синдрома). Динамика астенических нарушений в данной группе характеризовалась постепенным нарастанием терапевтического эффекта с 50% редукцией показателей объективных шкал к 28-му дню терапии.
   Напротив, в группе нонреспондеров (22 человека – 36,7%) в качестве основного диагноза чаще отмечены психические нарушения: легкий депрессивный эпизод (6 наблюдений), неврастения (8 наблюдений), соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (4 наблюдения). Доминирующими психопатологическими образованиями в этой группе были неврастенические проявления с преобладанием гиперстенических нарушений в виде "раздражительной слабости", с сопутствующей вегетодистонической симптоматикой. Несмотря на минимальную выраженность динамики показателей шкал в целом, и в этой группе был достигнут значительный рост показателей субъективной шкалы САН, свидетельствующий о выраженном стимулирующем и гармонизирующем действии препарата.
   Сравнение полученных результатов с данными литературы показывает, что традиционно считающиеся резистентными (Н.А. Князева, 1988) к проводимой терапии состояния с преобладанием гипостенического варианта астенического синдрома в процессе терапии нооклерином подвержены максимальному обратному развитию, напротив, доминирование гиперстенических проявлений определяет ретенцию астенических расстройств, указывая на необходимость присоединения препаратов других классов (транквилизаторов).

Безопасность препарата
   При терапии нооклерином у 14 (20,4% всей выборки) пациентов были зарегистрированы следующие нежелательные явления: инсомнические нарушения (7 наблюдений), повышение аппетита (3 наблюдения), нерезко выраженная взбудораженность в первые 7 дней терапии (2 наблюдения), периодические головные боли последние 2 нед терапии (2 наблюдения). Ни в одном из случаев нежелательные явления не стали поводом досрочного прекращения терапии. Необходимо отметить, что в большинстве случаев нежелательные явления, подтверждающие стимулирующий эффект препарата, наблюдали у больных с гиперстеническим вариантом астенического синдрома.

Анализ динамики психофизиологических показателей при терапии
   Исследовано действие препарата на интегративные характеристики когнитивной деятельности у 12 больных. Дифференцированно-динамическую оценку влияния разовых и курсовых доз нооклерина на психофизиологические характеристики проводили до начала терапии (фоновые исследования), спустя 2 ч после однократного приема препарата и на 7, 14 и 28-й день курсовой монотерапии. В работе использовали автоматизированные системы психофизиологической диагностики человека – Венская тестовая система и КПФК-99, с помощью которых оценивали параметры краткосрочной памяти, внимания и времени реакции. Результаты исследования представлены в табл. 2.
  

Фоновые исследования, проведенные до начала приема препарата у больных, не получавших медикаментозной и немедикаментозной терапии в течение 2 нед до начала исследования, выявили снижение объема и продуктивности краткосрочной памяти, о чем свидетельствуют уменьшение доли правильных ответов и увеличение количества ошибочных ответов при выполнении теста "Память на числа". Также зарегистрировано снижение объема и продуктивности психофизиологических характеристик оперативной памяти по результатам теста "Арифметические действия". Также отмечено снижение показателей объема, продуктивности, распределения и переключения внимания по результатам теста "Корректурная проба с кольцами Ландольта" и ухудшение показателей сенсомоторной активности, о чем свидетельствовало удлинение времени реакции.
   На фоне приема разовой дозы препарата в течение 2 ч отмечено улучшение характеристик краткосрочной памяти с увеличением объема и роста доли правильных ответов. Аналогичные изменения отмечены для характеристик продуктивности оперативной памяти, о чем свидетельствует снижение количества ошибочно названных ответов при проведении теста "Арифметические действия". Выявлена положительная динамика параметров внимания по результатам проведения корректурных проб, отмечено увеличение объема и продуктивности внимания наряду с улучшением показателей переключения и распределения внимания. Об этом говорил рост правильных ответов, уменьшение количества ошибочных при сокращении времени и латентного периода одного ответа. Сокращение времени реакции подтверждало улучшение показателей сенсомоторной активности.
   На 7-й день курсовой терапии отмечено улучшение характеристик объема, продуктивности краткосрочной памяти, выявленное по росту общего числа ответов с увеличением доли правильных ответов.
   Интегративные параметры внимания улучшались уже на 7-й день курсовой монотерапии, о чем говорят результаты "Корректурной пробы с кольцами Ландольта", при которой зарегестрирован рост объема внимания, улучшение его продуктивности и позитивные сдвиги параметров распределения и переключения внимания.
   На 7-й день монотерапии отмечено дальнейшее улучшение параметров сенсомоторной активности, о чем говорит сокращение времени дифференцированной сенсомоторной реакции различия.
   На 14-й и 28-й день монотерапии нооклерином параметры психофизиологического состояния больных носят позитивную динамику и различаются лишь количественно.
   Полученные результаты свидетельствуют об улучшении параметров когнитивной деятельности (краткосрочная память, внимание и время реакции), что является объективным проявлением выраженности собственно ноотропного действия препарата.