Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2003
Пиразидол при лечении депрессий у больных ишемической болезнью сердца №04 2003
Установлено, что депрессивные состояния самым неблагоприятным образом влияют на течение и исход ИБС. Например, депрессия, возникшая после инфаркта миокарда, приравнивается к таким прогностическим признакам летального исхода, как степень недостаточности кровообращения (по классификации Killip) [5]. Показано, что депрессия повышает риск смерти после АКШ. Так, через 4–38 мес (в среднем 25 мес) после АКШ смертность среди пациентов с пред- и послеоперационной депрессией достигает 12,5%. В то же время у больных с теми же демографическими характеристиками и объемом оперативного вмешательства, но без депрессивных состояний, тот же показатель составляет всего 2,2% [19].
Лечение депрессивных состояний, формирующихся у пациентов с ИБС, может быть достаточно сложной проблемой. Один из ее наиболее важных аспектов – необходимость выбора наиболее безопасного антидепрессанта, обладающего минимальной "кардиотоксичностью" (потенциальной возможностью неблагоприятного воздействия препарата на сердечно-сосудистую систему). Так, одним из довольно распространенных побочных эффектов, возникающих при назначении трициклических антидепрессантов – ТЦА (имипрамин), селективных ингибиторов обратного захвата норадреналина/антагонистов норадреналина (мапротилин) [11, 12], является ортостатическая гипотензия. Последняя может приводить к развитию коллапсов, сопряженных с опасностью возникновения травм (переломы, вывихи), инфарктов миокарда, и даже к внезапной смерти [13, 14]. Ортостатическая гипотензия может развиться у лиц любого возраста, однако наибольшему риску подвержены пожилые пациенты [15]. Следует иметь в виду, что некоторые антидепрессанты могут вызвать повышение артериального давления (АД). Так, описаны по крайней мере десять случаев гипертензивных реакций при приеме обратимого ингибитора моноаминоксидазы типа А – моклобемида [16, 17].
Многие антидепрессанты обладают самостоятельными клинически значимыми эффектами в отношении сердечного ритма. Среди наиболее распространенных и относительно доброкачественных влияний ТЦА – синусовая тахикардия, обусловленная их антихолинергическим действием и наблюдающаяся как у лиц без сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, так и у пациентов с нарушениями ритма сердца [18]. В последнем случае следует проявлять особую осторожность при назначении ТЦА и мапротилина, поскольку влияние препаратов указанных групп тимолептиков на проводящую систему сердца сопоставимо с действием антиаритмических препаратов класса I а (хинидин, новокаинамид и др.) [1, 2, 19].
Среди тимолептиков, по всей видимости, не обладающих кардиотоксичностью, углубленного рассмотрения заслуживает пиразидол. Антидепрессант даже в очень высоких дозах не влияет на сократимость миокарда [20], не вызывает явлений ортостатической гипотензии [12, 21, 22], практически не воздействует на ритм и проводящую систему сердца и не изменяет картину ЭКГ [23].
Более того, некоторые из эффектов пиразидола при его применении у больных ИБС могут даже рассматриваться как терапевтически желательные. В частности, в экспериментальных исследованиях показаны протективные свойства антидепрессанта в условиях гипоксии тканей, вызванной нарушением кровообращения [24, 25]. пиразидол, по-видимому, благоприятно влияет на течение стенокардии [26].
Следует также отметить, что в литературе отсутствуют данные по неблагоприятным лекарственным взаимодействиям между пиразидолом и кардиотропными препаратами [27]. По всей видимости, это объясняется тем, что пиразидол не оказывает значимого влияния на активность изоферментов печени, участвующих в метаболизме большинства медикаментов [24]. Таким образом, представлялось целесообразным изучить терапевтическую эффективность и безопасность препарата при лечении депрессий у больных ИБС.
Материалы и методы
В исследование включали пациентов среднего возраста с ИБС и депрессией. Из исследования исключали больных с делирием, деменцией, амнестическим и другими когнитивными расстройствами; наркоманиями; шизофренией и другими психотическими расстройствами; посттравматическим стрессорным расстройством; острым стрессорным расстройством; заболеваниями щитовидной железы; сахарным диабетом; печеночной недостаточностью; тяжелыми и не поддающимися коррекции печеночными, почечными, легочными, неврологическими, метаболическими заболеваниями или злокачественными новообразованиями на момент исследования или в течение 6 мес до начала исследования.
Верификацию ИБС основывали на характерной клинической картине, достоверных инфарктах миокарда в анамнезе, данных суточного мониторирования ЭКГ, нагрузочных тестов и у части больных на результатах коронароангиографии. Депрессии диагностировали на основании ранее описанных клинических критериев, разработанных сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН (руководитель – акад. РАМН А.Б.Смулевич) [28]. Эффективность пиразидола (первичные критерии эффективности) верифицировалась статистически значимым снижением общей суммы баллов 17-пунктовой шкалы депрессии Гамильтона (ШДГ). Для оценки достоверности различий использовали непараметрический тест Вилкоксона. Статистический анализ осуществляли с помощью программ Statistica for Windows (StatSoft, Inc. 1984–1995).
Регистрировали также клинические признаки редукции аффективных расстройств. Безопасность изучаемого препарата оценивали по числу неблагоприятных побочных явлений. При этом учитывали данные рутинного кардиологического обследования, включавшего ежедневный контроль АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС), ЭКГ (до начала лечения и в дальнейшем еженедельно), ортостатической пробы (еженедельно) Ортостатическую гипотензию фиксировали тогда, когда разница между показателями АД в положении лежа и стоя составляла 30 мм рт. ст. и более.
Любые отклонения от ожидаемых результатов кардиотропной терапии рассматривали как возможный результат интеракции медикаментозных средств, применяемых при лечении сердечно-сосудистой патологии, и пиразидола.
Препарат назначали в течение 28 дней по следующей схеме: начальная суточная доза – 50 мг, максимальная – 300 мг в 2 суточных приема, которая достигалась (при необходимости) не ранее 6-го дня лечения.
Преобладали пациенты с постинфарктным кардиосклерозом (20 наблюдений). У 19 больных отмечена стенокардия высоких (III–IV) функциональных классов.
У 21 из 30 пациентов выявлены нозогенные депрессии (депрессивные реакции на сочетание психотравмирующих факторов, связанных с осознанием опасности заболевания, риска, ассоциирующегося с методами его лечения, изменением качества жизни и т.д. [3, 29], еще у 9 – дистимия [30].
Явления собственно гипотимии при нозогенных депрессиях не выходят за рамки легкого депрессивного состояния. В клинической картине выявляется не столько стойкое снижение аффективного фона, сколько лабильность настроения с преобладанием слабо выраженной подавленности, повышенной раздражительности (дисфории), бессонницей. В ряде случаев характерны тревога с обостренным самонаблюдением, тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия. Отчетливых признаков витального аффекта (суточные колебания симптоматики, заметное снижение аппетита и массы тела), как правило, не наблюдается. Вместе с тем достаточно выражены соматовегетативные проявления: нарушения аппетита, плохой сон, алгии и т.д. Важная составляющая клинической картины депрессии – содержательный комплекс, отражающий пессимистическую оценку тяжести ИБС, опасения по поводу вмешательств на сердце, в частности, у 13 кардиохирургических больных в структуре так называемых предоперационных депрессий (психогенные реакции в ситуации ожидания) [28, 30]. Клиническая картина определяется стойкими опасениями неблагоприятного (вплоть до страха летального исхода) результата АКШ, сопровождающиеся ощущением телесного дискомфорта, напряжения, инсомническими расстройствами (преимущественно ранняя инсомния с актуализацией страхов перед предстоящим вмешательством, яркими сновидениями устрашающего содержания). Явления патологической тревоги выступают на фоне гипотимии, не выходящей за рамки легкой/умеренной степени тяжести с нерезко выраженной подавленностью, пессимистической оценкой перспектив лечения, недееспособности и профессиональной непригодности в отдаленном будущем.
Дистимии у изученных больных характеризовлись преобладанием астении (не связанные с тяжестью и динамикой ИБС жалобы на повышенную утомляемость, выраженную слабость, сердцебиение, плохой сон). Тревога, угнетенное настроение приобретали физикальный оттенок (дискомфорт в области груди, "сосущее" ощущение под ложечкой и др.), а в ряде наблюдений (5 больных с длительностью дистимического состояния более 4 лет) сопровождались паническими атаками.
Результаты
Динамика общей суммы баллов по ШДГ в процессе терапии пиразидолом представлена на рисунке.
Тенденция к уменьшению показателей отчетливо проявлялась к исходу 2-й недели лечения (Т=0; Z=0,89; p<0,01) и становилась наиболее выраженной к моменту окончания терапии (у большинства больных сумма баллов по ШДГ падала до значений ниже граничных – 11). Клинически это проявлялось повышением общего фона настроения. Отмечены редукция тревоги и соматовегетативных проявлений, повышение активности, изменение пессимистического взгляда на перспективы в отношении собственного здоровья и работоспособности.
Полный курс терапии завершен у всех больных. В период лечения у 3 пациентов отмечена умеренно выраженная сухость во рту, еще у 1 – потливость. Эти побочные эффекты не потребовали отмены препарата. В ходе исследования не отмечено клинически значимого изменения АД, включая ортостатическую гипотензию, а также клинически значимых изменений ЧСС.
Обсуждение
Полученные данные о терапевтической эффективности пиразидола при сравнительно неглубоких депрессиях полностью соответствуют представленным в литературе [31]. Хорошая переносимость препарата также неоднократно отмечена в ряде публикаций.
Результаты исследования могут быть интерпретированы в двух аспектах.
Прежде всего, подтверждена эффективность пиразидола при легких и умеренно выраженных депрессиях, а также хорошая переносимость препарата, которая неоднократно описана в ряде публикаций. В частности, сообщалось, что пиразидол обладает столь благоприятным спектром побочных явлений, что по безопасности вполне может быть сопоставлен с плацебо [32]. В ходе настоящего исследования подтверждено, что пиразидол не обладает поведенческой токсичностью [33] даже при его использовании в максимальных дозах [31].
Вместе с тем данные проведенного исследования вносят новый вклад в определение клинических эффектов рассматриваемого антидепрессанта. Полученные клинические доказательства свидетельствуют, что пиразидол не обладает и кардиотоксичностью. Он достаточно хорошо переносится больными ИБС, практически не влияет на уровень АД, ЧСС, не вызывает ортостатической гипотензии. Также установлено, что пиразидол не вступает в клинически значимые взаимодействия с основными кардиотропными медикаментозными средствами, применяемыми при лечении ИБС. Результаты исследования позволяют сделать вывод о том, что пиразидол может найти широкое применение в сфере психосоматических расстройств.
Список исп. литературыСкрыть список