Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2003

Сезонное аффективное расстройство (САР) – депрессии, манифестирующие в определенном сезоне – преимущественно в зимнее время – “зимняя депрессия” (у части больных – в осенне-зимний период, у части – во второй половине зимы), характеризующиеся рекуррентным фазным течением.
   Клинические критерии САР в качестве самостоятельного симптомокомплекса разработаны N.Rosenthal (1984 г.). В соответствии с МКБ-10 CАР является вариантом большого депрессивного расстройства. По данным последних исследований (S.Saeed, 1998; A.Lam, 2001), большая часть сезонных депрессий возникает в рамках монополярного депрессивного расстройства, значительно меньшая чередуется с эпизодами гипоманий (II тип биполярного аффективного расстройства) и маний (I тип биполярного аффективного расстройства).
   Диагностика САР опирается на следующие критерии: сезонные депрессии должны существенно (не менее чем в 3 раза) превышать в количественном отношении эпизоды, возникающие в другие календарные периоды; три депрессивных приступа или более в течение 3 последовательных лет и более должны начинаться в один и тот же 90-дневный период года; наступление ремиссий должно происходить также в определенный 90-дневный период года.
   В ряду клинических проявлений, предпочтительных для сезонных депрессий, выделяются повышение аппетита с влечением к богатой углеводами пище, увеличение массы тела, гиперсомния (утренняя вялость, дневная сонливость) – так называемый сезонный паттерн.
   Распространенность сезонных депрессий, по материалам эпидемиологических исследований, проведенных в различных странах, варьирует в широких пределах. В Северной Америке САР встречается с частотой 1,4–9,7%, в Европе – 1,3–3%, в Азии – 0,0–0,9% (A.Levitt и соавт., 2000). Такой разброс приводимых показателей может быть связан как с отсутствием единых исходных критериев, на которых базируется проведение исследований – дизайн, инструменты, статистические методики, так и с другими факторами – социоэкономическими, культуральными (J.Axelsson и соавт., 2002). Показатели распространенности сезонных депрессий, полученные методом телефонного опроса в США (S.Kasper и соавт., 1989) и Канаде (A.Levitt, M.Boyle, 2002) составляют 4 и 2,6% соответственно. Для Сибирского региона России (популяционная выборка жителей Томска, насчитывающая 369 обследованных путем личного опроса) этот показатель составляет 7% (Г.Г.Симуткин, 2001). Распространенность сезонных депрессий среди сельского населения Великобритании (Северный Уэльс) – 2,4% (E.Michalak и соавт., 2001).
   Данные о распространенности сезонных депрессий среди пациентов с аффективной патологией подвержены меньшим девиациям. В соответствии с результатами обследования большой выборки амбулаторных больных аффективными расстройствами, сезонные депрессии наблюдаются в 9,7% случаев (G.Faedda и соавт., 1993; G.Faedda, L.Tondo, M.Teicher и соавт., 1993). Сходные показатели приводят A.Levitt, M.Boyle (2002 г.) – сезонный подтип составляет 10% от всех случаев больших депрессий.
   Анализ медицинской документации на пациентов, госпитализированных в санаторные отделения клиники НЦПЗ РАМН в 2000–2001 гг., позволил получить данные о частоте сезонных депрессий, сопоставимые с результатами других исследований, – 10–20% случаев САР от числа больных с депрессивной патологией (G.Faedda и соавт., 1993; R.Lam, 1994; I.Rodin, C.Thompson, 1997; T.Bruce, 1998; A.Levitt, M.Boyle, 2002).
   Среднее число пациентов, госпитализированных за год, составило 336, из них депрессивная патология зарегистрирована в 128 случаях, осенне-зимние депрессии – в 15 случаях. Таким образом, пациенты с сезонной депрессей от всех госпитализированных больных составляют 4,6%, от всех с депрессивной патологией – 11,7%.
   В ряду сезонных депрессий следует выделить так называемые субсиндромальные САР – фазные состояния, не достигающие по выраженности степени большого депрессивного эпизода. В клинической картине субсиндромальных САР доминируют нарушения астеноанергического полюса без выраженной подавленности, тоски и нарушения витальных функций, а также типичные для САР проявления сезонного патерна. В структуре синдрома выражена астеническая симптоматика (повышенная утомляемость, трудности концентрации внимания), отражающаяся на работоспособности, но без признаков выраженной декомпенсации в профессиональной сфере.
   Распространенность субсиндромальных САР значительно выше и достигает в популяционных выборках 12,8–18,9% (Г.Г.Симуткин, 2001; J.Axelsson и соавт., 2002), а среди контингента дневного психиатрического стационара – 27,1% (Г.Г.Симуткин, 2001). Таким образом, именно субсиндромальные формы составляют большую часть случаев аффективных расстройств, относимых к САР.
   Патогенез САР, несмотря на большое число гипотез, до настоящего времени до конца не ясен и требует дальнейших исследований. Традиционно считается, что сезонные депрессии чаще возникают в регионах с большим дефицитом солнечного света в зимний период года. Однако, судя по данным сравнительных популяционных исследований последних лет, “широтная” гипотеза происхождения САР не может считаться окончательно доказанной. По данным J.Axelsson и соавт. (2002), распространенность сезонных депрессий в регионах с большой разницей широт не обнаруживает достоверных различий.
   Следует отметить, что до настоящего времени нет согласованных и подтвержденных данных в пользу какой-либо другой из существующих гипотез САР, как-то: циркадной (A.Lewy, 1987), мелатониновой (A.Lewy и соавт., 1998), амплитудной (E.Cupfer, 1972), нейроэндокринной (D.Garcia-Borreguero и соавт, 1995), связанной со светочувствительностью сетчатки (A.Lam, 1994), гипотезы фазового сдвига (A.Lewy и соавт, 1987).
   Обнаружение пресинаптического дефицита серотонина в ходе изучения нейромедиаторного обмена при САР (D.Garcia-Borreguero и соавт., 1995) и установленная эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в лечении данного расстройства (S.Kasper, 1989; A.Lam и соавт., 1995; C.Blashko, 1997, и др.) подтверждает значимость нарушений обмена серотонина в патофизиологии САР. Однако успешный клинический опыт использования селективных ингибиторов норадреналина в лечении САР поддерживает альтернативную гипотезу о возможной роли нарушений катехоламинергического обмена в патогенезе сезонных депрессий (E.Hilger и соавт., 2001).
   Таким образом, ни один из рассматриваемых механизмов развития САР не может считаться основополагающим в патогенезе данного заболевания. Более того, выявляемые в исследованиях данные об участии в развитии САР серотонин- и норадренергических механизмов свидетельствуют, скорее всего, в пользу единой патогенетической основы формирования как САР, так и других аффективных заболеваний.
   Критерии нозологической квалификации аффективных расстройств (с осенне-зимним обострением), объединяемых категорией САР, до настоящего времени не определены и требуют уточнения. Данные доступных публикаций свидетельствуют о том, что большая часть сезонных депрессий, протекающих с выраженными аффективными расстройствами (большой депрессивный эпизод), выступает в рамках эндогенных аффективных заболеваний (циклотимии или МДП – уни- и биполярные аффективные расстройства по МКБ-10), а также приступообразной шизофрении (М.М.Хананашвили, 2000). В то же время нозологическая принадлежность субсиндромальных САР остается наименее изученной.
   Другим аспектом проблемы сезонных депрессий (уже в силу своего определения представляющих собой клинически и нозологически гетерогенную группу) является выбор адекватной терапевтической тактики применительно к различным вариантам САР. К настоящему времени не существует четко разработанных дифференцированных подходов к лечению САР. Традиционно при сезонном аффективном расстройстве применяются методы светотерапии, в то время как данные об использовании антидепрессантов во многом противоречивы. В ряде исследований доказана эффективность широкого круга тимолептиков – селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, а также ряда других антидепрессантов (мапротилина, моклобемида, миртазапина, ребоксетина). Однако существуют публикации, содержащие прямо противоположные результаты лечения указанными препаратами.
   Большинство исследователей сходятся в утверждении, что столь существенный разброс данных определяется не только малочисленностью психофармакологических исследований в отношении САР, но и гетерогенностью сезонных депрессий.
   С целью определения дифференцированных стратегий психофармакотерапии сезонных депрессий в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН проведено ретроспективное исследование с целью анализа терапевтических ответов на препараты различных классов, использованных при лечении САР.
   Изученную выборку составили больные из числа проходивших стационарное или амбулаторное лечение в клинике НЦПЗ РАМН с осени по весну 2001–2002 гг., соответствующие критериям “сезонного аффективного расстройства”. Отобраны 59 пациентов с депрессивными эпизодами умеренной или легкой степени тяжести.
   Клинический анализ изученных случаев показал, что сезонные депрессии могут быть разделены на две достаточно однородные группы.
   В первой группе наблюдений (23 пациента) депрессии соответствуют по своей клинической картине циркулярной меланхолии (наличие четко очерченных фаз, в рамках которых, даже при незначительной выраженности, отчетливо проявляются витальные нарушения, циркадный ритм, тоска, пониженная самооценка). Данные клинические наблюдения интерпретированы в рамках циклотимии с сезонными (осенне-зимними) обострениями.
   Вторую группу составили 36 пациентов. Во всех этих случаях сезонные депрессивные нарушения обнаруживают взаимосвязь с выраженными патохарактерологическими проявлениями: 16 наблюдений расценены как динамика личностных расстройств, 20 – как псевдопсихопатические состояния.
   В клинической картине данных субсиндромальных сезонных депрессий преобладают нерезко выраженные проявления негативной аффективности (А.Б.Смулевич и соавт., 1970), субъективно воспринимаемые как состояние переутомления, пониженной активности. Преобладают расстройства астеноанергического круга, сопровождающиеся снижением инициативы и интереса к ранее значимым событиям, трудностями концентрации внимания. Проявления депрессии лишены суточных колебаний либо подвержены инвертированному ритму. Наряду с гипотимией на протяжении зимнего сезона отмечается обострение врожденных или нажитых психопатических свойств. В одних случаях на первый план выступают раздражительность, недовольство окружением, конфликтность (дисфорические депрессии) в сочетании с нерешительностью и неуверенностью, пессимистической оценкой своих профессиональных возможностей.
   Хотя в половине наблюдений речь идет о псевдопсихопатических состояниях, во всех изученных случаях прослеживается тенденция к доминированию в структуре патохарактерологических девиаций свойств, относимых к клиническим проявлениям пограничного расстройства личности. Речь идет о личностных аномалиях, не относящихся к аффективным психопатиям, но обнаруживающих тенденцию к “аффективной дисбалансировке” (M.Liebowitz и D.Kline, 1979). При этом нарушения регуляции аффекта, завершающиеся формированием депрессий, чаще всего провоцируются психогенными или соматогенными факторами – реактивная, симптоматическая лабильность, уязвимость к сепарации, либо находятся в зависимости от биологических ритмов (предменструальное дисфорическое расстройство и др.). К такому роду аффективных нарушений относятся и субсиндромальные сезонные депрессии.
   Выявленные различия в клинических характеристиках сезонных депрессий подтверждены результатами анализа ответа на психофармакологическое воздействие.
   В группе пациентов с САР, формирующимися в рамках эндогенной аффективной патологии (1-я группа наблюдений), выбор адекватной психофармакологической стратегии в большей степени определяется выраженностью депрессивных расстройств. Соответственно эффективной оказалась традиционная тимолептическая терапия селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (в случаях неглубоких и транзиторных депрессий) либо парентеральное введение трициклических антидепрессантов и производных бензодиазепина (в случаях более глубоких, затяжных аффективных нарушений).
   В группе пациентов с САР, формирующихся в рамках личностных расстройств и псевдопсихопатий, решающим фактором в выборе антидепрессанта оказалась минимальная поведенческая токсичность используемых препаратов. Соответственно преимущество принадлежит селективным ингибиторам обратного захвата серотонина либо другим селективным антидепрессантам (тианептин, миртазапин и др.). Кроме того, если в группе больных с эндогенными аффективными расстройствами речь идет преимущественно о монотерапевтических стратегиях, то в группе больных с САР в рамках личностных и псевдопсихопатических расстройств выявлена необходимость в комбинированной терапии. Добавочное назначение нейролептиков оказалось решающим в коррекции усиливающихся в периоды сезонных депрессий патохарактерологических и псевдопсихопатических проявлений.