Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2003

Депрессия в наше время является одной из основных причин обращения за медицинской помощью (А.Б.Смулевич, 2000). Риск заболевания этим расстройством в течение жизни составляет около 20% (С.Н.Мосолов, Е.Г.Костюкова, 2002). По данным ВОЗ (2002), одной из трех основных причин смерти молодых людей в связи с совершением суицидов является депрессия. Депрессивные состояния широко распространены у больных, страдающих соматическими заболеваниями и разного рода органическими поражениями головного мозга (В.Н.Синицкий, 1986; А.Б.Смулевич и соавт., 1997; М.Ю.Дробижев и соавт., 2000; А.Б.Смулевич, 2000). Основным методом лечения аффективных расстройств является фармакотерапия (С.Н.Мосолов, 1995; С.Н.Мосолов, Е.Г.Костюкова, 2002). Применение антидепрессантов у пациентов с соматической патологией сопряжено с возникновением множества нежелательных эффектов, что осложняет достижение терапевтически эффективных доз препаратов, а сочетание психического и соматических расстройств взаимообусловливает негативную динамику болезни. Эти обстоятельства становятся предпосылкой формирования ипохондрии, что делает больных особенно чувствительными к малейшему телесному дискомфорту (А.Б.Смулевич, 2000; С.Н.Мосолов, Е.Г.Костюкова, 2002). Однако в случае успеха терапии можно наблюдать не только редукцию депрессии, но и значительное улучшение физического состояния больного. Поэтому остается актуальным подбор препаратов, сочетающих высокий терапевтический эффект с безопасностью. В связи с актуальностью проблемы лечения психически больных, отягощенных соматической патологией, нами проведено сравнительное исследование эффективности пароксетина (паксила) при лечении эндогенных и органических депрессивных расстройств.
   Курс лечения паксилом составил 6 нед. Определяли динамику собственно депрессивной симптоматики и различных связанных с депрессией психопатологических феноменов. Учитывали не только тимоаналептическую активность препарата, но и его соматотропное действие, лекарственную совместимость, побочные эффекты. Результаты клинического наблюдения дополнены оценкой по шкале Гамильтона (HDRS) и адаптированному варианту шкалы Global Assesment of Functioning Scale (GAF) для изучения особенностей личностного и социального функционирования психически больных. Интегральную тяжесть психического состояния по шкале GAF оценивали в соответствии с рекомендуемыми критериями, приведенными в американской классификации психических болезней DSM-IV (1995 г.), от 1 (максимальная выраженность расстройств) до 100 (полное благополучие) баллов. При этом отмечали наиболее низкий уровень функционирования пациента в течение последней недели. Кроме того, анализировали данные самооценки (субъективную характеристику состояния больными), для изучения которых при поступлении и перед выпиской применяли методику оценки выраженности депрессивных расстройств Цунга, адаптированную Т.Н.Балашовой (1998 г.). Оценку по данным методикам проводили до начала терапии и на 14, 28 и 42-й дни лечения.
   Всего обследовано 26 лиц мужского пола в возрасте от 18 до 55 лет (средний возраст составил 34,6±6,2 года). В группу 1 были включены 14 больных эндогенной депрессией. В соответствии с МКБ-10 у 6 пациентов был диагностирован умеренный депрессивный эпизод (F32.10); у 5 пациентов – рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод умеренной тяжести (F32.2); у 3 – депрессивный тип шизоаффективного расстройства (F20.1). У пациентов группы 1 в 7 случаях наблюдали тревожно-депрессивный синдром, у 4 человек – апатодепрессивный, у 2 – депрессивно-ипохондрический синдром, у 1 – анестетическую депрессию. Длительность заболевания колебалась от 3 мес до 5 лет (в среднем 6,2±1,6 мес), при этом 8 больных лечились по поводу повторных депрессивных эпизодов.
   Группу 2 составили 12 пациентов с диагностированным органическим депрессивным расстройством вследствие церебрального атеросклероза (F06.36). Структурный анализ органической депрессии показал, что у 6 больных имел место тревожно-депрессивный синдром, у 3 диагностирован астенодепрессивный синдром и у 3 – депрессивно-ипохондрический. Длительность заболевания во 2-й группе составила от 5 мес до 1,5 года (средняя продолжительность 4,2±1,3 мес), все пациенты этой группы переносили первый депрессивный эпизод.
   Включенные в исследование больные ранее получали терапию трициклическими антидепрессантами, на фоне которой отмечали появление тех или иных нежелательных симптомов. У 3 пациентов с депрессиями органического генеза трициклические антидепрессанты отменены ввиду выраженности побочных явлений.
   Паксил назначали per os в таблетках в суточной дозе от 20 до 50 мг (средняя доза 37,5 мг). Лечение начинали с дозы 20 мг утром, а в дальнейшем при необходимости увеличивали на 10 мг еженедельно. Результаты исследования представлены на рисунке.
  

До начала терапии показатели по шкале GAF были несколько ниже (бЧльшая выраженность расстройств) в группе эндогенных депрессий и составил 40,7 балла (во второй группе – 42,3 балла) и по шкале HDRS показатели выраженности были выше в этой же группе и составили 25,1 и 20,9 балла соответственно. Практически у всех пациентов отмечена положительная динамика в процессе терапии. Однако значения шкал различались, иногда существенно, как у отдельных больных, так и по группам в целом. При органических депрессиях после курса лечения среднегрупповые показатели по шкале HDRS были лучше (7,9±2,7 балла), а показатели шкалы GAF, напротив, несколько хуже, чем в группе эндогенных депрессий (61,5±8,8 и 64,8±7,4 балла соответственно). Кроме этого, при органических депрессиях изменение показателей по шкале HDRS опережало динамику по интегральной шкале GAF. При эндогенных депрессиях такую тенденцию не прослеживали, а в некоторых случаях наблюдали обратную закономерность: улучшение функционирования происходило несколько раньше редукции депрессивных проявлений (см. рисунок).
   В обеих группах отмечена равномерная редукция гипотимии, тревоги и заторможенности. Однако в группе эндогенных депрессий признаки уменьшения заторможенности обычно наблюдали только к концу 3-й недели. К концу 2-й недели происходило улучшение сна, что позволяло практически полностью отказаться от приема седативных препаратов. В группе 2 расстройства сна сохранялись несколько дольше, а у 2 больных и после 4 нед терапии на ночь периодически назначали снотворные. Наряду с выраженной тимоаналептической активностью паксил оказывал и анксиолитическое действие, которое более отчетливо проявлялось при органических депрессиях как по данным клинической оценки, так и при анализе динамики показателей соответствующих пунктов шкалы HDRS.
   Относительно быстрое восстановление социального функционирования у больных эндогенной депрессией может быть следствием более адекватной внутренней картины болезни и относительной приспособленностью пациентов к болезни, которая у лиц этой группы имела более длительную историю. Имеющееся отставание в восстановлении социального функционирования, по данным GAF, при очевидном клиническом улучшении у больных органической депрессией объяснялось присутствием стойкой астенической симптоматики, сохраняющимися коморбидными соматическими расстройствами, а также влиянием дисфункциональной внутренней картины болезни, часто достигавшей уровня выраженной ипохондрии.
   Определяемая с помощью шкалы Цунга субъективная оценка собственно депрессивных расстройств была различной. В начале лечения при органической депрессии средний балл составил 62,2±7,3, а в группе больных эндогенной депрессией – 58,2±6,5. Динамика среднегрупповых показателей субъективной оценки в процессе лечения паксилом была более выраженной при эндогенных расстройствах и составила к концу 6-й недели 31,5±6,5 балла (при органических – 34,5±7,8). Последние почти сразу замечали первые признаки улучшения своего состояния, а ослабление депрессии вскоре способствовало повышению их активности и более раннему восстановлению социального функционирования. Лица с органическими психическими расстройствами на всем протяжении лечения предъявляли большее количество жалоб, им чаще была свойственна гиперболизация тяжести своего состояния, а показатели шкалы Цунга у них оставались выше, чем у эндогенных больных. При уменьшении выраженности депрессивных симптомов у 4 представителей 2-й группы сохранялись ипохондрия и недооценка эффективности лечения. У 6 человек по мере редукции депрессии на первый план выступали проявления церебрастенического синдрома, когнитивные расстройства, а также соматические нарушения, что предопределяло особенности субъективной оценки болезни.
Паксил в целом хорошо переносился представителями обеих сравниваемых групп. Побочные явления наблюдались редко, были слабо выраженными и, как правило, носили обратимый характер. В группе органических депрессий нежелательные эффекты терапии были зафиксированы у 6 больных. Три человека на 4–5-е сутки приема препарата отмечали ухудшение сна; 2 больных в дневное время испытывали сонливость, чувство вялости, мышечного расслабления и жаловались на периодическое сердцебиение. Только у 1 человека на фоне приема паксила отмечены тошнота и головные боли. Лица с органическими психическими расстройствами появление нежелательных эффектов обычно рассматривали как ухудшение своего физического состояния, что у 2 пациентов вызвало страх и сомнения в целесообразности приема антидепрессанта. Однако после объяснений врача и временного уменьшения дозы препарата больные соглашались на лечение. Побочные эффекты отмечены у 5 больных эндогенной депрессией, однако они оценены как незначительные, и об их появлении становилось известно только из целенаправленного опроса.   

Заключение
   Результаты настоящего исследования подтвердили хорошую эффективность паксила при лечении как эндогенных, так и соматогенных депрессий. Наряду с выраженной тимоаналептической активностью паксил оказывал и анксиолитическое действие, которое, по данным соответствующих пунктов шкалы Гамильтона, более отчетливо проявлялось при органических депрессиях.
   Установлено высокое соответствие результатов клинического наблюдения, данных врачебной оценки по шкалам HDRS и GAF, а также субъективной оценки состояния с помощью шкалы Цунга на всем протяжении терапии. Однако совпадали эти показатели не всегда. Например, лица с органическими расстройствами обычно расценивали свое состояние как более тяжелое. У этих больных при наличии отчетливого улучшения гипернозогнозическое отношение к своей болезни в сочетании с соматическим неблагополучием и чувствительностью к препарату сказывалось на интегральной оценке тяжести болезни. Это подтверждает отмечаемую исследователями (С.Н.Мосолов, Е.Г.Костюкова, 2002) зависимость эффективности проводимого лечения не только от собственно фармакотерапии, но и от сочетания субъективных факторов с коморбидной психической и соматической патологией.
   Лечение паксилом отличается редкостью и незначительной выраженностью нежелательных симптомов, что определяет хорошую переносимость препарата и готовность пациентов принимать паксил длительное время в качестве поддерживающей терапии. Частота побочных явлений в обеих группах была практически одинаковой. Однако при назначении паксила лицам с органической депрессией надо быть готовым к переоценке больным выраженности побочных симптомов, в связи с этим начинать терапию с меньших доз препарата и проявлять осторожность при их повышении.
   Полученные результаты позволяют считать паксил средством эффективной терапии как эндогенных депрессий, так и депрессивных расстройств органического генеза, при которых применение многих антидепрессантов затруднено из-за обилия побочных явлений и повышенной чувствительности к ним больных.