Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2013

Резюме. В статье освещены результаты краткосрочной интегративной психотерапии подростков, пострадавших от насилия, которая строится на учете феноменологической модели психической травмы. Дана оценка эффективности этого метода психотерапии при работе с данной категорией пациентов. Показано, что краткосрочная интегративная психотерапия является достаточно эффективной для лечения пострадавших от насилия, поскольку выявляет достоверные различия симптоматического улучшения симптомов депрессивных реакций в группе психотерапевтической коррекции преимущественно на 1-й неделе психотерапевтических мероприятий.
Ключевые слова: краткосрочная интегративная психотерапия, психическая травма, феноменологическая модель, сексуальное насилие, пострадавший.

Results and evaluation of the effectiveness of short-term integrative psychotherapy
in working with adolescents victims of sexual violence

D.Y.Shigashov
Rehabilitation Center «Child Psychiatry», Saint-Petersburg

Summary. The article examines the results of short-term integrative psychotherapy adolescents victims of violence, which is based on the phenomenological model of mental injury. Evaluate the effectiveness of this method of psychotherapy for dealing with this category of patients. It is shown that short-term integrative psychotherapy is an effective for the treatment of victims of violence because reveals significant differences symptomatic improvement symptoms of depressive reactions in the group psychotherapeutic correction mainly in the first week of psychotherapeutic activities.
Key words: short-term integrative psychotherapy, mental trauma, phenomenology model, sexual violence, aggrieved.

Необходимость феноменологического описания переживаний пострадавших проистекает из потребности осознания объема и качества аффектов и идей, привнесенных ситуацией насилия. Существенным аргументом в пользу необходимости феноменологического анализа переживаний пострадавших является утверждение, что у них достаточно быстро появляются представления, связанные с искаженным образом «я» [1].
Появление вторичных переживаний у объектов насилия принципиально отличается содержанием и эмоциональной насыщенностью и свидетельствует о значительном влиянии ситуации на их психическое состояние.
Следует обратить внимание на то, что в переживаниях пострадавших имеется ряд субъективных феноменов, не достигающих степени рефлексивной осознанности. В связи с этим возникает интерес к тому, что высказывания пострадавших, связанные с описанием обстоятельств насилия, часто сводятся к трафаретным оценкам наподобие «сама виновата» или «ничего не случилось». Однако при редукции сознания посредствам эдейтического переживания ситуации насилия, вызванного травматическими воспоминаниями или психотерапевтическими «погружениями», выявляются феномены психических комплексов.
Разделенное Э.Гуссерлем [2] описание субъективного переживания на два уровня, один из которых сводится к описанию акта переживания непосредственно, а другой – к способу переживания, позволяет нам, используя язык феноменологических терминов, в свою очередь разделить описание переживаний пострадавших также на два уровня.
Ноэматическое описание психических переживаний пострадавших характеризуется ощущением возможной угрозы физического принуждения и представлениями социального пренебрежения. Пессимизм как выражение пагубности и бесперспективности грядущего, скрывающегося в восприятии действительности, является не чем иным, как «эго-полюсом», взятым в скобки мира отчаяния и злобы («раз мир такой, значит, и я такая»). Подобные психические феномены проистекают из глубокого чувства униженности, причиной которого является само преступление. Униженность в сознании пострадавшей соотносится с наиболее значимыми в данной ситуации ощущением физической беззащитности и переживанием морального принуждения.
Содержательная составляющая переживаний пострадавших от насилия зависит от формы восприятия, отражающего тот или иной эпизод сексуального преступления. Непосредственное ассоциированное переживание сексуального преступления с позиции жертвы отражается состоянием угнетенного «я». Протяженность психических переживаний в пространстве в данный момент ограничивается короткими проекциями самых существенных для данного индивида образных представлений и ностальгических чувств, что сопровождается умозаключениями, принимающими пагубное содержание. Иными словами, в момент самого насилия или в процессе его мнестического восприятия (репереживания) жертва ощущает стеснение, физическую слабость и моральное бессилие, переживая или представляя картину сексуального преступления над собой. Эмоциональной реакцией является чувство утраты физической защищенности и, как следствие, появление суждений о потере основных жизненных ценностей (нравственной чистоты, любви близкого человека, репутации в обществе и пр.).
Данный феноменологический взгляд на травму насилия с очевидностью указывает на необходимость применения методов экстренной и личностно-ориентированной психотерапии, направленной на реинтеграцию тех качеств, которые пострадали вследствие насилия. В соответствии с этими положениями краткосрочная интегративная терапия [3], по нашему мнению, является наиболее релевантной формой помощи пострадавшим от насилия.
Соблюдение а) принципов краткосрочности/интенсивности психотерапевтического вмешательства особенно важно, так как острые психогенные симптомы у рейпирентных могут достигать значительной выраженности в достаточно короткие сроки. Учитывая то, что у пострадавших снижена критическая способность к психогенным суждениям, необходимо использовать б) принцип фокусировки/реалистичности. Вовлекаемость разных личностных проявлений в психогенное реагирование требует в) интегративности/пластичности психотерапевтического подхода. Необходимость создания и удержания психотерапевтического альянса является залогом постоянного симптомоцентрированного контроля.
Спецификой психотерапии рейпирентных, усложняющей реабилитационные мероприятия, является то, что:
а) в условиях психотерапевтической помощи рейпирентным легко возникают условия для травматической контртрансференции («викариозная травматизация» [5]), при которой психотерапевт сам страдает от тех же травматических симптомов, что и жертва. Ключевым переживанием в структуре контрпереноса является страх стать жертвой нападения. Травматические сюжеты угрозы нападения могут преследовать терапевта во снах, в его поведении могут появиться готовность к активной защите себя или собственных родственников, тревожность и напряженность в общении с незнакомыми людьми. Кроме того, сами обстоятельства происшествий, невольным очевидцем которых становится психотерапевт, создают яркую картину жестокого и циничного преступления в отношении пострадавшей. Психотерапевт в подобной обстановке может испытывать гнев, сострадание, жалость к потерпевшей, что также можно рассматривать в структуре контрпереноса.
В силу этого механизмом защиты должно являться осознание противоестественной природы насилия. К самому преступлению следует относиться как к объекту психологического исследования, а высказывания пострадавшей относительно оскорблений и несправедливости в ее адрес необходимо расценивать как следствие травматических переживаний;
б) пострадавшая от насилия, с одной стороны, реагирует подавленностью и страхом на любые императивные действия психотерапевта, с другой – его пассивная позиция способна приводить к хронизации психогенных симптомов, переходу переживаний на невротический уровень. Обратим внимание, что в этой ситуации требуется особый стиль психотерапевтических отношений, характеризующийся тем, что эмпатическая коммуникация в системе «пострадавшая–психотерапевт» не препятствует, а создает приемлемые условия для регламентации курационных мероприятий. Психотерапевт обязан в общих чертах охарактеризовать переживания пострадавшей, показать в обстановке эмоционального приятия жертвы противоестественность психогенных симптомов и наметить в понятной самой пострадавшей форме прогноз их развития и способы разрешения. При этом в силу повышенной способности части пострадавших к формированию переноса, носящего подчиненно-зависимый характер, объектом которого является брутальная личность, психотерапевт может достаточно полно задействовать собственный эмоциональный ресурс, не опасаясь патологических последствий терапевтического переноса. Однако не следует чрезмерно увлекаться эмпатической стороной психотерапии пострадавших, поскольку это обычно отвлекает от решения главной задачи – купирования в короткие сроки аффективных симптомов психогенных реакций.
Оценка эффективности психотерапии учитывала 123 случая психотерапевтической коррекции у психических последствий насилия в возрасте 15,7±2,7 года. Динамика психических нарушений сравнивалась с состоянием пострадавших того же возраста (98 человек), не получающих психотерапевтической помощи. В этой группе по объективным причинам были отложены психотерапевтические мероприятия. В обеих группах наблюдались нарушения психической адаптации в рамках описанных выше симптомов психогенных реакций.
Общие принципы оценки эффективности психотерапии [5] были использованы для определения критериев эффективности краткосрочной психотерапии рейпирентных.
Для оценки эффективности психотерапевтических мероприятий пострадавшим учитывались: 1) симптоматическое улучшение; 2) способность к сохранению или восстановлению межличностных отношений; 3) показатели экспериментально-психологического исследования (нейротизма – по данным опросника Г.Айзенка и С.Айзенка и тревожности – по шкале самооценки Ч.Д.Спилбергера и Ю.Л.Ханина); 4) осознание механизмов появления психогенных симптомов.
Симптоматическое улучшение подразумевало полную редукцию психогенной симптоматики.
Под воздействием психотерапии на 1-й неделе выявляется достоверное снижение симптомов тревожной реакции – тревоги (t=3,9), чувства вины (t=2); различия между симптомами «страх повторения насилия» (t=5,4) и «потливость» (t=4,6) становятся достоверными с 3-й недели.
К концу 3-й недели страх повторения насилия в группе коррекции выявляется в 19% и в контрольной группе в 52,9% случаев; симптомы тревоги регистрируются в 9,5 и 52,9% случаев соответственно; чувство вины за случившееся в группе коррекции отсутствует и отмечено в 98% случаев в контрольной группе; потливость – в 2 и в 17,6% случаев соответственно.
Снижение симптомов меланхолической реакции приобретает достоверность по подавленности (t=2,86), негативным представлениям о себе (t=2,7), промискуитету (t=2,2) с 1-й недели; по слезливости (t=3) – с 3-й недели.
К концу курса терапии подавленность регистрируется у 36,6% основной группы и 78,6% пострадавших контрольной группы; негативные представления о себе – в 21 и 78,6% случаев соответственно; слезливости – в 31,6 и 57,1% случаев соответственно.
Снижение симптомов астеноипохондрической реакции наблюдается уже на 2-й неделе коррекции: безразличие к окружающему (t=9,9), утомляемость (t=5,9), раздражительность (t=2), частые пробуждения (t=2). Утомляемость в основной группе наблюдается в 33,3% в основной, в 98,2% случаев в контрольной группе; раздражительность – в 22 и 78% случаев соответственно; ипохондрические представления – в 44,4 и 95,4% случаев соответственно.
Сохранность межличностных и семейных отношений пострадавших, при которых последние оставались без изменений после преступления или восстанавливались при их нарушении, также имели более значительную положительную динамику в основной группе. К концу курса терапии сохранность межличностных отношений наблюдалась в 75,5% случаев в основной группе и в 14,3% – в контрольной группе. Сохранность семейных отношений в обеих группах была достаточно высокой и достигала почти 90% случаев.
Поскольку в структуре жалоб подвергшихся насилию подростков тревога, сопровождающаяся чувством дискомфорта, напряженности, была одним из ключевых симптомов депрессивных реакций, учитывались различия показателей нейротизма по данным опросника Г.Айзенка и С.Айзенка и тревожности – по шкале самооценки Ч.Д.Спилбергера и Ю.Л.Ханина. Результаты оказались следующими: процентные показатели повышенного нейротизма и повышенной тревожности в основной группе ниже, чем в контрольной группе (12,2% против 67,3% и 8,2% против 79,5% соответственно). Умеренный нейротизм (26,5% против 79,5%) и умеренная тревожность (14,3% против 75,5%) более чем в 2 раза ниже по сравнению с контрольной группой. Процентные показатели низкой тревожности (6,1% против 16,3%) различаются достоверно (t=2). Лишь показатели пониженного нейротизма (6,1% против 8,1%) статистически не отличаются (t=0,57) в наблюдаемых группах.
Под способностью осознания механизмов появления симптомов депрессивных реакций понималось критическое отношение пострадавших к своему психическому состоянию в трех основных вариантах:
а) субъективная идентификация пострадавшими симптомов депрессивных реакций и факта насилия;
б) осознание пострадавшими отличия симптомов депрессивных реакций от привычного континуума интрапсихической деятельности и бихевиоральных стереотипов;
в) понимание влияния индивидуальных личностных особенностей в появлении симптомов депрессивных реакций – последствий насилия.
Проиллюстрируем критическое отношение пострадавшей кратким клиническим примером [6].
Катя С. 16 лет: «После насилия я чувствовала подавленность, ждала, что все это может повториться. Когда ходила по улице, все время оглядывалась – боялась встретить его. Периодически я вспоминала про то, что со мной произошло, и чувствовала, что у меня портится настроение.
Я и раньше иногда переживала по пустякам, но в этот раз было другое. Я слишком много думала обо всем этом и загнала себя в тупик, не могла нормально встречаться с друзьями, учиться. Все это произошло потому, что на меня сильное впечатление оказывает любая несправедливость. Когда я поняла, что со мной поступили жестоко, я сильно испугалась. Я любила проводить время с друзьями, но после этого я чувствовала, что они не понимают меня, их веселье меня угнетало, я всегда старалась куда-нибудь уйти, остаться одной. Когда я глядела на них, как они веселятся, мне казалось, что я самая несчастная».
Данный клинический пример демонстрирует первоначальную фиксацию пострадавшей на чувствах тревожного напряжения и подавленности, возникших вследствие насилия. Пострадавшая осознает, что испытывает эти симптомы всякий раз, когда вспоминает о том, что с ней произошло. Осознавая отличие подавленности и тревоги от привычных субъективных переживаний, понимает, что эти симптомы вызвали затруднение в общении и учебе. Отмечает, что доминирование в переживаниях ситуации насилия привело ее к субъективному чувству неразрешимости ситуации («загнала себя в тупик»). Отмечает влияние собственных личностных особенностей (впечатлительности и склонности к фиксации на переживании несправедливости) в формировании тревожности. Связывает влияние ситуации с переживанием подавленности и возникновением чувства отчаяния («я самая несчастная»).
На данном клиническом примере прослеживаются все варианты критического отношения пострадавшей к психогенной симптоматике. Отмечается динамика формирования у нее критического отношения к своему состоянию.
В завершение курса терапии нами учитывались качественные показатели динамики формирования критического отношения к симптомам депрессивных реакций.
С 1-й недели показатели субъективной идентификации пострадавшими симптомов депрессивных реакций и факта насилия и осознание отличия симптомов депрессивных реакций от привычного континуума интрапсихической деятельности в основной группе более чем в 1,5 раза превышают таковые в контрольной группе. С 3-й недели понимание влияния индивидуальных личностных особенностей в появлении симптомов депрессивных реакций в основной группе также более чем в 1,5 раза превышает показатели контрольной группы.
Суммарный процент симптоматического улучшения составляет 60,12% (21,1% в контрольной группе), осознания механизмов появления симптомов – 62,44% (42,5% в контрольной группе), улучшения межличностных отношений – 75,5% (различия улучшения семейных отношений не достоверны в контрольной и основной группах), редукция повышенного нейротизма наблюдается в 55,1% случаев, редукция повышенной тревожности – в 71,3% случаев. Таким образом, эффективность краткосрочной интегративной психотерапии составляет 64,89±7,4% случая.
Таким образом, краткосрочная интегративная психотерапия является достаточно эффективной для лечения пострадавших, выявляет достоверные различия симптоматического улучшения симптомов депрессивных реакций в группе психотерапевтической коррекции по отношению к контрольной группе преимущественно на 1-й неделе психотерапевтических мероприятий.
Осознание механизмов появления психогенных симптомов в основной группе знаменуется снижением показателей повышенного нейротизма и тревожности (по данным экспериментально-психологического тестирования) по отношению к контрольной группе, где эти показатели достоверно более высоки.

Сведения об авторе
Шигашов Дмитрий Юрьевич – канд. мед. наук, глав. врач СПбГКУЗ Центр восстановительного лечения «Детская психиатрия» им. С.С.Мнухина при Комитете по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга. E-mail: shigashov@mail.ru