Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2003
Прогностическое значение расстройств личности для клинического и социального прогноза на отдаленных этапах аортокоронарного шунтирования №06 2003
Операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) на сегодняшний день является наиболее эффективным методом лечения быстро прогрессирующей и резистентной к медикаментозной терапии ишемической болезни сердца – ИБС (М.Соловьев, А.А.Михеев и соавт., 1990; Р.С.Акчурин и соавт., 1991; Ю.В.Белов, 1992). Однако, несмотря на объективное улучшение клинического состояния большинства оперированных (снижение, редукция явлений стенокардии, улучшение функций сердца), качество жизни и показатели трудоспособности после АКШ у части из них ухудшаются (В.П.Зайцев, Т.А.Айвазян и соавт., 1990; P.Walter, 1992).
В частности, по данным современных авторов, значительное улучшение соматического состояния после АКШ отмечается в среднем у 80% больных, тогда как к профессиональной деятельности без снижения предоперационного уровня трудоспособности и квалификации возвращается лишь 2/3.
В ряду факторов, определяющих неудовлетворительную социально-трудовую адаптацию в отдаленном послеоперационном периоде АКШ, особое внимание уделяется оценке личностных расстройств (В.Ф.Виноградов, 1986; Б.А.Сидоренко, В.Н.Ревенко, 1988; Х.Хайне, М.Вайс, 1988; C.Bundy, 1988). Так, по данным P.Walter и B.Amsel (1992 г.), именно патологические реакции личности играют ведущую роль в ограничении уровня и объема профессиональной деятельности после АКШ.
Однако изучение связи личностных параметров с социальным исходом КШ проводится преимущественно в рамках психологических подходов, например, копинг-стратегий (H.Ben-Zur и соавт., 2000; H.Boudrez, G.De Backer, 2001; S.Doring и соавт., 2001), тогда как клинические аспекты данной проблемы остаются мало разработанными.
Цель исследования
Изучение психических расстройств в отдаленном послеоперационном периоде АКШ (более 1 года)
Задачи исследования
• Психопатологическая оценка психических расстройств
• Установление связей с преморбидными особенностями
Настоящее исследование направлено на психопатологическую оценку психических расстройств у пациентов, перенесших АКШ, и анализ соотношения этих расстройств со структурой личности.
Критерии отбора
• пациенты старше 18 лет с благоприятным клиническим
(кардиологическим) исходом АКШ
Психопатологическая оценка
• с окончательным заключением в ходе клинических разборов с
участием сотрудников НЦПЗ РАМН под руководством акад. РАМН
А.Б.Смулевича
Кардиологическое обследование
• стандартные показатели ИБС
• липидный спектр крови
• ЭКГ
• ЭхоКГ
• суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру
• тредмил
• коронароангиография
• окончательное экспертное заключение в ходе клинических
разборов под руководством проф. А.Л.Сыркина
Исследование выполнено при совместном участии сотрудников отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель – акад. РАМН А.Б.Смулевич) НЦПЗ РАМН (дир. – акад. РАМН А.С.Тиганов), НИЦ кардиологии (руководитель – проф. А.Л.Сыркин) ММА им. И.М.Сеченова (ректор – акад. РАН и РАМН М.А.Пальцев).
Отбор пациентов производили из числа больных ИБС, подвергнутых АКШ в кардиохирургических отделениях РНЦХ
(дир. – акад. РАМН Б.А.Константинов) за боле чем 1 год до настоящего обследования.
С целью создания репрезентативной выборки для изучения роли психической патологии при гетерогенных в плане социальных и адаптационных послеоперационных исходов в исследование включали пациентов с благоприятным кардиологическим статусом после КШ, что позволило исключить влияние соматогенного фактора на социальный исход АКШ.
Методы исследования предусматривали психопатологическую оценку в рамках клинических разборов и кардиологическое обследование.
Характеристика выборки
22 пациента с благоприятным кардиологическим статусом после АКШ
• возраст 50–75 лет (средний возраст 62,5 года)
• 4 (18,2%) женщины и 18 (81,8%) мужчин
• все пациенты состоят в браке
• лица с высшим образованием – 86,5%
Средняя длительность послеоперационного периода АКШ 2 года
(1,1–3,5 года).
Диагнозы по критериям МКБ-10 – 63,6% (14 наблюдений)
дистимическое расстройство – 22,7% (5)
соматизированное расстройство – 27,2% (6)
расстройство адаптации – 13,6% (3)
без клинически завершенной патологи – 36,5% (8)
Результаты клинической оценки пациентов по критериями МКБ-10 выявляют относительно высокую частоту психических расстройств: диагноз психической патологии установлен у 63,6% больных, что согласуется с данными предыдущих исследований (Strauss и соавт., 1992; Burker и соавт., 1995). В соответствии с критериями МКБ-10 состояние больных квалифицировалось в рамках дистимического расстройства (5 наблюдений, 22,7%), соматизированного расстройства (6 наблюдений, 27,2%) и расстройства адаптации (3 наблюдения, 13,6%); еще в 8 (36,4%) случаях признаков клинически завершенной психической патологии не обнаружено.
Необходимость АКШ определялась значительной окклюзией коронарных артерий (в среднем 75,4%), сопряженной у большинства больных (80,1%) с тяжелым течением ИБС, включая нестабильную стенокардию и инфаркты миокарда (ИМ); в остальных 19,9% наблюдали динамику ИБС с малой выраженностью клинической симптоматики.
В соответствии с критериями отбора кардиологические показатели на момент катамнестического обследования оценивали как относительно благоприятные.
У подавляющего числа пациентов (86,4%) отмечены наиболее легкие формы стенокардии без клинических признаков ИБС
(I ФК).
Недостаточность кровообращения отмечена примерно у 1/4 пациентов и не выходила з рамки I–II стадии; так же редко (27,3%) регистрировали нарушения сердечного ритма. Немногим менее половины больных страдали нетяжелыми формами гипертонической болезни (45,4%).
С учетом благоприятных соматических показателей после КШ следовало бы ожидать высокого уровня социальной адаптации и сохранения профессионального статуса, свойственного пациентам до стадии тяжелого течения ИБС. Однако, если обратиться к показателям профессиональной и социальной адаптации в целом, можно видеть, что у многих пациентов результаты послеоперационной реабилитации достаточно низкие: большинство пациентов (77,3%) обнаруживают снижение трудоспособности и квалификации, причем немногим менее половины (40,9%) – вплоть до оформления инвалидности или выхода на пенсию.
Для решения поставленных задач пациенты изученной выборки были распределены на 2 группы в зависимости от уровня адаптации: с низкими (группа 1; 14 наблюдений, 63%) и высокими (группа 2; 8 наблюдений, 37%) показателями социально-трудовой адаптации в отдаленном периоде АКШ.
По результатам психопатологической оценки психических расстройств и расстройств личности у пациентов 1-й группы в 100% случаев выявляется клинически завершенная психическая патология (ипохондрическое развитие, дистимическое расстройство), тогда как у пациентов 2-й группы установлены лишь акцентуации личности, преимущественно по гипертимическому типу.
В соответствии с современными классификациями в 1-й группе представлены различные типы расстройств личности, включая тревожный, шизоидный, аффективный (циклоидный) и истерический. Однако детальный анализ личностных особенностей позволяет выделить единую для всех пациентов 1-й группы акцентуацию по тревожному типу. Данная акцентуация реализуется в невротических реакциях в ответ на психотравмирующие факторы (профессиональные, финансовые, семейные события) с тревожными опасениями по поводу потенциальных неблагоприятных событий в будущем (футуристическая направленность по А.Е.Личко, 1977).
Указанные невротические реакции достигают клинического уровня, как правило, в предоперационном периоде АКШ. Известие о необходимости оперативного вмешательства у большинства (11 из 14) пациентов провоцирует выраженные и стойкие тревожные опасения тяжелых (включая страх летальных осложнений) и инвалидизирующих последствий операции (опасения профессиональной несостоятельности, недееспособности). Наряду с фобическими расстройствами актуализируются навязчивые сомнения в необходимости хирургического лечения вплоть до неоднократных откладываний принятия решения о госпитализации в клинику кардиохирургии. При этом отмечается расширение и утяжеление соматизированных расстройств (кардиалгии, сердцебиение, изменения ритма и артериального давления – АД), усугубляющих тревогу за собственное здоровье. По мере приближения даты операции указанные расстройства достигают максимальной степени выраженности вплоть до уровня генерализованного тревожного расстройства и панических атак.
Ипохондрическое развитие с явлениями невротической ипохондрии
Невротическая ипохондрия
• Тревожно-фобические расстройства
– тревожные опасения за свое здоровье
– склонность к преувеличению опасности фиксируемых реальных
признаков телесного неблагополучия (стойкие фобии
прогрессирования болезни сердца, кардио- и танатофобии)
• Соматоформные расстройства
– полиморфные соматизированные расстройства
– симптомы кардионевроза (кардиалгии, сердцебиение, тахикардия,
колебания АД)
– алгии и функциональные нарушения иной анатомической проекции
Ипохондрическое развитие
– склонность к дозированию нагрузок и “щадящему” образу жизни
– значительное снижение уровня и/или объема ранее выполняемых
обязательств
– отказ выполнения врачебных рекомендаций по увеличению нагрузок
В послеоперационном периоде АКШ в качестве ведущего психопатологического признака выступает невротическая ипохондрия с формированием стойких тревожно-фобических и соматоформных расстройств.
Тревожные опасения сопряжены с преувеличением опасности объективных признаков телесного неблагополучия. Несмотря на то что обострения сопутствующей соматизированной симптоматики не сопровождаются отрицательной динамикой объективных кардиологических показателей, любые изменения в самочувствии воспринимаются как угроза потенциального ухудшения ИБС с формированием стойких тревожных опасений прогрессирования болезни сердца, кардио-и танатофобии.
В ряду соматизированных расстройств наряду с симптомами кардионевроза (А.Б.Смулевич и соавт., 2000; С.В.Ивнов, 2001) – кардиалгии, ощущения усиленного сердцебиения с нарушениями ритма сердечных сокращений (тахикардия, экстрасистолия), колебания АД, выявляются отдельные алгии и функциональные нарушения иной анатомической проекции. В качестве факторов, провоцирующих усиление кардиалгий и функциональных симптомов, выступают как физические, так и эмоциональные нагрузки.
Явления невротической ипохондрии формируются на фоне психопатического (ипохондрического) развития. Наряду с пунктуальными соблюдениями всех врачебных рекомендаций выявляется отчетливая тенденция к “щадящему” образу жизни: создание охранительного режима со значительным ограничением нагрузок, как профессиональных, так и бытовых. Пациенты отказываются выполнять врачебные рекомендации более активного режима, в ответ на попытки специалистов или родных мотивировать к расширению круга деятельности реагируют раздражением, осуждают за недостаточное понимание тяжести и опасности заболевания, требуют более внимательного и сочувственного отношения, настаивают на повторных “реабилитационных курсах”.
Группа 1 (n=14)
Ипохондрическое развитие по типу “новой жизни”
Сверхценная ипохондрия
• доминирующая идея – максимально возможное устранение факторов,
способных, по мнению пациента, привести к прогрессированию
сердечного заболевания
• изменением приоритетов и системы ценностей:
“новая жизнь” (J.Vie, 1935); “сдвиг цели на мотив” (А.Ш.Тхостов, 1987)
Ипохондрическое развитие по типу “новой жизни” (J.Vie, 1935)
• полный отказ от прежнего образа жизни
• смена профессии/отказ от профессиональной деятельности
• сужение/дезактуализация круга присущих ранее интересов и общения
В отличие от представленных выше больных, состояние которых определяется явлениями невротической ипохондрии или соматизированными аффективными нарушениями, в психическом статусе пациентов с развитием по типу “новой жизни” (3 наблюдения) на первый план выступает феномен тотального недоверия к своему здоровью с ощущением постоянной угрозы для жизни, неминуемых и непрогнозируемых катастрофических изменений в соматическом состоянии.
“Надлом” жизненного стереотипа наблюдается уже в течение первый 1–2 мес после АКШ на фоне стойких тревожно-ипохондрических расстройств. Нормализация показателей сердечно-сосудистой системы в результате послеоперационной реабилитации сопровождается парадоксальной патологической реакцией с полным отказом от прежнего образа жизни, изменением приоритетов и системы ценностей. Из активных, деятельных, деловых людей они превращаются в затворников, придерживающихся строго регламентируемого и размеренного жизненного уклада. Круг присущих ранее интересов значительно сужается. Доминирующее положение в сознании занимает идея максимально возможного устранения факторов, способных, по мнению пациентов, привести к прогрессированию сердечного заболевания. В результате резко сужается круг интересов, общение ограничивается кругом семьи.
В клинической психиатрии столь глубокие изменения системы ценностей и жизненных установок традиционно рассматриваются в числе одного из вариантов исходов манифестной шизофрении (“новая жизнь” по J.Vie, 1935).
Психологические аспекты рассматриваемых состояний разрабатывались в исследованиях реакций пациентов с тяжелыми и инвалидизирующими заболеваниями внутренних органов (Т.Н.Муладжанова, В.В.Николева, 1986). В качестве центральных психологических механизмов личностных изменений авторы рассматривают перестройку иерархии мотивов, “сдвиг цели на мотив” (по А.Ш.Тхостову, 2002), в ряду которых выделяется новый главный мотив – сохранение жизни, здоровья (В.В.Николаева, 1987).
В статусе также выявляются полиморфные соматизированные расстройства, стойкие астенические проявления: непереносимость любых (физических, эмоциональных, интеллектуальных) нагрузок с быстрой утомляемостью, усугублением алгических и функциональных симптомов, обостренным ощущением слабости, общего телесного дискомфорта.
Группа 1 (n=14)
Дистимическое расстройство/характерологическая дистимия (H.Akiskal, 1983; Е.В.Колюцкая, 1987)
• стойкая гипотимия (подавленность, эпизоды тоскливого настроения,
плаксивость)
• инвертированный циркадианный ритм (тенденция к ухудшению
в вечерние часы)
• апатия, ангедония
• содержательный комплекс
– представления собственной несостоятельности вследствие
нанесенного здоровью ущерба
– идеи физической неполноценности, утраты прежних
профессиональных позиций
– пессимистическая оценка перспектив восстановления прежнего
физического статуса
– нестойкие идеи самоуничижения с определением собственного
положения как “неудачника”, “нахлебника”
Отличительной особенностью дистимического расстройства в изученных случаях является содержательный комплекс депрессии, в структуре которого на первый план выступают представления о собственной несостоятельности вследствие нанесенного здоровью ущерба. В сознании пациентов доминируют идеи физической неполноценности, утраты прежних профессиональных позиций, сочетающиеся с пессимистической оценкой перспектив восстановления прежнего физического статуса. Несмотря на уверения в благополучном исходе АКШ, пациенты с недоверием относятся к предложениям по увеличению и расширению нагрузок, нередко высказывают сомнения не только в возможности улучшения соматического состояния, но даже и стабилизации сердечной функции на достигнутом уровне.
В соответствии с современными классификациями у пациентов группы 2 квалифицируются аффективные (циклоидные) и шизоидные (экспансивные шизоиды) расстройства личности, объединяющим признаком которых выступает акцентуация по гипертимному типу.
Свойственный в течение жизни повышенный уровень настроения сочетается с оптимистичным отношением к жизни, разносторонностью интересов, успешностью и субъективной легкостью в решении профессиональных и семейных проблем. В отличие от больных с явлениями невротической ипохондрии пациенты 2-й группы не обнаруживают никаких признаков фиксации на телесных ощущениях и собственном здоровье, выражают полную удовлетворенность результатами проведенной операции, считают себя здоровыми. Сходные данные о личностных особенностях пациентов с удовлетворительным социально-клиническим исходом АКШ приводятся в работе B.Borgetto, U.Gerhardt (1993 г.), указывающих в ряду прогностически благоприятных психологических характеристик стеничность и оптимизм.
Несмотря на достаточно стремительную динамику (прогрессирование кардиологической патологии, требующее проведения АКШ), обнаруживаемую практически у всех исследуемых этой группы, пациенты продолжали прежний образ жизни, не фиксировались на кардиологических симптомах и впервые обращались за медицинской помощью преимущественно в ургентных ситуациях (затяжные ангинозные приступы при IV ФК стенокардии). При этом основной причиной обращения к врачу служил не столько витальный страх смерти (свойственный больным 1-й группы), сколько вынужденное значительное ограничение активности и работоспособности: непереносимость физических и эмоциональных нагрузок, связанных с профессиональной деятельностью (утрата возможности преодолеть расстояние до места работы или важных командировок, выступления на заседаниях, организация работы подчиненных и пр.).
Известие о необходимости оперативного вмешательства воспринимается без признаков тревоги – как неминуемая потребность в “устранении неполадки в организме”. Решение о согласии на операцию принимается без колебаний, достаточно быстро, подчас в течение нескольких дней. Откладывание сроков АКШ на 1–2 нед было, как правило, обусловлено стремлением решить все актуальные профессиональные проблемы, а собственно оперативное вмешательство приобретало статус рутинного события в череде деловых встреч и производственных планов.
У половины больных 2-й группы в течение первых 1–2 мес формируются стойкие астенические проявления (мышечная слабость, повышенная утомляемость), сопряженные со стерналгиями, костно-мышечными болями. Указанные проявления соматического неблагополучия сочетаются с нерезко выраженными признаками гипотимии: подавленностью, опасениями “недееспособности”, профессионального “краха”. Однако по мере нормализации соматических показателей симптомы гипотимии сменялись свойственной преморбидно гипертимией с “преодолевающим стилем поведения” (по A.Barsky, G.Klerman, 1983): самостоятельное ускоренное наращивание физических нагрузок в нарушение врачебных рекомендаций со стремлением “проверить выносливость сердца”, преждевременное возвращение к привычному образу жизни, игнорирование (частичное, а в последующем и полное) диетических ограничений.
На психологическом уровне выделенные клиническим методом различия в акцентуациях у пациентов изученных групп соотносятся с выделенными в рамках клинической психологии типами внутренней картины болезни – гипонозогнозии и гипернозогнозии, достаточно подробно разработанными, в частности, и в области кардиологии на материале пациентов, перенесших ИМ (А.Б.Смулевич и соавт., 1998; М.Ю.Дробижев, 2000).
В применении к материалу настоящего исследования характеристики гипернозогнозии доминируют у пациентов 1-й группы (дезадаптация): высокая значимость соматического страдания, эгосинтонное отношение к проявлениям болезни (восприятие заболевания как диффузного, неструктурированного, неотделимого от собственной личности феномена), убежденностью в невозможности самостоятельного совладания с симптомами заболевания. У пациентов с удовлетворительной адаптацией после АКШ, напротив, преобладает гипонозогнозический вариант внутренней картины болезни: тенденция к недооценке значимости соматического страдания, эгодистонное отношение к проявлениям болезни (восприятие своего соматического страдания как локальной, структурированной, автономно от его личности проблемы), убежденность в возможности самостоятельного совладания с симптомами заболевания.
Итак, при сопоставлении преморбидных особенностей пациентов с благоприятным и неблагоприятным исходами АКШ по показателям социально-трудовой адаптации выявляются следующие закономерности: пациенты 1-й группы, акцентуированные по тревожному типу, обнаруживают низкие показатели восстановления предоперационного уровня трудоспособности, что соотносится с формированием дезадаптирующих хронических психических расстройств – ипохондрическое развитие, дистимическое расстройство. В свою очередь наличие в преморбиде акцентуации гипертимического типа сопряжено с высоким уровнем адаптации после АКШ вплоть до полного восстановления прежнего профессионального статуса и (в отдельных случаях) даже карьерного роста.
Список исп. литературыСкрыть список