Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2003

Дерматологическая картина патомимии ^{Термин “патомимия” происходит от греческих слов pathos – страдание и mimёsis – подражание и используется для обозначения расстройства, характеризующегося чрезмерными, неправдоподобными жалобами на мнимое соматическое заболевание (неврологическое, кардиологическое, дерматологическое и др.) и тенденцией к самоповреждениям для инсценировки его симптомов (В.Б.Блейхер, 1984; H.Kaplan, B.Sadock, 1996). Наиболее частыми являются самоповреждения, имитирующие болезни кожи и ее придатков.}

может быть представлена обширным кругом полиморфных элементов, возникающих вследствие самоповреждений кожи, – от незначительных ссадин с эритематозными краями до глубоких экскориаций с кровянистыми корочками; от небольших розовых рубчиков до глубоких рубцов. В дерматологии выделяют несколько форм патомимии: артифициальный дерматит, невротические экскориации, экскориированные акне, онихотилломания, хейлофагия, трихотилломания, самодеструкции при дерматозойном бреде. Наиболее распространенной формой являются так называемые невротические экскориации – “психогенные экскориации”, “компульсивное расчесывание кожи”, “патологическое расчесывание кожи” (M.Jenike, 1998; L.Arnold, 1999; M.Lesley, 1999) – повреждения, возникающие в результате повторного расчесывания кожи (M.Gupta, 1987; D.Stein, 1993). Доля больных с невротическими экскориациями составляет 2% от числа всех пациентов с дерматологическими расстройствами (M.Gupta и соавт., 1986).
   В литературе патомимия квалифицируется как проявление широкого спектра психической патологии: обсессивно-компульсивного расстройства (R.Stout, 1990; M.Gupta и соавт., 1993; D.Stein и соавт., 1993; M.Jenike, 1998), дисморфоманического (K.Phillips; S.Taub, 1995), личностных и аффективных расстройств (K.Freunsgaard, 1984; M.Gupta, 1986), а также эндогенных психозов (S.McElroy, 1994; L.Arnold, 1998). Кроме того, самоповреждения кожи встречаются при синдроме Жилль де ла Туретта (АРА, 1994), стереотипном двигательном расстройстве (АРА, 1994), синдроме Прадера–Вилли (K.Hellings, G.Warnock, 1994). Современные подходы к терапии патомимии предусматривают сочетанное применение соматотропных и психотропных средств. В нескольких исследованиях была описана эффективность применения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Наиболее изученным СИОЗС при лечении патомимии в дерматологии является флуоксетин (R.Stout, 1990; M.Gupta, A.Gupta, 1993; M.Bloch, M.Elliоtt, 2001), который в средней дозе 55 мг/сут значимо превосходит плацебо (D.Simeon, D.Stein, 1997) и эффективен в лечении невротических экскориаций при дисморфофобическом расстройстве (K.Phillips, S.Taub, 1995). При терапии навязчивых расчесов M.Biondi, T.Arcangeli (2000 г.) обнаружили значительное ослабление идиопатического зуда на фоне приема пароксетина; L.Arnold (1999 г.) – эффективность флувоксамина; J.Kalivas, L.Kalivas (1996 г.) – сертралина. Положительный результат в лечении патомимии отмечен при использовании трициклического антидепрессанта доксепина (B.Harris, E.Sherertz, 1987).
   Существуют также немногочисленные данные по нейролептической терапии патомимии. Пимозид в среднесуточной дозе 4 мг был эффективен у 2 пациентов (E.Duke, 1983), трифлуоперазин в суточной дозе 2 мг дал положительные результаты также у 2 пациентов с экскориированными акне (J.Sneddon, I.Sneddon, 1983). В исследовании S.Garnis-Jones, S.Collins (2000 г.) отмечена эффективность оланзапина при лечении самоповреждений кожи. K.Elmer и соавт. (2000 г.) указывает на предпочтительное использование рисперидона в сравнении с пимозидом при лечении дерматозойного бреда, сопровождающегося самоповреждениями.

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности и безопасности рисперидона (рисполепта) при терапии патомимии в дерматологии. Выбор препарата обусловлен его хорошей переносимостью, в том числе у пациентов психосоматического профиля.   

Материалы и методы
   Исследование было выполнено на базе межклинического психосоматического отделения ММА им. И.М.Сеченова (руководитель – акад. РАМН, проф. А.Б.Смулевич) и клиники кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова (зав. кафедрой – проф. О.Л.Иванов).
   Диагноз патомимии устанавливали по результатам дерматологического обследования на основании характерных клинических проявлений и анамнестических сведений. Допускали наличие слабовыраженных сопутствующих дерматологических заболеваний. Исключали больных с острыми психотическими расстройствами, зависимостью от психоактивных веществ, признаками тяжелых и декомпенсированных нарушений функций сердца, почек, нервной системы, метаболизма, онкологических заболеваний.
   Выборку составили 25 больных (21 женщина и 4 мужчины, средний возраст 35±1,6 года), страдающих наиболее тяжелыми формами патомимии (рис. 1). Длительность заболевания составила в среднем 6±1,2 года, процесс носил рекуррентный характер.
  

Рисполепт назначали в начальной дозе 1 мг/сут с последующим повышением дозы до 4–6 мг/сут, в зависимости от выраженности психопатологической симптоматики и переносимости. Курс лечения составил 8 нед. Для купирования тревоги и/или нарушений ночного сна допускали назначение производных бензодиазепина (феназепам, лоразепам). Наряду с психофармакотерапией проводили дерматологическое лечение эпителизирующими наружными средствами под окклюзионную повязку.
   Эффективность рисполепта оценивали при помощи шкалы общего клинического впечатления (CGI), шкалы Yale–Brown для обсессий и компульсий (Y-BOCS), а также на основании повизитной клинической оценки дерматологического статуса. Показатели шкал регистрировали на этапе скрининга и 4 визитов – на 7, 14, 28 и 56-й дни терапии.
   Критериями эффективности для итоговой оценки результатов лечения служили: “выраженное улучшение”, “улучшение” и “незначительное улучшение” по шкале CGI и 50% снижение суммы баллов по шкале Y-BOCS.
   Нежелательные явления, связанные с приемом препарата, регистрировали в соответствии с параметрами модифицированной шкалы оценки побочных эффектов – UKU.
   Дерматологическая картина самоповреждений кожи у пациентов изученной выборки была представлена в основном в виде вторичных элементов: эрозивно-язвенных дефектов, экскориаций, геморрагических корок, рубцов, участков гипо- и гиперпигментации.

Особенностями кожных элементов являлось то, что все они располагались на участках тела, доступных для руки пациента (волосистая часть головы, лицо, верхняя часть спины, грудь, верхние и нижние конечности), а также отличались необычными для кожного заболевания очертаниями и размерами, четкими границами очагов поражения, их линейным расположением, чередованием участков здоровой и поврежденной кожи. Нанесение самоповреждений производилось ногтями и/или мелкими инструментами (булавки, иглы, ножницы, пинцеты и др.), а в отдельных случаях – и с помощью химических веществ (например, уксусная эссенция).
   Психопатологически самоповреждения кожи в изученной выборке подразделялись на формирующиеся в рамках обсессивно-компульсивного расстройства, эмоционально-неустойчивого расстройства личности и психотических расстройств, наиболее часто встречаемых в дерматологической клинике (тактильный галлюциноз, зоопатический бред).
   У пациентов с самоповреждениями кожи в рамках обсессивно-компульсивного расстройства (9 наблюдений) на фоне ананкастных преморбидных черт со склонностью к соматизированным реакциям на стресс выявлялась чрезмерная озабоченность банальными мелкими дефектами кожи (пятна, милиумы, гнойнички, корки и др.). Расчесыванию, зачастую возникающему после стрессовых ситуаций, нередко предшествовал визуальный осмотр или прикосновения к коже, вслед за чем появлялось навязчивое стремление расчесывать кожу, сопровождаемое внутренним напряжением (в ряде случаев зудом). Пациенты, предпринимая слабо поддающиеся контролю безуспешные попытки предотвратить или остановить саморасчесывание (в 5 случаях регистрировали предохранительное ритуальное поведение: использование напальчников, перчаток, ежедневная стрижка ногтей и пр.), отмечали временное облегчение, когда кожа повреждена (удалены все корки и прочие “дефекты”). Затем вновь отмечено нарастание тревоги, неудовлетворенность состоянием кожи.
   У пациентов с самоповреждениями кожи в рамках эмоционально-неустойчивого личностного расстройства (7 наблюдений) отмечено аутоагрессивное поведение с импульсивностью возникновения, отсутствием борьбы мотивов. Пациенты испытывали удовольствие и облегчение после нанесения расчесов и других самоповреждений. Отличительной особенностью данных состояний являлось преуменьшение тяжести или полное отрицание нанесения самоповреждений, несмотря на очевидность ситуации.
   Больные с самоповреждениями в рамках психотических расстройств (9 наблюдений) испытывали тягостные тактильные ощущения (зуд, жжение в различных участках тела), которые они сравнивали с внедрением под кожу насекомых. В большинстве случаев выявляли патологическую убежденность в заражении паразитами. Самодеструктивное поведение осуществлялось с целью уничтожения предполагаемых насекомых. При этом самоповреждения кожи производились не только с помощью ногтей и мелких инструментов, но и посредством прижигания отдельных участков кожи сильнодействующими химическими растворами. Больные предоставляли врачам “неопровержимые доказательства” в виде соскобов, нередко с иллюзорной визуализацией “кишащих паразитами” участков кожи.