Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2003
Психофармакотерапия невротических расстройств №06 2003
Общие положения
При обсуждении вопросов психофармакологического лечения неврозов автор попытается совместить близкое к традиционному понимание неврозов как непсихотических расстройств психогенной (точнее, психогенно-личностной) природы с трактовкой и систематикой невротических расстройств в МКБ-10.
Излагать вопросы терапии неврозов, в том числе психофармакотерапии, полностью основываясь на МКБ-10, чрезвычайно сложно.
С одной стороны, в МКБ-10 идеология, систематика и диагностические критерии невротических расстройств крайне противоречивы. Понятие “невроз” используется в ней с оговорками и скепсисом, как дань историческим традициям. С другой – раздел, посвященный неврозам, – один из наиболее обширных и детализированных. Он состоит более чем из 50 рубрик. При этом
(табл. 1) к неврозам отнесены как психогенные непсихотические расстройства, так и непсихотические расстройства, связь которых с ситуационно-стрессовыми факторами не установлена или отсутствует, а также некоторые расстройства, всегда и обоснованно рассматривавшиеся как психотические (диссоциативные – истерические) фуги, трансы, синдром Ганзера.
Между тем и теоретическая, и практическая (для выбора терапии) необходимость разграничения истинных неврозов и клинически сходных с ними расстройств непсихогенного происхождения (неврозоподобных) очевидна и относится к числу давних и центральных положений пограничной психиатрии.
Один из постулатов лечения неврозов – ведущая роль психотерапии и подчиненное, вспомогательное место психофармакотерапии. В теоретическом и отчасти в практическом плане это положение справедливо, если исходить из понимания неврозов как непсихотических расстройств психогенной или психогенно-личностной природы.
Лечение истинных неврозов может проводиться исключительно психотерапевтическими методами, особенно при небольшой давности, глубине и нестабильности невротических расстройств и настроенности больного именно на психотерапию.
В большинстве же случаев лечение невротических расстройств в реалиях нашей страны должно быть комплексным, включающим и психотерапию, и фармакотерапию, иногда оно бывает и только медикаментозным. Фактически психотерапия и фармакотерапия во многих случаях занимают равное по значимости место в коррекции невротических расстройств. Такая ситуация связана с рядом обстоятельств: недостаточное количество квалифицированных психотерапевтов, сложность проведения длительной, индивидуальной психотерапии в условиях государственных психиатрической, психотерапевтической служб, чрезмерно высокая стоимость для большинства больных психотерапии в коммерческих психотерапевтических учреждениях. Наконец, во многих случаях параллельное лечебное воздействие и на психическую, и на биологическую составляющую невротических расстройств логично и оправдано.
Достоинства и недостатки психофармакотерапии представлены в табл. 2.
К достоинствам психофармакотерапии неврозов в целом относятся простота и удобство применения медикаментов, быстрота действия (часто), возможность длительного амбулаторного использования многих препаратов, относительно широкий выбор психофармакологических средств, адресованных к разным проявлениям невротических расстройств, позитивное влияние на податливость больного психотерапии и ее эффективность (нередко), экономия времени врача и больного.
Психофармакотерапия неврозов обладает и целым рядом недостатков: нечеткость или спорность показаний к применению части препаратов, недостаточная эффективность медикаментозной терапии при некоторых формах невротических расстройств, ее преимущественно симптоматическое действие, сходство побочных действий некоторых препаратов с невротическими проявлениями и как следствие возможность усиления последних в ходе лечения, несовместимость амбулаторной фармакотерапии с некоторыми видами деятельности, негативное отношение части больных неврозами к психофармакологическим средствам, высокая стоимость многих препаратов последних поколений, отсутствие разрешения к применению большинства новых препаратов у детей младше 15 лет.
Существенными препятствиями для амбулаторного использования психофармакологических средств при невротических расстройствах являются массовая автомобилизация страны (не всякий больной готов или может временно отказаться от пользования личным транспортным средством), отрицательное влияние большинства этих препаратов на сексуальные функции; наконец, весьма распространенное в населении негативное отношение к психофармакотерапии в целом, во многом обусловленное пугающей информацией в масс-медиа.
Значительная доля больных неврозами предпочитают психотерапевтическое лечение. Вместе с тем достаточно многочисленны пациенты, отдающие предпочтение лекарственной терапии. Именно у этой категории больных можно ожидать наилучших результатов психофармакотерапии, в частности, за счет самовнушения и косвенного внушения.
Психофармакотерапия в отличие от некоторых видов психотерапии (когнитивной, поведенческой) обладает преимущественно симптоматическим, отчасти патогенетическим, но не этиотропным действием. Вместе с тем преходящее лекарственное улучшение может перейти в стойкую ремиссию за счет лечебного влияния временного фактора.
Психофармакологические препараты, преимущественно применяемые в терапии невротических расстройств
Из 6 классов психофармакологических средств в лечении неврозов фактически в основном используются четыре (кроме психостимуляторов и стабилизаторов аффекта, которые почти не применяются) – табл. 3.
Наиболее широкое применение находят транквилизаторы и антидепрессанты, которые делят первое – второе места по значимости среди классов психофармакологических средств в лечении неврозов.
Столь короткий курс во многих случаях бывает явно недостаточным.
Второй существенный фактор – известное разочарование в эффективности транквилизаторов, которая долго идеализировалась. Далеко не всегда оказывается действенным и наиболее активный способ их применения – внутривенное капельное введение значительных или высоких доз.
Третий момент – при редком возникновении опасных для жизни побочных эффектов и осложнений почти обязательное развитие таких субъективно неприятных и объективно мешающих полноценному бытию побочных действий транквилизаторов-анксиолитиков, как вялость, дневная сонливость, замедление психических и моторных реакций. Последнее особенно актуально при амбулаторном применении транквилизаторов у работающих больных.
Тем не менее транквилизаторы могут использоваться в виде коротких курсов, в том числе повторных, практически при всех клинических формах неврозов.
Наиболее употребительны из транквилизаторов-анксиолитиков алпразолам, феназепам, реланиум, клоназепам, лоразепам, атаракс, из дневных транквилизаторов – грандаксин, мезапам, нозепам, из транквилизаторов с преобладанием снотворного действия – нитразепам, рогипнол, дормикум.
Показания к применению антидепрессантов (табл. 5) более ограниченные, по сравнению с транквилизаторами, если иметь в виду общую группу невротических расстройств: в основном это тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные расстройства и невротические депрессии.
Общим преимуществом тимоаналептиков является возможность их длительного применения, а почти общим недостатком – сравнительно медленный эффект, оценить который хотя бы предварительно можно, как правило, не ранее 3–4 нед после назначения препаратов.
СИОЗС отличаются в целом лучшей переносимостью и, по данным многих исследований, большей эффективностью по сравнению с ТЦА (хотя результаты сравнения не вполне однозначны). Вместе с тем серотонинергические антидепрессанты уступают ТЦА по некоторым характеристикам. Прежде всего это недостаток немедицинского плана – меньшая в настоящее время экономическая доступность, связанные с ней проблемы длительной амбулаторной терапии, кроме того, отсутствие инъекционных форм у большинства препаратов и невозможность использования у детей (за исключением золофта).
Достоинства и недостатки ОИМАО-А (аурорикс) в основном соответствуют тому, что отмечено в отношении СИОЗС.
Коаксил, пиразидол, ремерон, иксел, гептрал, леривон – антидепрессанты с разной химической структурой, механизмами действия и разной активностью, обладающие хорошей или удовлетворительной переносимостью, также могут широко использоваться в лечении невротических расстройств.
Нейролептики – третий по значимости класс психофармакологических средств, применяемый в лечении неврозов (табл. 6).
Перечень используемых нейролептиков и цели их использования достаточно широкие. Во-первых, они применяются в малых дозах в качестве вынужденной замены после краткосрочной терапии транквилизаторами, учитывая их седативное, противотревожное действие. Могут назначаться как дополнительные анксиолитические средства с самого начала медикаментозного лечения невротических расстройств (сонапакс, неулептил, хлорпротиксен, тизерцин, капельный галоперидол, флюанксол). Во-вторых, нейролептики назначаются с целью коррекции нарушений поведения (неулептил, сонапакс), которые типичны не только для тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств. Они входят в число составляющих клинической картины практически любого невроза.
Нейролептики (прежде всего производные фенотиазина) показаны при истерических (диссоциативных) расстройствах, в том числе при истероневротических депрессиях, что было экспериментально обосновано и подтверждено клиническими и клинико-статистическими данными сотрудников нашей кафедры.
Есть сторонники широкого использования очень малых доз галоперидола при различных формах неврозов.
В настоящее время предпринимаются попытки применения атипичных нейролептиков (прежде всего рисполепта в растворимой форме) при лечении невротических расстройств. Есть сведения о его перспективности в этом плане.
Набор клинических эффектов ноотропов (табл. 7) выглядит весьма привлекательно: антиастенический, вазовегетостабилизирующий, психостимулирующий или седативный эффекты, улучшение когнитивных функций, повышение стресс-устойчивости.
Однако эти действия выражены у многих ноотропов очень неравномерно или незначительно. В качестве антидепрессивных, психостимулирующих или седативных средств ноотропы самостоятельного значения не имеют (исключая фенибут, который сочетает ноотропные и достаточно отчетливые транквилизирующие свойства). Препараты этого класса в основном применяются при неврастении, астеновегетативных нарушениях в структуре других клинических форм неврозов как дополнение к основной психофармакотерапии.
В медикаментозном лечении неврозов используются препараты, не относящиеся к психофармакотерапевтическим. Имеются в виду в первую очередь b-блокаторы (анаприлин/пропранолол и др.), ослабляющие вегетативное напряжение, тахикардию, тремор и положительно влияющие на тревожные проявления в целом. Особенно часто эти препараты применяются при тревожно-фобических расстройствах, но могут назначаться и при других вариантах невротических расстройств с тревожным компонентом и более выраженной вегетодистонией. Однако приходится учитывать, что длительное регулярное применение b-блокаторов может привести к формированию зависимости.
Коррекция вегетативной составляющей неврозов – одна из важнейших задач. Помимо b-блокаторов вегетостабилизирующим действием обладают транквилизаторы, особенно дневные. Весьма действенны немедикаментозные методы – водные процедуры, физиотерапия, лечебная физкультура.
В последние годы, пожалуй, наибольшее внимание уделяется лечению фобий, что связано с их значительной и продолжающей расти распространенностью, склонностью фобий к рецидивирующему или хроническому течению, часто глубоким нарушением социального функционирования (вплоть до инвалидизации) вследствие избегающего поведения и нередкой терапевтической резистентностью фобических расстройств. Кстати, по мнению автора, к фобиям, а не к пароксизмальной тревоге, следует относить панические атаки, учитывая их клиническую структуру и содержание переживаний.
К настоящему времени сформировалась почти единая позиция, в соответствии с которой ведущая роль в терапии фобий перешла от транквилизаторов к антидепрессантам.
Эффективность транквилизаторов при фобических расстройствах не столь высока, как казалось в начале их применения. Применение транквилизаторов ограничено по срокам. Их отмена часто сопровождается обострением или возобновлением фобий. Тем не менее транквилизаторы сохранили заметное место в терапии фобических расстройств.
Преимущественно применяются алпразолам, клоназепам, феназепам, лоразепам и реланиум. Из антидепрессантов рекомендуется использовать при фобиях в первую очередь анафранил, серотонинергические тимоаналептики и аурорикс.
Преимущества анафранила и СИОЗС, по сравнению с другими тимоаналептиками, в частности, мелипрамином и амитриптилином, заключаются в большей патогенетической обоснованности лечения. Анафранила, как и СИОЗС, обладает выраженной серотонинергической активностью), более высокой эффективностью и лучшей переносимостью, а соответственно, большими возможностями длительного применения. Распространена точка зрения о достаточной эффективности при фобиях относительно невысоких доз СИОЗС, которые заметно ниже доз, используемых при тяжелых депрессиях (табл. 8).
При анализе данных разных авторов это положение подтверждается лишь частично: в отношении прозака, ципрамила и феварина. Суточные дозы золофта, паксила и аурорикса, достаточно эффективные при расстройствах фобического круга, близки или соответствуют максимальным.
По данным сотрудников кафедры, эффективность активных доз мелипрамина, амитриптилина существенно не отличается от эффективности СИОЗС. Основной недостаток ТЦА – побочные антихолинергические эффекты, возникающие у каждого пятого больного.
Мелипрамин и амитриптилин особенно показаны при одинаковой или близкой представленности в психическом статусе фобических и депрессивных расстройств.
Табл. 9 содержит показания к применению различных методов лечения невротических фобий.
Хотя монотерапия становится все более популярной, показания для монотерапии фобий (одними антидепрессантами или только психотерапевтическими методами) весьма ограничены. Это специфические фобии, моносимптоматические варианты агорафобии, нозофобий, социофобий и те случаи агорафобии и социофобий, когда степень генерализации патологических страхов и степень избегающего поведения невысоки и фобии не обнаруживают отчетливой тенденции к прогрессированию. Кроме того, монотерапия антидепрессантами или психотерапия в самостоятельном виде могут применяться в качестве длительного поддерживающего лечения после успешного курса активной комплексной терапии. При социофобиях и специфических фобиях, возникающих в какой-то одной, относительно редкой и предсказуемой ситуации, бывает достаточно разовых приемов b-блокаторов или алпразолама перед возникновением такой ситуации.
При генерализованных фобиях с полным уклонением, дезадаптирующих личность, при частых и выраженных панических атаках, хроническом или рецидивирующем течении фобических расстройств, их тенденции к прогрессированию показана наиболее активная комплексная терапия, которую целесообразно начинать с назначения транквилизаторов, в том числе парентерального. Далее в лечение включают антидепрессанты, психотерапия, вегетостабилизирующие мероприятия. Через 2–3 нед транквилизаторы замещаются нейролептиками-корректорами поведения или малыми дозами нейролептиков-антипсихотиков.
Фобические расстройства в большинстве случаев требуют длительного (не менее 6–12 мес) лечения с очень медленной отменой терапии.
“Сверхмодное” ныне понятие “панические атаки” заслуживает хотя бы краткого специального обсуждения. Панические атаки, особенно первые, по мнению ряда зарубежных, в первую очередь британских, психиатров и по данным нашего коллектива, нередко имеют конкретную биологическую основу, являясь по сути вегетативными кризами с фобическим компонентом, обусловленными эндокринной, церебрально-органической, инфекционно-аллергической или другой висцеральной патологией. В таких случаях особое значение приобретает коррекция соматической основы вегетативных пароксизмов.
При истинных панических атаках показаны транквилизаторы, трициклические или серотонинергические тимоаналептики и вегетостабилизирующие мероприятия.
За рубежом весьма распространена позиция, согласно которой при панических атаках антидепрессанты существенно эффективнее транквилизаторов. По другой версии, подкрепленной клиническими испытаниями, эффективность разных тимоаналептиков зависит от клинических особенностей фобий и других навязчивостей: при панических атаках более эффективен феварин, при социофобиях – аурорикс, при контрастных навязчивостях – золофт. Такая высокая избирательность действия препаратов вызывает определенные сомнения.
Фармакотерапия генерализованного тревожного расстройства практически совпадает с медикаментозным лечением фобий. Используются серотонинергические или трициклические антидепрессанты, самостоятельно (при меньшей выраженности тревожных расстройств) или в сочетании с транквилизаторами, заменяемыми через 2–4 нед на малые дозы нейролептиков. Возможно дополнительное назначение b-блокаторов.
Зарубежные авторы приводят данные о большей эффективности транквилизаторов, а не антидепрессантов именно при генерализованной тревоге в отличие от панических атак, при которых предпочтительны тимоаналептики. Однако ограничения по срокам применения транквилизаторов вынуждают признать их самостоятельное применение спорным, учитывая стойкость генерализованного тревожного расстройства и необходимость длительного лечения. Кстати, генерализованная тревога, почему-то диагностируемая часто в США и относительно редко в России, обусловлена согласно некоторым зарубежным руководствам по психиатрии биологическими, правда, конкретно не установленными факторами и, таким образом, к неврозам в традиционном понимании прямого отношения не имеет, хотя и включена в соответствующий раздел МКБ-10.
Медикаментозное лечение обсессивно-компульсивных расстройств также в значительной мере соответствует терапии генерализованных и затяжных фобий с тенденцией к прогрессированию: антидепрессанты в активных (высоких) дозах, транквилизаторы. Особенность лечения заключается в частом параллельном использовании нейролептиков-антипсихотиков. Последнее отчасти связано с тем обстоятельством, что обсессивно-компульсивные расстройства рано или поздно обнаруживают эндогенные качества. Автору не приходилось встречать сложные ритуалы, навязчивую, а по сути насильственную борьбу с загрязнением вне рамок расстройств шизофренического спектра. Доминирующие в статусе обсессии, по нашим наблюдениям, могут иметь невротическое происхождение лишь при выраженных ананкастических чертах характера.
Психофармакотерапия невротических депрессий и депрессивного невроза (кратковременные и пролонгированные депрессивные реакции, дистимия в МКБ-10) представляет достаточно сложную задачу, особенно при затяжном течении аффективных расстройств (табл. 10).
Известно, что антидепрессанты менее эффективны при психогенных депрессиях по сравнению с эндогенными. Тем не менее тимоаналептики являются основными препаратами в медикаментозном лечении невротических депрессий. В основном используются невысокие и средние дозы антидепрессантов стимулирующего и сбалансированного действия: мелипрамин, анафранил, паксил, пиразидол, коаксил. Их часто сочетают с транквилизаторами, особенно с алпразоламом, или нейролептиками–корректорами поведения. Перспективны рисполепт в малых дозах, флюанксол, зипрекса, учитывая их некоторый активирующий эффект.
С классическими истероневротическими (диссоциативными) расстройствами в виде выраженных телесных дисфункций, имитирующих ту или иную соматоневрологическую патологию, психиатры, работающие в крупных городах, встречаются относительно редко. Вероятные причины этого обстоятельства – патоморфоз истерического невроза, архаичность грубых истерических стигм типа функциональных параличей, блефароспазма, астазии-абазии. Кроме того, пациенты с такого рода расстройствами, по-видимому, преимущественно обращаются к невропатологам.
Психиатрам в основном приходится сталкиваться с истерическим неврозом, проявляющимся жалобами конверсионного характера, малыми истерическими припадками в виде приступов рыданий, перепадами настроения и умеренными поведенческими нарушениями демонстративно-эгоцентрического круга.
При истероконверсионных расстройствах предпочтительными препаратами являются нейролептики фенотиазинового ряда и корректоры поведения. Могут использоваться транквилизаторы. Однако даже в значительных дозах и инъекционной форме психофармакологические средства у больных с грубыми истерическими знаками недостаточно эффективны. Некоторые зарубежные руководства по психиатрии содержат утверждение, что психофармакологическое лечение истерических расстройств вообще не приносит результатов, поэтому следует ограничиться одной психотерапией. Такая позиция излишне категорична, особенно при преходящих, стертых конверсионных симптомах и преобладании в клинической картине аффективных и поведенческих нарушений.
Возможности психофармакотерапии при неврастении ограничивает истощаемость больных. С одной стороны, многие препараты, особенно с седативным действием, могут усиливать астению или вызывать побочные эффекты, сходные с ее проявлениями (вялость, замедление психических и моторных реакций и т.д.). С другой стороны, по меньшей мере спорной представляется целесообразность искусственной мобилизации остаточных психофизических ресурсов личности при помощи психостимуляторов.
Показаны дневные транквилизаторы в связи с их минимальным психорелаксирующим, некоторым активирующим действием и более выраженными вегетостабилизирующими свойствами, малые, мягкие антидепрессанты сбалансированного действия (коаксил, пиразидол), мини-дозы мелипрамина, ноотропы. Дополнительно используются стимуляторы растительного происхождения, витамины, средства, улучшающие микроциркуляцию, антиоксиданты.
Дозы психофармакологических средств и длительность их применения при неврозах варьируют в широком диапазоне. Выбор доз зависит от множества факторов: клинической формы невроза, наличия или отсутствия патологически измененной почвы, субъективной и объективной тяжести и разрешимости невротизирующей ситуации, особенностей течения невроза, индивидуальной переносимости препаратов, отношения пациента к лекарственной терапии и т.д. Основаниями для применения значительных и даже высоких доз препаратов и долгосрочной фармакотерапии являются выраженные затяжные, обнаруживающие тенденцию к прогрессированию фобические и тревожные расстройства, обсессивно-компульсивные расстройства, стойкие невротические депрессии типа дистимии. В большинстве же случаев, учитывая непсихотический регистр расстройств, чувствительность больных неврозами к побочным эффектам медикаментозного лечения дозы препаратов должны быть малыми или по крайней мере средними.
Отдаленные результаты лечения общей группы неврозов вариабельны: по данным разных авторов, стойкая полноценная ремиссия наступает у 35–75% больных. Чаще всего называются показатели порядка 50%, что соответствует и нашим данным. По собственным наблюдениям, устойчивая и глубокая ремиссия в основном бывает в тех случаях, когда непосредственная эффективность терапии достигает уровня практического выздоровления или значительного улучшения.
Список исп. литературыСкрыть список