Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2003
Расстройства личности: клиника и терапия №06 2003
Номера страниц в выпуске:228-230
По результатам эпидемиологических исследований распространенность расстройств личности (РЛ) составляет не менее 6–13,5%. Уже этот факт свидетельствует об актуальности проблемы, привлекающей все большее внимание исследователей. Состояния круга РЛ могут иметь не только конституциональное происхождение, но также представлять собой либо преморбид/латентный этап психических болезней, либо их следствие (псевдопсихопатии). РЛ отличаются относительной стабильностью, а их “носители” попадают в поле зрения психиатрии чаще в связи с резкими девиациями поведения, патологическими реакциями, достигающими психотического уровня. Однако, несмотря на существенные изменения, внесенные в современные классификации психических заболеваний, РЛ до сих пор не получили окончательного таксономического статуса.
По результатам эпидемиологических исследований распространенность расстройств личности (РЛ) составляет не менее 6–13,5%. Уже этот факт свидетельствует об актуальности проблемы, привлекающей все большее внимание исследователей. Состояния круга РЛ (рис. 1) могут иметь не только конституциональное происхождение, но также представлять собой либо преморбид/латентный этап психических болезней, либо их следствие (псевдопсихопатии).
РЛ отличаются относительной стабильностью, а их “носители” попадают в поле зрения психиатрии чаще в связи с резкими девиациями поведения, патологическими реакциями, достигающими психотического уровня.
Однако, несмотря на существенные изменения, внесенные в современные классификации психических заболеваний, РЛ до сих пор не получили окончательного таксономического статуса.
В частности, в МКБ-10 в рамках диагностического класса “Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых” (F60– F69), соответствующего патологии этого круга, не предусматривается выделение в качестве отдельной категории аффективных РЛ в понимании E.Kretschmer и П.Б.Ганнушкина. Аномалии личности этого типа классифицируются в пределах аффективной патологии, причем на основе хронологического критерия, позволяющего по крайней мере часть из них отнести к самостоятельному кластеру – “Хронические (аффективные) расстройства настроения” (F34). Соответственно в пределах диагностической рубрики “Циклотимия” (F34.0) наряду с собственно циклотимией (с течением исключительно в форме биполярных фаз) рассматриваются также конституциональные аномалии, традиционно обозначаемые термином “циклоиды”. Другая диагностическая рубрика – “Дистимия” (F34.1) позволяет объединять хронические субаффективные расстройства эндогенного происхождения с депрессивным расстройством личности посттравматического генеза.
Столь же неопределенным представляется и положение шизотипического расстройства, объединяемого в МКБ-10 с шизофренией и бредовыми расстройствами, хотя и на “правах” отдельной диагностической категории. При этом диагностические критерии этого расстройства соответствуют как стертым, латентным, вялотекущим формам шизофрении, так и особым вариантам РЛ (например, конституциональным аномалиям типа “эксцентричных”). Стоит отметить, что в некоторых классификациях (DSM-IV) шизотипическое расстройство, первоначально относимое к шизофреническому спектру, включено в число РЛ. Даже приведенных соображений достаточно, чтобы утверждать, что систематика РЛ, представленная в МКБ-10, нуждается в уточнении. Дополнительным аргументом в пользу необходимости такого уточнения может служить опыт, накопленный в процессе исследования РЛ с позиций традиционного учения о динамике психопатий в форме фаз, реакций и развитий, фактически выявляющих аномальный личностный склад. Это учение продуктивно развивалось в исследованиях представителей немецкой психиатрической школы: E.Kretschmer, выделившего механизм “ключевого переживания”, запускающего психогенную реакцию (в числе таких реакций автор выделяет истерические – “двигательной бури” и “мнимой смерти”), и K.Jaspers, представившего дифференциацию аутохтонных фаз от реакций и развитий, реализующихся по механизму “понятных связей”. В исследованиях отечественных психиатров исчерпывающий анализ РЛ представлен в работах П.Б.Ганнушкина (концепция статики и динамики психопатий) и О.В.Кербикова (концепция “психопатического цикла”) и их последователей – Н.Д.Лакосиной, В.В.Ковалева, Г.К.Ушакова, Б.В.Шостаковича и др.
Выделенные в МКБ-10 типы РЛ с учетом дополнений, основанных на клиническом подходе (т.е. на медицинской модели), могут быть представлены следующим образом.
Как это схематически показано на рис. 2, систематика личностных девиаций образована двумя основными рядами: РЛ – прототипами психозов и неврозов (первый ряд) и РЛ – коморбидными психопатологическими симптомокомплексами (второй ряд).
В пределах первого ряда в качестве самостоятельных рубрик выделяются типы, традиционно рассматриваемые в аспекте соотношения с психическими болезнями – психозами и неврозами (шизоиды – шизофрения, циклоиды – циклотимия, ананкасты – тревожный невроз и пр.).
Этот ряд дополнен акцентуациями (диссоциальный, зависимый, импульсивный, нарциссический, гипертимный, дистимический варианты), чаще всего производными от основных прототипических типов, не имеющими, с нашей точки зрения, самостоятельного клинического значения. Так, например, РЛ зависимого типа, как об этом свидетельствуют данные выполненных в нашей клинике исследований (В.И.Максимов, 1987; Н.А.Ильина, Д.В.Иконников, 2002; Д.В.Иконников, 2003; Н.А.Ильина, 2003), чаще всего представляет собой вариант псевдопатий шизоидного круга, формирующихся на основе шизоидного или истерического преморбида после перенесенного (чаще стертого) приступа шизофрении. Поэтому соответствующие варианты помещены на схеме вне уровня первого ряда, т.е. “прототипических” типов, причем ассоциация с основными типами отмечена “стрелками”.
Особое место в представленной схеме занимают РЛ, отнесенные ко второму ряду: шизотипическое, пограничное и циклотимическое. Обозначение каждого из этих типов подчеркивает возможную связь с расстройствами шизофренического и аффективного спектра. РЛ пограничного типа, как показали исследования, проведенные в нашей клинике (Е.В.Колюцкая, В.Э.Медведев, 2003; Т.С.Сюняков, 2003), соотносится также с представлениями о расстройствах биполярного спектра.
Патологические реакции (“шоковые реакции”, “реакции в пределах ресурсов личности” в традиционном обозначении, “острые реакции на стресс” и “реакции адаптации” в современной терминологии) манифестируют в ответ на стрессогенные воздействия и протекают с формированием психопатических, невротических или психотических симптомокомплексов, требующих медицинского вмешательства, включая психофармакотерапию.
В отличие от преходящих реакций патологические развития (паранойяльные, сутяжные, сенситивные, депрессивные), связанные с механизмами психогенного реагирования, в немалой степени с аномальным конституциональным складом, носят затяжной, нередко необратимый характер. В клиническом аспекте патологическое развитие представляет собой стойкое одностороннее усиление, гипертрофию облигатных либо факультативных черт РЛ. Признаки углубления патохарактерологических расстройств, расширения сутяжной “борьбы за справедливость”, диссоциального поведения, усугубления аффективных расстройств, наиболее отчетливо проявляющиеся при развитиях в конфликтных ситуациях, также нуждаются в коррекции (социальные, психотерапевтические, психофармакологические воздействия).
Фазовые расстройства в рамках личностной патологии, как это показано на рис. 3, могут возникать как при прототипических РЛ, так и при РЛ, коморбидных с психическими заболеваниями, но предпочтительны для психопатий, отличительным свойством которых являются признаки “аффективного дисбаланса”, что в первую очередь относится к РЛ пограничного типа.
При этом фазовые расстройства в подобных случаях чаще возникают при воздействии триггерных механизмов. Клиническая картина таких расстройств (вплоть до депрессивных, гипоманиакальных и биполярных фаз), манифестирующих по типу клише, но с разными по длительности интервалами, не обязательно исчерпывается аффективной симптоматикой и может определяться астеническими, истерическими, обсессивными, соматоформными проявлениями. Отличием подобных фазовых состояний от циклотимических является преобладание негативной аффективности (депрессивные фазы) и/или кататимных комплексов (гипоманиакальные, сдвоенные, биполярные фазы).
Как это схематически показано на рис. 4, фазовые расстройства при РЛ могут рассматриваться в качестве “промежуточных” образований между эндогенными аффективными расстройствами и психогенными реакциями.
Переходя к вопросам терапии, следует подчеркнуть, что диагноз РЛ часто ассоциируется с двумя крайними, не соответствующими клинической реальности представлениями: о неизлечимости либо, напротив, о легкой и беспрепятственной коррекции патохарактерологических проявлений. Воздействия, имеющие своей целью помочь аномальной личности достичь внутреннего согласия с самим собой, избрать род деятельности, адекватный структуре РЛ, могут быть вполне успешными при условии применения комплекса социально-средовых, педагогических, психотерапевтических, медикаментозных (психотропные средства) мероприятий.
Вместе с тем, как на это указывал один из крупнейших авторитетов в области изучения патохарактерологических расстройств Теодор Миллон, необходимо принимать во внимание, что терапия РЛ – длительный и трудоемкий процесс. По мнению автора, высказанному в 1996 г., РЛ – это “каменный монолит…, а не глина, пассивно ожидающая рескульптуризации”. Такой подход к лечению РЛ в первую очередь оправдан при динамических сдвигах в рамках динамики психопатий (длительные декомпенсации собственно патохарактерологических проявлений, манифестные картины в пределах фаз и реакций). В этих случаях на первый план в ряду коррекционных мероприятий выдвигается медикаментозная терапия.
При терапии РЛ широко используются препараты основных психофармакологических классов (транквилизаторы, антидепрессанты, антипсихотики, нормотимики). Как это показано на рис. 5, данные анализа лекарственных назначений, применяемых при различных типах РЛ (доля пациентов, получающих психофармакотерапию), свидетельствуют о том, что объем психотропных средств, назначаемых при лечении РЛ, вполне сопоставим с таковым при купировании большого депрессивного эпизода. Особенно велика вероятность использования психофармакотерапии при пограничном и шизотипическом типах РЛ. Именно при этих типах потребность в антидепрессантах идентична таковой при депрессиях (61 и 60% при пограничном РЛ, 52 и 69% при шизотипическом и депрессии соответственно).
В соответствии с концепций синдромов РЛ (и прежде всего – коморбидные с психической патологией) лечат таким же образом, как и “большие” психические расстройства, по отношению к которым они являются прототипическими. Иными словами, речь идет о терапии, проводимой в соответствии с “притяжением” психопатологического синдрома к спектру основных психических заболеваний.
Лечение динамических сдвигов (фазы, реакции), направленное на компенсацию состояния, проводится как в стационаре, так и в экстрамуральных условиях; выбор применяемых средств зависит от структуры синдрома. Используются средние и высокие дозы психотропных препаратов, вводимых при необходимости парентерально.
Дезактуализации психопатологических проявлений или компенсации состояния в случаях развитий (невротических, депрессивных и др.) можно добиться в амбулаторных условиях с помощью средних и низких доз психотропных средств.
Психотропные препараты различных классов, применяемые при терапии РЛ, ранжированы на рис. 6 в соответствии с их предпочтительным воздействием на клинические синдромы, выделяемые на основе прототипической типологии.
Можно видеть, что при параноическом РЛ и особенно при явлениях акцентуации по диссоциальному типу предпочтительно назначение антипсихотиков, как традиционных (хлорпромазин, бутирофеноны, производные тиоксантена – флюанксол, клопиксол), так и атипичных (рисперидон-рисполепт, оланзапин-зипрекса, кветиапин-сероквель) антипсихотиков Наряду с традиционными и современными нейролептиками в подобных случаях используются также нормотимики, прежде всего карбамазепин. Приводятся данные и об эффективности ТЦА, однако относительно показаний к использованию антидепрессантов этой химической группы (как и других средств, отмеченных на рис. 6 вопросительным знаком) приводимая на сегодняшний день информация носит неоднозначный характер.. При шизоидном РЛ (и особенно при сенситивно-шизоидном варианте) показаны атипичные антипсихотики. Терапию тревожно-фобических проявлений в рамках РЛ обсессивно-компульсивного типа проводят короткими курсами транквилизаторов (производные бензодиазепина: диазепам, клоназепам, феназепам, алпразолам и др.) и антидепрессантами (ТЦА, СИОЗС, ССОЗС, тимоаналептики двойного действия), которые при необходимости комбинируют с атипичными антипсихотиками. Аффективные РЛ (гипотимические варианты), протекающие с депрессивными фазами, также требуют использования антидепрессантов всех известных групп, причем если в отношении РЛ обсессивно-компульсивного типа показания к использованию ОИМАО-А (пирлиндол-пиразидол) еще окончательно не определены, то при этом типе ОИМАО-А могут с успехом применяться. С целью стабилизации аффективного дисбаланса и особенно при пограничном РЛ назначают также нормотимики (карбамазепин-финлепсин и соли лития).
РЛ отличаются относительной стабильностью, а их “носители” попадают в поле зрения психиатрии чаще в связи с резкими девиациями поведения, патологическими реакциями, достигающими психотического уровня.
Однако, несмотря на существенные изменения, внесенные в современные классификации психических заболеваний, РЛ до сих пор не получили окончательного таксономического статуса.
В частности, в МКБ-10 в рамках диагностического класса “Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых” (F60– F69), соответствующего патологии этого круга, не предусматривается выделение в качестве отдельной категории аффективных РЛ в понимании E.Kretschmer и П.Б.Ганнушкина. Аномалии личности этого типа классифицируются в пределах аффективной патологии, причем на основе хронологического критерия, позволяющего по крайней мере часть из них отнести к самостоятельному кластеру – “Хронические (аффективные) расстройства настроения” (F34). Соответственно в пределах диагностической рубрики “Циклотимия” (F34.0) наряду с собственно циклотимией (с течением исключительно в форме биполярных фаз) рассматриваются также конституциональные аномалии, традиционно обозначаемые термином “циклоиды”. Другая диагностическая рубрика – “Дистимия” (F34.1) позволяет объединять хронические субаффективные расстройства эндогенного происхождения с депрессивным расстройством личности посттравматического генеза.
Столь же неопределенным представляется и положение шизотипического расстройства, объединяемого в МКБ-10 с шизофренией и бредовыми расстройствами, хотя и на “правах” отдельной диагностической категории. При этом диагностические критерии этого расстройства соответствуют как стертым, латентным, вялотекущим формам шизофрении, так и особым вариантам РЛ (например, конституциональным аномалиям типа “эксцентричных”). Стоит отметить, что в некоторых классификациях (DSM-IV) шизотипическое расстройство, первоначально относимое к шизофреническому спектру, включено в число РЛ. Даже приведенных соображений достаточно, чтобы утверждать, что систематика РЛ, представленная в МКБ-10, нуждается в уточнении. Дополнительным аргументом в пользу необходимости такого уточнения может служить опыт, накопленный в процессе исследования РЛ с позиций традиционного учения о динамике психопатий в форме фаз, реакций и развитий, фактически выявляющих аномальный личностный склад. Это учение продуктивно развивалось в исследованиях представителей немецкой психиатрической школы: E.Kretschmer, выделившего механизм “ключевого переживания”, запускающего психогенную реакцию (в числе таких реакций автор выделяет истерические – “двигательной бури” и “мнимой смерти”), и K.Jaspers, представившего дифференциацию аутохтонных фаз от реакций и развитий, реализующихся по механизму “понятных связей”. В исследованиях отечественных психиатров исчерпывающий анализ РЛ представлен в работах П.Б.Ганнушкина (концепция статики и динамики психопатий) и О.В.Кербикова (концепция “психопатического цикла”) и их последователей – Н.Д.Лакосиной, В.В.Ковалева, Г.К.Ушакова, Б.В.Шостаковича и др.
Выделенные в МКБ-10 типы РЛ с учетом дополнений, основанных на клиническом подходе (т.е. на медицинской модели), могут быть представлены следующим образом.
Как это схематически показано на рис. 2, систематика личностных девиаций образована двумя основными рядами: РЛ – прототипами психозов и неврозов (первый ряд) и РЛ – коморбидными психопатологическими симптомокомплексами (второй ряд).
В пределах первого ряда в качестве самостоятельных рубрик выделяются типы, традиционно рассматриваемые в аспекте соотношения с психическими болезнями – психозами и неврозами (шизоиды – шизофрения, циклоиды – циклотимия, ананкасты – тревожный невроз и пр.).
Этот ряд дополнен акцентуациями (диссоциальный, зависимый, импульсивный, нарциссический, гипертимный, дистимический варианты), чаще всего производными от основных прототипических типов, не имеющими, с нашей точки зрения, самостоятельного клинического значения. Так, например, РЛ зависимого типа, как об этом свидетельствуют данные выполненных в нашей клинике исследований (В.И.Максимов, 1987; Н.А.Ильина, Д.В.Иконников, 2002; Д.В.Иконников, 2003; Н.А.Ильина, 2003), чаще всего представляет собой вариант псевдопатий шизоидного круга, формирующихся на основе шизоидного или истерического преморбида после перенесенного (чаще стертого) приступа шизофрении. Поэтому соответствующие варианты помещены на схеме вне уровня первого ряда, т.е. “прототипических” типов, причем ассоциация с основными типами отмечена “стрелками”.
Особое место в представленной схеме занимают РЛ, отнесенные ко второму ряду: шизотипическое, пограничное и циклотимическое. Обозначение каждого из этих типов подчеркивает возможную связь с расстройствами шизофренического и аффективного спектра. РЛ пограничного типа, как показали исследования, проведенные в нашей клинике (Е.В.Колюцкая, В.Э.Медведев, 2003; Т.С.Сюняков, 2003), соотносится также с представлениями о расстройствах биполярного спектра.
Патологические реакции (“шоковые реакции”, “реакции в пределах ресурсов личности” в традиционном обозначении, “острые реакции на стресс” и “реакции адаптации” в современной терминологии) манифестируют в ответ на стрессогенные воздействия и протекают с формированием психопатических, невротических или психотических симптомокомплексов, требующих медицинского вмешательства, включая психофармакотерапию.
В отличие от преходящих реакций патологические развития (паранойяльные, сутяжные, сенситивные, депрессивные), связанные с механизмами психогенного реагирования, в немалой степени с аномальным конституциональным складом, носят затяжной, нередко необратимый характер. В клиническом аспекте патологическое развитие представляет собой стойкое одностороннее усиление, гипертрофию облигатных либо факультативных черт РЛ. Признаки углубления патохарактерологических расстройств, расширения сутяжной “борьбы за справедливость”, диссоциального поведения, усугубления аффективных расстройств, наиболее отчетливо проявляющиеся при развитиях в конфликтных ситуациях, также нуждаются в коррекции (социальные, психотерапевтические, психофармакологические воздействия).
Фазовые расстройства в рамках личностной патологии, как это показано на рис. 3, могут возникать как при прототипических РЛ, так и при РЛ, коморбидных с психическими заболеваниями, но предпочтительны для психопатий, отличительным свойством которых являются признаки “аффективного дисбаланса”, что в первую очередь относится к РЛ пограничного типа.
При этом фазовые расстройства в подобных случаях чаще возникают при воздействии триггерных механизмов. Клиническая картина таких расстройств (вплоть до депрессивных, гипоманиакальных и биполярных фаз), манифестирующих по типу клише, но с разными по длительности интервалами, не обязательно исчерпывается аффективной симптоматикой и может определяться астеническими, истерическими, обсессивными, соматоформными проявлениями. Отличием подобных фазовых состояний от циклотимических является преобладание негативной аффективности (депрессивные фазы) и/или кататимных комплексов (гипоманиакальные, сдвоенные, биполярные фазы).
Как это схематически показано на рис. 4, фазовые расстройства при РЛ могут рассматриваться в качестве “промежуточных” образований между эндогенными аффективными расстройствами и психогенными реакциями.
Переходя к вопросам терапии, следует подчеркнуть, что диагноз РЛ часто ассоциируется с двумя крайними, не соответствующими клинической реальности представлениями: о неизлечимости либо, напротив, о легкой и беспрепятственной коррекции патохарактерологических проявлений. Воздействия, имеющие своей целью помочь аномальной личности достичь внутреннего согласия с самим собой, избрать род деятельности, адекватный структуре РЛ, могут быть вполне успешными при условии применения комплекса социально-средовых, педагогических, психотерапевтических, медикаментозных (психотропные средства) мероприятий.
Вместе с тем, как на это указывал один из крупнейших авторитетов в области изучения патохарактерологических расстройств Теодор Миллон, необходимо принимать во внимание, что терапия РЛ – длительный и трудоемкий процесс. По мнению автора, высказанному в 1996 г., РЛ – это “каменный монолит…, а не глина, пассивно ожидающая рескульптуризации”. Такой подход к лечению РЛ в первую очередь оправдан при динамических сдвигах в рамках динамики психопатий (длительные декомпенсации собственно патохарактерологических проявлений, манифестные картины в пределах фаз и реакций). В этих случаях на первый план в ряду коррекционных мероприятий выдвигается медикаментозная терапия.
При терапии РЛ широко используются препараты основных психофармакологических классов (транквилизаторы, антидепрессанты, антипсихотики, нормотимики). Как это показано на рис. 5, данные анализа лекарственных назначений, применяемых при различных типах РЛ (доля пациентов, получающих психофармакотерапию), свидетельствуют о том, что объем психотропных средств, назначаемых при лечении РЛ, вполне сопоставим с таковым при купировании большого депрессивного эпизода. Особенно велика вероятность использования психофармакотерапии при пограничном и шизотипическом типах РЛ. Именно при этих типах потребность в антидепрессантах идентична таковой при депрессиях (61 и 60% при пограничном РЛ, 52 и 69% при шизотипическом и депрессии соответственно).
В соответствии с концепций синдромов РЛ (и прежде всего – коморбидные с психической патологией) лечат таким же образом, как и “большие” психические расстройства, по отношению к которым они являются прототипическими. Иными словами, речь идет о терапии, проводимой в соответствии с “притяжением” психопатологического синдрома к спектру основных психических заболеваний.
Лечение динамических сдвигов (фазы, реакции), направленное на компенсацию состояния, проводится как в стационаре, так и в экстрамуральных условиях; выбор применяемых средств зависит от структуры синдрома. Используются средние и высокие дозы психотропных препаратов, вводимых при необходимости парентерально.
Дезактуализации психопатологических проявлений или компенсации состояния в случаях развитий (невротических, депрессивных и др.) можно добиться в амбулаторных условиях с помощью средних и низких доз психотропных средств.
Психотропные препараты различных классов, применяемые при терапии РЛ, ранжированы на рис. 6 в соответствии с их предпочтительным воздействием на клинические синдромы, выделяемые на основе прототипической типологии.
Можно видеть, что при параноическом РЛ и особенно при явлениях акцентуации по диссоциальному типу предпочтительно назначение антипсихотиков, как традиционных (хлорпромазин, бутирофеноны, производные тиоксантена – флюанксол, клопиксол), так и атипичных (рисперидон-рисполепт, оланзапин-зипрекса, кветиапин-сероквель) антипсихотиков Наряду с традиционными и современными нейролептиками в подобных случаях используются также нормотимики, прежде всего карбамазепин. Приводятся данные и об эффективности ТЦА, однако относительно показаний к использованию антидепрессантов этой химической группы (как и других средств, отмеченных на рис. 6 вопросительным знаком) приводимая на сегодняшний день информация носит неоднозначный характер.. При шизоидном РЛ (и особенно при сенситивно-шизоидном варианте) показаны атипичные антипсихотики. Терапию тревожно-фобических проявлений в рамках РЛ обсессивно-компульсивного типа проводят короткими курсами транквилизаторов (производные бензодиазепина: диазепам, клоназепам, феназепам, алпразолам и др.) и антидепрессантами (ТЦА, СИОЗС, ССОЗС, тимоаналептики двойного действия), которые при необходимости комбинируют с атипичными антипсихотиками. Аффективные РЛ (гипотимические варианты), протекающие с депрессивными фазами, также требуют использования антидепрессантов всех известных групп, причем если в отношении РЛ обсессивно-компульсивного типа показания к использованию ОИМАО-А (пирлиндол-пиразидол) еще окончательно не определены, то при этом типе ОИМАО-А могут с успехом применяться. С целью стабилизации аффективного дисбаланса и особенно при пограничном РЛ назначают также нормотимики (карбамазепин-финлепсин и соли лития).
Список исп. литературыСкрыть список
15 октября 2003
Количество просмотров: 2805