Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2003

   Однако, несмотря на возрастающее число публикаций по проблеме психической патологии в кардиохирургии, ее разработка проводится преимущественно в психологическом аспекте, тогда как клиническая характеристика психических расстройств в предоперационном периоде АКШ остается малоизученной.
   Исследование выполнено при совместном участии сотрудников отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель – акад. РАМН, проф. А.Б.Смулевич) НЦПЗ РАМН (дир. – акад. РАМН, проф. А.С.Тиганов) и клиники кардиологии ММА им. И.М.Сеченова (руководитель – проф. А.Л.Сыркин).
   Отбор пациентов производили из числа больных ишемической болезнью сердца (ИБС), госпитализированных с целью проведения АКШ в кардиохирургических отделениях РНЦХ РАМН (дир. – акад. РАМН Б.А.Константинов).
Актуальность исследования
Психические расстройства в предоперационном периоде аортокоронарного шунтирования (АКШ)

   • Характеризуются высокой распространенностью: 40–60% (В.Н.Ардашев и соавт., 1998; Замотаев, 2000; R.Baker и соавт., 2001; B.Silbert и соавт., 2001)
   • Оцениваются в качестве независимого фактора: – неблагоприятный клинический прогноз послеоперационного течения (D.Fitzsimons, 2000)
    – повышение риска смертности после АКШ в 4–6 раз (R.Baker и соавт., 2001)
    – увеличение объема и длительности медицинской помощи в кардиологическом стационаре (M.von Wachter и соавт., 2000)
    – усугубление тяжести кардиалгий и нарушений сердечного ритма (I.Karlsson и соавт., 1999)
    – усугубление когнитивного дефицита (M.Andrew и соавт., 2000; P.Khatri, 1999)
   • Разработаны преимущественно в психологическом аспекте

   Психическое состояние больных оценивали психопатологическим методом в первые 1–3 дня пребывания в стационаре и за 3 дня до операции. Оценку соматического статуса проводили методами физикального, лабораторного и инструментального обследования (частота сердечных сокращений – ЧСС, артериальное давление – АД, биохимический анализ крови, результаты коронароангиографического исследования и т.д.).
   Целью настоящего исследования было клиническое изучение психических расстройств в предоперационном периоде АКШ. Для решения поставленной цели были сформулированы две задачи:
   • психопатологическая характеристика и дифференциация предоперационных психических расстройств;
   • оценка вклада конституциональных, психогенных и соматогенных факторов в формировании предоперационных психических расстройств.
Характеристика выборки (n=43)

лет;
   18 (41,9%) пациентов менее 5 лет (из них 10 менее 2 лет).
   У 27 (66%) больных в прошлом был инфаркт миокарда, из них у 70,4% с Q-зубцом, у 25,9% – с формированием аневризмы левого желудочка.
  

В большинстве наблюдений течение ИБС осложнялось сопутствующей сердечно-сосудистой патологией: 20 (48,8%) больных страдали ГБ II–III стадии (классификация ВОЗ), 5 (12,2%) – НК I–II ФК (классификация Нью-Йоркской ассоциации кардиологов, NYHA). В 4 (9,7%) наблюдениях диагностирован сахарный диабет типа 2.
  

Формируются в связи с ситуационными факторами, включая:
• фактор ожидания предстоящей операции
• фактор окружающей обстановки

Начальные проявления регистрируются на отдаленных этапах ИБС,
но до момента принятия решения о проведении АКШ остаются на
субклиническом уровне

Клиническая манифестация сопряжена с известием о необходимости оперативного вмешательства
В последние 2–4 нед перед датой операции
• достигают максимальной степени выраженности

• расширяются за счет нарушений сна, снижения аппетита, тревожной ажитации в вечерние часы, повышенной раздражительности, плаксивости, эмоциональной лабильности,
тревожных руминаций
Невротические реакции формируются в связи с ситуационными факторами, в том числе фактор ожидания предстоящей операции (включая неопределенность при переносе сроков операции) и фактор окружающей обстановки (условия пребывания в больнице, события в палате и отделении).
   Соматическая патология представлена наиболее легкими (в сравнении со всей изученной выборкой) уровнями поражения сердечно-сосудистой системы. Стенокардия не выходит за рамки III ФК, случаев осложненного течения ИБС с присоединением признаков сердечно-легочной, почечной и печеночной недостаточности не выявляется.
  

Начальные проявления тревожной патологии регистрируются на отдаленных этапах ИБС по мере прогрессирования кардиологической симптоматики. Утяжеление стенокардии до уровня III ФК (как правило, за год до оперативного вмешательства) сопровождается формированием тревожных опасений по поводу прогрессирования болезни, подчас с витальными страхом смерти вплоть до развития редких панических атак с доминированием кардиалгий и функциональных расстройств сердечно-сосудистой системы (дополнительно к объективно верифицируемым признакам ИБС), нарастанием тревожной ипохондрической фиксации на деятельности сердца и показателях АД. В то же время вплоть до момента принятия решения о проведении АКШ указанные явления остаются на субклиническом уровне и не сопровождаются значимыми изменениями в социальной и профессиональной активности пациентов.
   Известие о необходимости оперативного вмешательства провоцирует выраженные и стойкие тревожные опасения тяжелых (включая страх летальных осложнений) и инвалидизирующих последствий операции (опасения профессиональной несостоятельности, недееспособности). Наряду с фобическими расстройствами актуализируются навязчивые сомнения в необходимости хирургического лечения вплоть до неоднократных откладываний принятия решения о госпитализации в клинику кардиохирургии. При этом отмечается расширение и утяжеление соматизировнных расстройств (кардиалгии, сердцебиение, изменения ритма и АД), усугубляющие тревогу за собственное здоровье. По мере приближения даты операции указанные расстройств достигают максимальной степени выраженности. Клиническая картина данных реакций расширяется за счет нарушений сна, снижения аппетита, признаков тревожной ажитации в вечерние часы, повышенной раздражительности, плаксивости, эмоциональной лабильности, тревожных руминаций).
Психопатологические особенности предоперационных невротических реакций позволяют выделить два клинических варианта – тревожные реакции по типу “невроза ожидания” (Г.И.Новиков, 1991) – 18 пациентов и по типу “прекрасного равнодушия – la belle indifference (P.Janet, 1897) – 16 пациентов.
   Термин “невроз ожидания” изначально интерпретировался как невротическое расстройство, характеризующееся боязливым ожиданием неудачи в выполнении каких-либо привычных действий или профессиональных функций. Как следствие расстраивается последовательность ранее автоматизированных движений (М.О.Гуревич, М.Я.Серейский, 1946; Г.К.Ушков, 1978; E.Bleuler, 1943). В настоящей публикации термин “невроз ожидания” используется в ином смысле – невротическая реакция разворачивается не в контексте ожидания неудачи собственных поступков, а в исходе ситуации, содержащей потенциальную угрозу данной личности извне (Г.И.Новиков, 1991).

Невротические реакции по типу “невроза ожидания”
(Г.И.Новиков, 1991)
Клинические проявления
   • Тревожные опасения (тревога вперед)
   – неблагоприятного исхода операции
   – беспомощности, неконтролируемого и антисоциального поведения во время и после наркоза
   – недееспособности и профессиональной непригодности в будущем
   • Ипохондрическая фиксация на актуальном состоянии сердечно-сосудистой системы
   • Соматизированные расстройства
   – амплификация симптомов ИБС с проявлением функциональной симптоматики (тягостные ощущения в области сердца и кардиалгии, синдром гипервентиляции и др.)
   – отсутствие психосоматического параллелизма
Преморбид
   – Расстройства личности тревожного кластера (DSM-IV)
   – “Невропатическая конституция” (R.Lemke и соавт., 1974) со склонностью к соматизированным реакциям

   Невротические реакции по типу “невроза ожидания” (18 наблюдений, 53%)
   В клинической картине на первый план выступают тревожные опасения, направленные в будущее (тревога вперед), – неблагоприятного или даже летального исхода операции, опасения беспомощности, неконтролируемого и антисоциального поведения во время и после наркоза, недееспособности и профессиональной непригодности в отдаленном будущем.
   Выявляется выраженная ипохондрическая фиксация на актуальном состоянии сердечно-сосудистой системы (частота и регулярность сердечного ритма, АД), сопровождающаяся амплификацией симптомов ИБС с проявлением функциональной симптоматики (неприятные ощущения в области сердца, кардиалгии, синдром гипервентиляции и др.).
   Среди преморбидных особенностей больных с “неврозом ожидания” отмечается преобладание расстройств личности тревожного кластера (DSM-IV), а также лиц с “невропатической конституцией” (R.Lemke и соавт., 1974) со склонностью к соматизированным реакциям.

Клинические проявления
   • бравада, наигранный оптимизм в оценке исхода АКШ
   • игнорирование врачебных назначений и режима 
   • истерокататимный комплекс по типу “объекта экстатической привязанности” (оперирующий хирург)
   – чрезмерное преувеличение роли и возможностей врача
   – констатация особой “эмоциональной” связи с хирургом с  признаками магического мышления
   • лабильность состояния с присоединением:
   • соматизированной тревоги (сердечно-сосудистые и другие  функциональные расстройства, кардиалгии)
   • грубых конверсионных расстройств (истероалгии, globus hystericus,  явления астазии-абазии)
   • отсутствие психосоматического параллелизма
Преморбид
   • Расстройства личности истерического, истерогипертимного и истерошизоидного круга
   Невротические реакции по типу “прекрасного равнодушия” (la belle indifference) – 16 (47%) наблюдений. На первый план выступают бравада, утрированное безразличие, наигранный оптимизм в оценке исхода предстоящей операции и собственных перспектив. В круг демонстративного поведения иногда включаются табакокурение, злоупотребление алкоголем, игнорирование врачебных назначений и палатного режима.
   У пациентов этой группы формируются истерокататимные комплексы по типу “объекта экстатической привязанности”, в роли которого выступает оперирующий пациента хирург.
   В соответствии с современными поведенческими подходами такие реакции пациента на лечащего врач определяются в рамках понятия “переноса” – transference: врач идентифицируется с “надежным” объектом из прошлого опыта пациента, таким как родитель и руководитель (M.Wise, J.Rundell, 2001).
   Подобные комплексы реализуются чрезмерным преувеличением роли и возможностей врача в динамике самочувствия и перспективах. В категоричной форме выражается убежденность в курации “самым лучшим”, “уникальным” кардиохирургом. В качестве подтверждения собственной правоты приводятся подобные рассказы о благополучных и “чудодейственных” оперативных вмешательствах у других больных при явном игнорировании того факта, что в действительности процент осложнений и неблагоприятных исходов остается на уровне стандартов современной кардиохирургии. Часто пациенты утверждают наличие особой “эмоциональной” связи с лечащим врачом, указывая на значительное улучшение соматического состояния при общении с ним или даже незамедлительно после его появления в плате (признаки магического мышления).
   Клинические проявления данных расстройств нестойки. По мере ухудшения состояния или приближения сроков хирургического вмешательства на первый план выступают подавленность и другие составляющие аффективного синдрома, а также явления соматизированной тревоги (сердечно-сосудистые и другие функциональные расстройства, кардиалгии), сопровождающиеся грубыми конверсионными расстройствами (истероалгии, globus hystericus, явления астазии–абазии).
   В то же время данные поведенческие изменения отличаются крайней лабильностью: даже при однократном введении малых доз транквилизаторов или селективных антидепрессантов с анксиолитическим действием, наблюдалась положительная динамика состояния – больные становились менее тревожны, полностью редуцировались признаки бравады, восстанавливалась критика. В ряду преморбидных свойств пациентов с синдромом “прекрасного равнодушия” преобладают личностные девиации истерического круга, выступающие в рамках истерогипертимных и истерошизоидных акцентуаций.

Соматогенные депрессии
   При анализе патогенеза психических расстройств в данной группе пациентов нельзя не учитывать “почву” (С.Г.Жислин, 1956), на которой развиваются предоперационные депрессии – сосудистую патологию, включающую неблагоприятное течение ИБС (большая длительность, повторные инфаркты в анамнезе, VI ФК стенокардии по Канадской классификации, выраженные проявления сердечно-легочной недостаточности), а также сопутствующие соматические заболевания. Также следует отметить достоверно более старший возраст (в среднем 65,4 года против 52,1 года у пациентов с невротическими реакциями).
   Данный тип реакций на соматическое неблагополучие был описан еще в годы Второй мировой войны – реакции на тяжелые ранения, контузии и т.д. (А.В.Снежневский, 1946) и обладает сходными клиническими характеристиками. На первый план в картине депрессии выступают тяжелые астенические проявления: гипостеническая астения – повышенная сонливость в дневное время с явлениями ранней и средней инсомнии (U.Edell-Gustaffson, 2001), а также когнитивные нарушения со снижением памяти на события прошлого, ограниченной возможностью к пониманию происходящего вокруг, запоминанию новой информации, рассредоточенностью внимания. Гипотимические нарушения представлены стойкой подавленностью, апатией с пассивностью и подчас индифферентным отношением к врачебным рекомендациям, признаками тревожно-дисфорического аффекта. При этом выявляется сопряженность тяжести аффективных нарушений с соматическим состоянием пациента – так называемый психосоматический параллелизм – ухудшение физического статуса сопровождается усугублением признаков гипотимии, а их значительная редукция – по мере функций внутренних органов при подборе адекватной терапии.
   Важно отметить, что преморбидные характеристики пациентов данной группы не включали аффективных аномалий.
   Обобщение результатов текущего исследования позволяет сформулировать следующие выводы.
Заключение
   • Психические расстройств в предоперационном периоде КШ дифференцируются на два варианта:
   – психогенно обусловленные невротические реакции
   – соматогенно обусловленные аффективные реакции
   • Клиническая дифференциация психических расстройств соотносится с достоверными различиями в преморбидных личностных характеристиках
   – психические расстройства в группе пациентов с невротическими реакциями зависят от преморбидных свойств личности
  – психические расстройства в группе пациентов с аффективными реакциями зависят от тяжести соматического состояния

   Психические расстройства в предоперационном периоде АКШ дифференцируются на два варианта: психогенно обусловленные невротические реакции и соматогенно обусловленные аффективные реакции.
   Психогенно обусловленные невротические реакции развиваются достоверно чаще соматогенных депрессий: 79% против 21%.
   Психогенно обусловленные реакции клинически гетерогенны и формируются в рамках двух клинических категорий: по типу невроза ожидания и по типу “прекрасного равнодушия”.
   Клиническая дифференциация невротических реакций соотносится с достоверными различиями по признаку преморбидных личностных характеристик.
   Формирование реакций по типу невроза ожидания сопряжено с личностными девиациями тревожного руга (в рамках акцентуаций психастенического, ананкастного, истеротревожного круга).
   Формирование реакций по типу “прекрасного равнодушия” сопряжено с личностными девиациями истерического (гистрионного) круга.