Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№08 2003

Материал и методы исследования
   В исследование были включены 18 женщин в возрасте от 60 до 79 лет (в среднем 68,6±7,3 года) с функциональными психозами, определявшимися бредовыми или галлюцинаторно-бредовыми расстройствами и соответствовавшими рубрикам раздела F2 ("Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства") МКБ-10 [3].
   Возраст начала болезни (манифестации психоза) варьировал от 30 до 79 лет (в среднем 56±14,3 года). Почти в 3/4 случаев (14 наблюдений) заболевание началось после 46 лет. Продолжительность болезни варьировала от 4 мес до 37 лет (в среднем 11,6±12,0 года), а длительность обострения психотических расстройств – от 4 до 9 мес (в среднем 4,8±2,7). Согласно критериям МКБ-10, в 10 случаях была диагностирована параноидная шизофрения (F20.0), в 4 случаях – хроническое бредовое расстройство (F22) и в 4 – шизоаффективное расстройство (F25). Синдромальная картина психоза у 4 больных определялась параноидными расстройствами с преобладанием острого или подострого бреда преследования, у 9 больных – галлюцинаторно-бредовыми расстройствами со значительной долей явлений истинного или псевдогаллюциноза (в основном вербального). У 3 больных имел место депрессивно-параноидный и у 2 – паранойяльный синдром.
   Перед началом терапии больные обнаруживали в той или иной степени выраженные нарушения адаптации, обусловленные бредовыми и/или галлюцинаторными расстройствами: они вступали в конфликты с родственниками, соседями по квартире, а находясь в стационаре – с другими больными и персоналом; иногда имела место тенденция к агрессии.
   Во всех случаях выявлялись те или иные соматические заболевания (в среднем 2,9±1,9 на одного больного). В 2/3 случаев преобладала патология сердечно-сосудистой системы (ИБС, кардиосклероз, признаки сосудистой энцефалопатии).
   Исключались из исследования лица с тяжелой соматической патологией и с деменциями, хотя допускалось наличие нерезко выраженных психоорганических расстройств. Больные поступили в клинику отдела геронтологической психиатрии Научного центра психического здоровья РАМН или находились в психоневрологическом доме-интернате №10 Москвы МСЗ РФ.
   Изучение лечения сероквелем бредовых психозов проводилось открытым методом. Доза препарата составляла 25 мг/сут и более. Планируемая продолжительность терапии – 6 нед.
   Одновременное использование других нейролептиков исключалось. Допускалось применение антидепрессантов и/или транквилизаторов (в том числе с преимущественно снотворным действием) и ноотропов. Все больные прошли полное клиническое и соматическое обследование.
   Оценка динамики состояния больных в ходе терапии сероквелем проводилась при помощи следующих шкал: "Шкала общего клинического впечатления" (CGI), "Краткая психиатрическая шкала" (BPRS), "Мини-тест оценки психического состояния" (MMSE), "Шкала побочных эффектов" (SAЕRS). При анализе данных, полученных с помощью шкалы BPRS, использовалась группировка ряда психопатологических симптомов по пяти факторам согласно J.Overral и S.Beller [14], которые были выделены при психотических состояниях позднего возраста для изучения их динамики в процессе терапии. При анализе по шкале SAЕRS мы сочли целесообразным подсчитывать также суммарный балл экстрапирамидных симптомов и симптомов паркинсонизма.
   Оценка состояния больных с помощью каждой из шкал осуществлялась непосредственно перед началом лечения (нулевая точка) и далее в конце 3-й и 6-й недель испытания.
   Статистическая обработка данных проводилась с помощью метода Уилкоксона. Использовалась программа STATISTICA-5.   

Результаты исследования и их обсуждение
   До начала терапии сероквелем все больные получали лечение психотропными средствами. Пациенты принимали различные нейролептики (сонапакс, галоперидол, аминазин, азалептин, тизерцин, рисполепт и оланзепин), а некоторые – антидепрессанты (амитриптилин) и транквилизаторы (феназепам, реланиум). У 9 больных наблюдались выраженные осложнения нейролептической терапии с преобладанием паркинсонизма (n=9) и/или поздней дискинезии (n=5).
   Полный курс лечения сероквелем (6 нед) прошли 14 больных. В 3 случаях терапия была прекращена досрочно из-за выраженных побочных действий, в одном – из-за необходимости купирования другими нейролептиками обострившейся психопатологической симптоматики. В 2 случаях препарат был отменен в первые дни приема, еще в 2 случаях – на 4-й неделе лечения. При анализе результатов исследования данные о динамике состояния больных, досрочно выбывших из исследования, использовались при расчетах в тех ее точках, где они еще принимали сероквель.
   Средняя суточная доза сероквеля составляла 154,9±107,3 мг, варьируя в пределах 25–550 мг.
   Эффективность лечения психотических расстройств, которая оценивалась путем сравнения показателей шкал до начала и по окончании терапии, оказалась весьма высокой.
   Средний показатель шкалы CGI уменьшился с 5,1±0,6 до 4,1±0,6 (р<0,0033).
   Сумма баллов BPRS у 11 больных, прошедших полный курс терапии сероквелем, редуцировалась на 30% и более (в среднем на 51,7±19,1%). Респондерами (улучшение более чем на 50%) оказались 8, нереспондерами (улучшение менее чем на 50%) – 6 больных. Между респондерами и нереспондерами имелись отличия по таким показателям, как среднесуточная доза препарата, возраст начала болезни, ее продолжительность и суммарный показатель MMSE (табл. 1).
  

Среднесуточная доза препарата и средняя продолжительность болезни у респондеров была ниже, а средний возраст ее начала – выше (разница статистически достоверна).

Также выше у них был суммарный показатель шкалы MMSE (разница не достигает статистической достоверности). Вместе с тем не отмечено различий в среднем возрасте больных ко времени обследования.
   При шизофрении редукция суммарного показателя шкалы BPRS оказалась минимальной (45,1±14,9%), а при шизоаффективном расстройстве – максимальной (64,8±11,8%). При бредовом расстройстве величина данного показателя занимала промежуточное положение (53,5±27,8%).
   Редукция отдельных групп симптомов, выделяемых по шкале BPRS как отдельные факторы, отображена на рис. 1. Наибольшую степень обратного развития обнаруживали II (тревога, напряжение, возбуждение) и IV (злобность, подозрительность) факторы, несколько меньшую –V (галлюцинации и бред) и I (эмоциональная отгороженность, депрессия, заторможенность и сглаженность аффекта) факторы, минимальную – III (дезорганизация мышления, дезориентировка), величина которого была исходно весьма невысокой. Редукция каждого из этих факторов была статистически значимой.
   При этом были выявлены некоторые различия в степени обратного развития разных факторов между шизофренией и стойким бредовым расстройством, с одной стороны, и шизоаффективным расстройством – с другой (табл. 2).

При психозах, развивавшихся в рамках параноидной шизофрении, в большей степени редуцировались такие симптомы, как злобность и подозрительность (IV фактор), также тревога, напряжение и возбуждение (II фактор), несколько в меньшей степени – галлюцинации и бред (V фактор), а также эмоциональная отгороженность, депрессия и сглаженность аффекта (I фактор). В минимальной степени редуцировались симптомы дезорганизации мышления и дезориентировки (III фактор), которые к началу терапии сероквелем были выражены незначительно. При стойком бредовом расстройстве наблюдалась сходная с шизофренией редукция симптомов, входивших в различные факторы, а при шизоаффективном расстройстве более заметно редуцировались злобность и подозрительность (IV фактор), тревога, напряжение и возбуждение (II фактор), а также депрессия, эмоциональная отгороженность и заторможенность (I фактор), которые были особенно выражены перед назначением препарата.
   Динамика психотических расстройств в процессе терапии сероквелем оказалась сходной по среднему показателю суммы баллов шкал CGI и BPRS (рис. 2).

К концу 3-й недели терапии наступала статистически достоверная редукция соответствующих показателей, которые далее уменьшались лишь незначительно.
Однако анализ динамики отдельных факторов шкалы BPRS обнаружил, что не каждый из них следовал кривой редукции суммарного показателя (табл. 3).
  

К концу 3-й недели почти достигали предельных отметок редукции симптомы II фактора (тревога, напряжение, возбуждение) и изначально низкие показатели III фактора (дезорганизация, дезориентировка). Однако показатели I (эмоциональная отгороженность, депрессия, заторможенность и сглаженность аффекта), IV (злобность, подозрительность) и V (галлюцинации и бред) факторов продолжали заметно уменьшаться и далее.
   Происходившая в процессе терапии сероквелем редукция психотических расстройств сопровождалась улучшением состояния когнитивных функций больных. Заметное увеличение суммарного показателя по шкале MMSE по сравнению с исходным уровнем обнаруживалось в конце 3-й недели лечения (26,0±3,7 и 27,0±3,5 балла соответственно), а к концу 6-й недели он достигал статистически значимой отметки (27,7±3,5 балла, р<0,02) по сравнению с начальным значение.
   Побочные эффекты сероквеля. Выраженное побочное действие препарата, приведшее к его отмене, наблюдалось у 16,7% больных. В 2 случаях побочный эффект возник остро, уже после приема первой минимальной дозы (25 мг) препарата: у одной больной развилось коллаптоидное состояние, у другой – острая аллергическая реакция (выраженный ринит с кашлем). В 1 случае на 4-й неделе терапии произошло резкое нарастание признаков ишемии миокарда на ЭКГ. Нерезко выраженные побочные эффекты были выявлены у 13 из 16 больных при их обследовании в конце 3-й недели лечения. Чаще были жалобы на легкую сонливость (50%) и мышечную слабость (43,7%), а также признаки ортостатизма (37,5%). В единичных случаях были отмечены жалобы на запоры, а также легкие явления тремора и акатизии. Однако эти симптомы были преходящими и не требовали медикаментозной коррекции. В силу их слабой невыраженности и кратковременности не представляется возможным говорить об их связи с приемом сероквеля. Одна пациентка от начала до конца терапии жаловалась на умеренную боль в ухе, хотя какого-либо заболевания ушей у нее не было выявлено.
   Анализ динамики побочных действий с использованием шкалы SAERS показывает прежде всего, что общий суммарный показатель этой шкалы значительно уменьшается уже к концу 3-й недели терапии, а к ее завершению он редуцируется почти вдвое по сравнению с начальной отметкой (табл. 4). Что же касается отдельных видов побочных эффектов, то показатели только 4 из них – сонливости, ортостатизма, сухости во рту и мышечной слабости, обнаруживают тенденцию к увеличению.

Однако эта тенденция выявляется только на 3-й неделе терапии, после чего показатели данных симптомов уменьшаются. Вместе с тем была выявлена отчетливая редукция экстрапирамидных расстройств (поздняя дискинезия, паркинсонизм, включая ригидность лица, позы, конечностей, акатизию, тремор), проявляющаяся отчетливо к 3-й неделе терапии.

Заключение
   Проведенное исследование показало достаточно высокую эффективность лечения сероквелем адементных психозов с преобладанием галлюцинаций и бреда у больных старше 60 лет. Тяжесть заболевания (по шкале CGI) в среднем уменьшилась на 1 балл. У большей части больных улучшение суммарного показателя по шкале BPRS составило как минимум 30%. Вместе с тем значительным (более половины прошедших весь курс терапии) оказалось число респондеров. Эти данные совпадают с показателями эффективности лечения больных шизофренией как лиц молодого и среднего [4], так и пожилого и старческого возраста [10, 16, 19].
   При сравнении результатов лечения больных оказалось, что респондеры получали более низкие дозы препарата, заболевание у них манифестировало в более позднем возрасте. S. Madhusoodanan и соавт. [10], проводившие испытание сероквеля на группе больных, аналогичной нашей, указывают, что среднесуточные дозы препарата к моменту выписки респондеров были в 1,5 раза ниже. Некоторые авторы [15], опираясь на эпидемиологические исследования, считают, что при лечении поздней шизофрении требуются более низкие дозы препарата, чем при более ранних вариантах заболевания. Полученные данные показывают, что в этих случаях продолжительность заболевания в несколько раз меньше, поэтому резистентность к препарату может быть связана с хроническим течением болезни, поскольку именно такие случаи с ранней манифестацией болезни остаются под наблюдением психиатров и по достижении пожилого и старческого возраста. Выявленная у респондеров тенденция к более низким показателям когнитивной функции (по MMSE), возможно, связана с более поздними сроками манифестации заболевания в этих случаях. Проведенное нами ранее эпидемиологическое исследование [2] позволило обнаружить более частое наличие признаков мягкого психоорганического синдрома именно у лиц с поздней шизофренией по сравнению с больными с рано начавшейся шизофренией, с одной стороны, и популяцией психически здоровых лиц старше 60 лет – с другой. Однако значение этих данных для прогноза терапии поздних бредовых и галлюцинаторных психозов в старости требует дальнейшего изучения.
   В пределах 6-недельной терапии, как показывает динамика факторов шкалы BPRS, более глубокому угасанию подвергались эмоциональные параметры психоза (тревога, напряжение, возбуждение, злобность, подозрительность), нежели собственно бредовые и галлюцинаторные симптомы. Это говорит о целесообразности более пролонгированной терапии таких психозов сероквелем. В пользу нашего вывода говорит то, что редукция таких аффективных нарушений, как тревога, напряжение и сопутствующее им возбуждение, опережала обратное развитие бреда и галлюцинаций и тесно связанных с ними симптомов злобности и подозрительности.
   Помимо основных симптомов психозов подвергались редукции и явления когнитивной недостаточности, что согласуется с данными о довольно глубоком (более выраженном, чем у галоперидола [9, 17]) нормализующем влиянии сероквеля на когнитивные функции больных шизофренией (внимание, вербальная память, регуляторная функция).
   Наши данные подтвердили сообщения других авторов [10, 11] о том, что сероквелю, особенно при лечении лиц пожилого и старческого возраста, свойственны такие побочные эффекты, как сомнолентность, ортостатизм, мышечная слабость. Но лишь в единичных случаях они оказываются значительно выраженными, у большинства больных они довольно мягки и транзиторны, редуцируясь к 6-й неделе терапии.
   Вместе с тем в течение краткосрочной терапии сероквель не только не вызывал экстрапирамидных расстройств, но и редуцировал таковые (включая позднюю дискинезию), вызванные предшествующей терапией классическими нейролептиками. На это свойство сероквеля обращали внимание и другие авторы [7, 18].
   Таким образом, атипичный нейролептик сероквель может быть рекомендован как одно из средств первого выбора при лечении адементных бредовых и галлюцинаторных психозов у больных позднего возраста. При этом, особенно в случаях манифестации заболевания после 60 лет, доза препарата в течение по крайней мере 2–3 нед может не превышать 100 мг. Одновременно необходимо помнить о возможности развития явления ортостатизма в первые дни приема препарата. Сероквель также может использоваться для смягчения различных экстрапирамидных симптомов (в том числе и поздней дискинезии), вызванных другими нейролептиками.