Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 1999

Введение

Термин "наркотическое средство" включает в себя три аспекта: медицинский, юридический и социальный. Медицинский аспект заключается в том, что рассматриваемое вещество (лекарственное или нелекарственное) должно обладать способностью оказывать определенное воздействие на центральную нервную систему (ЦНС), вызывая эффект, который может быть оценен потребителями, как субъективно позитивный, т.е. данное вещество должно являться психоактивным. Социальный аспект подразумевает, что применение этого психоактивного вещества принимает социально значимые масштабы. Юридический критерий требует, чтобы данное психоактивное вещество официально было признано наркотическим уполномоченной инстанцией (Министерство здравоохранения РФ) и внесено в список наркотических веществ.

В связи с этим термином "наркомания" определяют группу прогредиентных заболеваний, вызываемых употреблением того или иного наркотика и определяющихся патологическим влечением к нему. Диагноз наркомании устанавливается на основании клинических признаков заболевания, таких как регулярное (континуальное или циклическое) употребление наркотического средства, патологическое влечение к нему, психическая и физическая зависимость, изменение толерантности. Заболевание, при котором выявляется зависимость от двух и более наркотических веществ, применяемых одновременно или в различной последовательности, получило название "полинаркомания".

Общая синдромология наркоманий

Большинство современных авторов соглашается с той позицией, что именно субъективно приятные переживания в состоянии наркотической интоксикации (так называемая эйфория) являются как пусковым моментом, так и причиной повторяющегося потребления наркотиков на ранних стадиях заболевания [1, 2].

Психопатологическая структура состояний интоксикации различными психоактивными веществами крайне разнообразна, может включать в себя как собственно эйфорию, так и гипо- и маниакальные состояния, стимуляцию и седацию, включать дереализационно-деперсонализационные расстройства, галлюцинаторные переживания и др.

Зачастую молодые люди, чаще подростки, первоначально знакомятся с действием большого количества психоактивных веществ. Этот этап, предшествующий формированию собственно наркомании, был назван этапом поискового подросткового полинаркотизма [3]. Затем происходит формирование предпочтения определенного наркотика. Это связано с различными факторами и прежде всего с собственными переживаниями в состоянии интоксикации, но не последнюю роль играет тот факт, какой именно наркотик является в настоящее время "модным" и более распространенным.

Считается, что с момента определения предпочитаемого наркотика начинается собственно развитие заболевания и прием наркотика, как правило, становится регулярным. Все поведение, установки, моральные ценности больного подчиняются потребности регулярного воспроизведения состояния интоксикации. Начинают проявляться характерные изменения личности по наркоманическому типу. Нарастают конфликты в семье, трудности в учебе или работе. Больные становятся равнодушными по отношению к близким и своим обязанностям, безответственными, морально деградируют. Вскоре происходит ослабление первоначального действия наркотика. Для достижения желаемого эффекта вначале требуются все большие дозы наркотика, затем - сочетание его с каким-либо другим психоактивным веществом, а еще позднее ни увеличение доз, ни сочетанный прием не могут вызвать у больного желаемого состояния, а лишь препятствуют возникновению абстинентных расстройств.

Клинические проявления каждой формы наркомании представлены тремя облигатными синдромами: измененной реактивности, психической зависимости и физической зависимости.

Синдром измененной реактивности складывается из измененной формы потребления, изменения толерантности, исчезновения защитных реакций при передозировке, изменения формы опьянения.

Примером изменения формы потребления служит переход с интраназального или перорального приема на внутривенное введение наркотика. Синдром изменения толерантности выражается в угасании эффекта от первоначальной дозы наркотика, что приводит к вынужденному повышению дозы до определенного предела ("плато" толерантности). Описаны симптомы перекрестной толерантности, проявляющиеся в резистентности к другим препаратам, сходным по типу действия на ЦНС. Изменение формы опьянения выражается не только в обеднении картины интоксикации, но также появлении в ее структуре новых, ранее не свойственных компонентов. Так, наркотики опийной группы, которые вначале могут вызывать седативный, релаксирующий эффект, через некоторое время начинают оказывать психостимулирующее действие.

Синдром психической зависимости представляет собой патологическое влечение к достижению состояния интоксикации от определенных наркотиков или их комбинации. Зачастую уже после первых проб наркотиков больной оказывается не в состоянии достигнуть психического комфорта вне интоксикации, что вынуждает его прибегать к повторному приему наркотического средства. Именно синдром психической зависимости делает наркоманию таким трудным для излечения заболеванием. В настоящее время единой концепции патологического влечения к наркотикам не существует, однако в его структуре можно выделить отдельные компоненты.

Постоянная или обсессивная форма влечения проявляется навязчивыми мыслями о наркотиках в любое время суток, воспоминаниями о переживаниях в состоянии интоксикации, осознаваемым желанием принять наркотик (особенно интенсивно в те часы, в которые больной обычно наркотизировался). Может сопровождаться борьбой мотивов, элементами критических суждений. Всегда существует в обрамлении соответствующего аффекта - подавленного настроения с оттенком тоскливости, раздражительности, склонностью к дисфороподобным реакциям. Интерес к событиям внешнего мира, не связанным с наркотиками, практически отсутствует. Отвлечь внимание больного удается только на короткое время. Больные, если они только достаточно откровенны и не стремятся к ускоренной выписке, сообщают врачу, что считают свое состояние безнадежным и не верят в возможность выздоровления. Эта форма влечения наиболее резистентна к проводимой терапии.

Вторая форма - компульсивное влечение к наркотику. Возникает периодически, чаще аутохтонно, реже может быть спровоцирована ситуационно. Иногда наблюдаются предвестники в виде снов наркотического содержания: видят во сне процесс изготовления, введения наркотика, изредка вплоть до начальных переживаний интоксикации. Пробуждаются в резко изменившемся состоянии, тревожны, возбуждены, настроение резко снижено. Вскоре отмечается вспышка влечения к наркотику по типу компульсии. Данный феномен, получивший название псевдоабстинентного синдрома, был описан вначале у больных, страдающих опийной наркоманией [2], а затем и при других видах зависимости от психоактивных веществ [4].

Как правило, на высоте компульсивного влечения больные настолько охвачены этим состоянием, что его критическая оценка, борьба мотивов невозможны. Впоследствии плохо помнят, что с ними происходило в этот период. При реализации влечения сознание больных упорядочивается, они искренне недоумевают, "как это могло получиться", переживают и раскаиваются. Эта форма влечения всегда сопровождается психомоторным возбуждением, соматовегетативными реакциями в виде блеска глаз, бледности кожных покровов, тахикардии, учащенного поверхностного дыхания.

Существует также смешанная форма, при которой на фоне постоянных навязчивых мыслей о наркотиках наблюдаются периодические вспышки компульсивного влечения.

Синдром физической зависимости или абстинентный синдром - это совокупность психопатологических, неврологических и соматовегетативных симптомов в различных сочетаниях и разной степени тяжести, возникающих при полном прекращении приема наркотика или резком снижении его дозы на фоне достаточно длительного его употребления, а также при блокировании действия наркотика его антагонистами. Клиническая картина абстинентного синдрома зависит от фармакологических свойств соответствующего наркотика и индивидуальных особенностей больного.

Нельзя не отметить происходящие в последние 7 - 10 лет резкие изменения как в контингенте больных наркоманиями, так и в составе употребляемых наркотиков, что привело прежде всего к патоморфозу отдельных клинических форм заболевания. Так, преобладавшие ранее кустарно приготовленные наркотики разных групп, в основном самодельный раствор опия и маковой соломки, а также наркотики из группы фенилалкиламинов с амфетаминоподобным действием - эфедрон и так называемый первитин - вытесняются героином, кокаином, амфетаминами, а также дериватами амфетамина, которые относятся не к психостимуляторам, а к галлюциногенам. Это 5-метокси-3,4-метилендиоксиметамфетамин (МДМА), более известный под названием "Экстази" - один из наиболее популярных сейчас молодежных "дискотечных" наркотиков. Эти изменения особенно интенсивно происходят в Москве и других крупных городах. Актуальной является также тенденция к употреблению двух и более наркотиков из разных химических групп с формированием соответствующей полинаркомании, например, героин-кокаиновой или героин - "первитиновой".

С недавнего времени в клинической картине у больных с острым опийным абстинентным синдромом в ходе стационарного лечения наблюдают психотические расстройства делириозного круга [4]. Психотическая симптоматика развивается обычно к концу 1 - 3 суток от начала терапии и характеризуется такими начальными проявлениями, как выраженное психомоторное возбуждение, суетливость, бессонница. Вскоре присоединяются дезориентировка в месте и времени, зрительные и слуховые галлюцинации. Описанные расстройства резистентны к психотропной терапии. Назначение нейролептиков ухудшает состояние и пролонгирует делирий. Эффект оказывает только проведение детоксикационной инфузионной терапии и назначение ноотропов, а также экстракорпоральная детоксикация (плазмаферез).

Период после минования острых абстинентных расстройств характеризуется развитием так называемого псевдоабстинентного синдрома, включающего три обязательных компонента: актуализацию патологического влечения к психоактивному веществу; особую депрессию или субдепрессию различной структуры с большой представленностью сенесто-ипохондрических расстройств и вегетативные нарушения, вызванные дисфункцией вегетативной нервной системы, сочетающей возбуждение эрготропного отдела вегетативной нервной системы с его истощением. Сочетание характерных для псевдоабстинентного синдрома сильного влечения к наркотику, соматовегетативных и субъективно испытываемых больным ощущений, напоминающих алгические расстройства при острой абстиненции, достигает иногда значительной выраженности и требует немедленной терапии, определяя, таким образом, псевдоабстинентный синдром как неотложное состояние в наркологии.

Клиническая форма опийной наркомании

К числу наиболее типичных клинических форм наркоманий в нашей стране относится опийная наркомания. Если ранее преобладало использование самодельного ацетилированного опия, то в настоящее время все чаще встречаются больные, употребляющие героин, т.е. диацетилморфин. Героин употребляют как интраназально (вдыхание), так и внутривенно. Симптомы острой интоксикации обеих разновидностей опиатов очень похожи. Кожные покровы вначале краснеют, а затем бледнеют, зрачки резко сужены со снижением или отсутствием реакции на свет, кроме случаев тяжелой передозировки, когда на фоне аноксии наблюдается мидриаз, отмечается сухость слизистых, гипосаливация, АД снижается, пульс урежается, понижается моторика кишечника. В психической сфере отмечается изменение аффекта. Настроение повышенное, благодушное, наблюдается либо стимуляция, оживление с повышенной потребностью двигаться, болтливостью, ускорением ассоциативных процессов, либо, напротив, седация, психомоторная заторможенность, сонливость. При передозировке речь замедляется, становится смазанной, сознание помрачается, АД продолжает падать, нарастает гипотермия, угнетается дыхание, рефлексы ослабляются. Развивается сопор, а затем - кома, возможна смерть от паралича дыхательного центра.

Абстинентный синдром представлен слезотечением, насморком, зевотой, гипергидрозом, диареей. При героиновой наркомании эти симптомы редуцированы. Наблюдаются интенсивные болевые ощущения в мышцах, костях, суставах конечностей и поясничном отделе позвоночника. Боли ломящие, тянущие, выкручивающие, обусловливающие неусидчивость. Аппетит отсутствует, нередки тошнота, рвота. Настроение подавленное, с оттенком дисфории и тревоги. Очень стойки и мучительны инсомнические расстройства. Впоследствии длительное время сохраняются аффективные нарушения, расстройства сна, снижение концентрации внимания. Героиновая наркомания в целом характеризуется более сжатыми сроками формирования основных клинических симптомов и синдромов и большей тяжестью медико-социальных последствий.

Наркомания, вызванная употреблением каннабиоидов

Наркомания, вызванная употреблением каннабиоидов, также широко распространена. Каннабиоиды относятся к наркотикам, с которых обычно начинаются пробы психоактивных веществ, поэтому за рубежом каннабиоиды часто именуют "входными воротами". Вещество, обладающее наркогенными свойствами, содержится в растении конопля. Содержание его варьирует в зависимости от вида растения, ареала произрастания и используемой части растения. Наиболее распространенный способ употребления - курение, обычно в сочетании с табаком, но возможно и применение внутрь в виде экстрактов. Характер острой интоксикации индивидуален и в значительной степени зависит от установки субъекта на ожидаемый эффект и от окружающей обстановки. Действие наркотика обычно начинается с появления сухости во рту, ощущения тепла во всем теле, нарастания психомоторного возбуждения. Глаза блестят, зрачки расширены, склеры и особенно конъюнктивы инъецированы. Наблюдаются тахикардия, тахипноэ, артериальная гипертензия, нарушения координации, походки, тремор, смазанность речи. Настроение повышается, сопровождается неудержимой смешливостью, может смениться тревожностью, подозрительностью, либо появлением апатии, заторможенности и оглушенности. Характерны дереализационные и деперсонализационные расстройства. Нередко встречаются интоксикационные психозы. Абстинентный синдром очерчен недостаточно четко, первые несколько дней переносятся легко, но затем у больных нарастает чувство внутреннего напряжения, тревоги, раздражительности, характерна лабильность аффекта на общем депримированном фоне, вегетативные нарушения ("игра вазомоторов"), упорная бессонница. Такое состояние иногда перерастает в компульсивное влечение, а завершается длительной астенией с дистимическим фоном настроения. Систематический многолетний прием препаратов конопли приводит к медленно прогрессирующим нарушениям познавательных функций, к общей и особенно психической астенизации, снижению способности к волевым действиям, больные утрачивают интерес не только к учебе и трудовой деятельности, но и к занятиям, ранее доставлявшим им интерес, а иногда даже к наркотикам, становятся холодны к близким, неряшливы, подолгу залеживаются в постели; масса тела часто увеличивается. За рубежом эти расстройства получили название "амотивационный синдром" [5]. При прекращении наркотизации и адекватном лечении эти расстройства частично обратимы. Из соматических осложнений обращают на себя внимание физическая дистрофия, сердечная, печеночная, почечная недостаточность, ретинопатия.

Наркомании вследствие злоупотребления психостимуляторами

Наркомании вследствие злоупотребления психостимуляторами - амфетаминами и веществами с амфетаминоподобным действием. Несколько лет назад в нашей стране получила широкое распространение наркомания, вызванная злоупотреблением кустарно приготовленными из эфедринсодержащих лекарств психостимуляторами - эфедроном и так называемым первитином [6]. Эти наркотики являются фенилалкиламинами с амфетаминоподобным действием. В настоящее время отмечаются случаи и амфетаминовых наркоманий. Клиническая картина обоих вариантов заболевания очень похожа и отличается лишь длительностью острой интоксикации, выраженностью отдельных симптомов и паттерном употребления - амфетамины, например, чаще употребляют внутрь и ежедневно, тогда как эфедрон и первитин - внутривенно и циклами по нескольку суток с кратковременным "светлым промежутком". Типичные признаки острой интоксикации психостимуляторами: мидриаз, снижение реакции зрачков на свет, нистагм в крайних отведениях, гипертензия, тахикардия, сухость слизистых, тремор, повышение настроения, достигающее степени гипо- и маниакального, психомоторное возбуждение с говорливостью и неудержимым желанием общаться, переоценка своих способностей и возможностей, анорексия, гиперсексуальность. Характерны интоксикационные психозы. Психозы, развивающиеся вследствие однократной передозировки, носят обычно делириозный характер с обильными зрительными иллюзиями и галлюцинациями, тревогой, страхом, нарушением ориентировки в месте и времени и, как правило, непродолжительны. Психотические расстройства, возникающие в результате длительной многодневной наркотизации, обычно протекают по типу острых параноидов с подозрительностью, бредовыми расстройствами, на фоне тревожного или дисфороподобного аффекта и тяготеют к более длительному течению. Синдром отмены выражается общей слабостью, разбитостью, тоскливо-апатическим снижением настроения, нередко с суицидальными мыслями, которое сменяется вскоре лабильностью аффекта с раздражительностью вплоть до злобности. В начале острой абстиненции наблюдается сонливость, затем - упорная бессонница. Повышается аппетит. Снижается артериальное давление, наблюдается склонность к коллапсам. Выявляются транзиторные боли в крупных суставах конечностей, пояснице, головные боли, нарушения статики, моторики, координации, рефлекторной сферы. Хроническая интоксикация психостимуляторами приводит к общему истощению, астенизации, развитию сосудистой и мышечной гипотензии. Отмечаются западение глаз, цианоз губ, бледность кожных покровов, пигментация, особенно по ходу вен, гнойничковые поражения вплоть до флегмон, тремор, фибриллярные подергивания мышц. Типичны токсические поражения почек, снижение иммунитета. Характерны длительные, плохо поддающиеся лечению расстройства настроения - от тоскливо-апатических субдепрессий до лабильности аффекта с раздражительностью и капризностью, нарушения памяти и концентрации внимания, снижение способности к обучению и продуктивной деятельности в целом.

Кокаиновая наркомания

Кокаиновая наркомания редко встречается в "чистом виде", обычно наблюдается опийно-кокаиновая полинаркомания или кокаин принимают эпизодически, чередуя его прием с употреблением других наркотиков. Кокаин принимают чаще всего интраназально, путем вдыхания или внутривенно. Пероральный прием практически не практикуется, так как наркотик в значительной мере инактивируется желудочным соком. Симптомы острой интоксикации кокаином основаны на его мощном психостимулирующем эффекте. Действие кокаина начинается с ощущения подъема, прилива сил, энергии. В начале заболевания отмечается действительное улучшение выполнения умственных и физических заданий. Одновременно отмечается сухость во рту, мидриаз и другие соматовегетативные и неврологические нарушения, аналогичные таковым при острой интоксикации психостимуляторами. Повышение настроения нередко достигает степени мании и даже экстаза, меняется восприятие окружающего: все кажется интригующе-интересным, цвета воспринимаются более чистыми и яркими, глубже делается восприятие музыки. Речь ускоряется, так же как и ассоциативный процесс, наблюдается двигательное возбуждение. Аффект делается крайне лабильным и легко переходит от веселости к гневливости, дисфороподобным реакциям и подозрительности. Интоксикационные психозы, абстинентный синдром и последствия хронической интоксикации носят такой же характер, как и при злоупотреблении психостимуляторами.

Барбитуровая наркомания

Барбитуровая наркомания в настоящее время встречается сравнительно редко. Барбитураты в основном принимают внутрь. Они оказывают тормозящее действие на ЦНС. При острой интоксикации наблюдаются бледность кожных покровов с пастозностью, сальным налетом, акроцианоз, зрачки вяло реагируют на свет, отмечается латеральный нистагм, нарушения конвергенции и аккомодации, диплопия, артериальная и мышечная гипотония, тахикардия, гипотермия, гипорефлексия, нарушения статики, походки, координации, дизартрия, обедненная мимика. Нарастают заторможенность, сонливость, изредка встречается парадоксальное возбуждение, которое также может быть следствием синдрома измененной реактивности. Аффективный фон лабилен - от веселости до подавленности. При углублении интоксикации нарастает оглушенность, достигающая степени сопора и комы, замедляются пульс, дыхание, перистальтика, снижается почечная активность. Смерть при передозировке наступает в результате дыхательной, сердечной или почечной недостаточности. При регулярном потреблении отмечается сравнительно быстрый рост толерантности, формирование психической зависимости. Физическая зависимость формируется более медленно. Характерна перекрестная толерантность с алкоголем, транквилизаторами и другими депрессантами ЦНС. Абстинентный синдром протекает очень тяжело и представляет угрозу для жизни больного. Начинается с появления тревоги, непроизвольных мышечных подергиваний, тремора, особенно рук и пальцев. Прогрессирует слабость, головокружение, искажение восприятия, особенно времени. Появляется тошнота, рвота, упорная бессонница, повышение артериального давления, гиперактивность глубоких сухожильных рефлексов. Затем возникают генерализованные судорожные припадки, делириозные расстройства, значительно ухудшается соматическое состояние больных. К числу последствий хронической интоксикации барбитуратами относятся длительная астения, дизартрия, нистагм, стойкий дисфороподобный фон настроения, изменение личности по эпилептоидному типу - с вязкостью, тугоподвижностью мышления, ригидностью форм поведения, эгоцентричностью, злобностью. Характерны психорганические и неврологические расстройства, нарушение трофических функций. Вся перечисленная симптоматика отличается устойчивостью и почти не поддается обратному развитию.

Наркомания галлюциногенами

Наркомания галлюциногенами (психоделическими, психотомиметическими веществами) также пока встречается сравнительно редко. В эту группу входит большое количество различных веществ с разным химическим строением, но клиническая картина при их употреблении однотипна. Наиболее известными из этой группы наркотиков являются LSD (диэтиламид лизергиновой кислоты) - вещество синтетического происхождения, псилоцибин - растительное вещество, обнаруживаемое в некоторых грибах, мескалин - также растительного происхождения, содержащийся в разновидности мексиканского кактуса пейотле, а также фенциклидин (РСР). Особое место в этом ряду занимают синтетические дериваты амфетаминов - "экстази" и 2,5-диметокси-4-метиламфетамин, известный также как ДОМ или STP, которые обладают свойствами как галлюциногенов, так и психостимуляторов. Острая интоксикация галлюциногенами включает в себя симпатомиметические эффекты, такие как мидриаз, тремор, тахикардия, гипергидроз, гипертензия. Нарушается координация, возникают гипертонус мышц, гиперрефлексия, снижается острота зрения, возможна анизокория. В психической сфере многие эффекты зависят от окружающей обстановки и установки потребителя на ожидаемый эффект ("предпрограммированность"). Изменяется восприятие окружающего: цвета воспринимаются более насыщенными, контуры предметов - более резкими, музыка вызывает больший эмоциональный отклик, обоняние и вкусовая перцепция обостряются. Встречаются синестезии: цвета могут слышаться, а звуки - видеться. Может возникать расстройство схемы тела, искажается восприятие времени и пространства. Вначале возникает аффект недоумения и восторга. Присоединяются галлюцинации, чаще зрительные, которые могут приобретать характер сценоподобных и нередко являются угрожающими. Соответственно меняется аффективная сфера: субъект может испытывать резкие колебания настроения, но чаще два противоположных аффекта сосуществуют одновременно: страх и восторг, отвращение и экстаз, благодушие и агрессивность. Повышается внушаемость. Типичными являются интроспективная рефлексия и глубокое вчувствование в религиозные и философские идеи. Синдром отмены у пациентов, употребляющих галлюциногены, не выявлен. Любой прием этих наркотиков может спровоцировать развитие острых бредовых расстройств персекуторного характера, сопровождающихся тревогой, страхом, психомоторным возбуждением, непредсказуемым поведением. Другой особенностью галлюциногенов является появление так называемых flash back или ретроспективных вспышек. Это спонтанное транзиторное возникновение переживаний, испытанных в интоксикации, но без предварительного приема наркотиков. Эти явления могут служить причиной суицидального поведения.