Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2000

Материал и методы исследования
   Проведено сравнительное исследование результатов терапии 43 больных параноидной шизофренией (14 женщин и 29 мужчин) в возрасте от 18 до 57 лет (средний возраст 31,7±3,1 лет) и продолжительностью заболевания от 1 до 15 лет (средняя продолжительность 8,3±1,8 лет), находившихся на лечении в клинике психиатрии СГМУ по поводу обострения заболевания. Перед началом лечения клиническая картина заболевания характеризовалась параноидной и галлюцинаторно-параноидной симптоматикой с различной степенью сопряженности бредовых, аффективных и поведенческих расстройств.
   Рисперидон получало 19 больных (из них 4 женщины), флупентиксол - 24 пациента. Продолжительность стационарного лечения варьировала в интервале от 49 до 72 дней (средняя продолжительность 54,2±3,1 день). Рисперидон назначали внутрь, максимальная доза составляла 18 мг в сутки, средняя доза - 4,7±0,7 мг в сутки. Флупентиксол назначали внутрь (таблетки по 5 мг) и парентерально (флупентиксол-деканоат 20% или 100% раствор), максимальная доза равнялась 80 мг в сутки (в пересчете на пероральный прием), средняя - 26,1 ± 1,4 мг в сутки.
   Результаты терапии рассматривали по следующей градации эффективности: 1) значительное улучшение - полная редукция психотических проявлений при наличии достаточной критики к болезни; 2) выраженное улучшение - дезактуализация и редукция психотических переживаний в основном, с частичной или формальной критикой к болезни; 3) минимальное улучшение - снижение интенсивности психотических переживаний, уменьшение их проекции на поведение больных без критической оценки своего состояния; 4) отсутствие эффекта.
   Вначале и по завершении терапии больные были обследованы с помощью нейропсихологических методик, включавших определение латерализации межполушарной дисфункции (проба “3-й лишний”) и сокращенный набор прогрессивных матриц Рейвена для изучения состояния их когнитивных функций.  

Рис. 1. Сравнение результатов терапии рисперидоном или флупентиксолом

Рис. 2. Сравнение общей результативности выполнения теста Рейвена на начальном и заключительном этапах терапии

Рис. 3. Сравнение результатов выполнения теста Рейвена в группах больных с преобладанием стратегии мышления доминантного (1-я группа) и не доминантного (2-я группа) полушарий головного мозга

Рис. 4. Сопоставление общей результативности выполнения теста Рейвена при лечении рисперидоном и флупентиксолом

Рис. 5. Сравнение результатов выполнения теста Рейвена больных с "левополушарной" стратегией мышления

Рис. 6. Сравнение результативности выполнения теста Рейвена у больных с "правополушарной" стратегией мышления

Таблица 1. Сравнительная эффективность применения рисперидона и флупентиксола при лечении больных с преимущественно “левополушарной” стратегией мышления

Таблица 2. Сравнение эффективности терапии у больных с “правополушарной” стратегией мышления

Результаты исследования
   Значительное и выраженное улучшение психического состояния в общей совокупности было достигнуто у 70% больных. Минимальный эффект и его отсутствие констатировано у 30%.
   Сравнение результатов терапии с использованием рисперидона или флупентиксола представлено на рис. 1.
   Как видно из представленных данных, положительные результаты лечения рисперидоном несколько более выражены, чем при использовании флупентиксола, но отмеченные различия статистически несущественны (p>0,05).
   На рис. 2 дано сравнение общей результативности выполнения теста Рейвена на начальном и завершающем этапах терапии.
   Как следует из приведенных данных, повышение результативности выполнения теста происходит главным образом за счет более успешного решения заданий серии “С” и “D”. Различия по остальным сериям теста статистически не существенны.
   Исследование функциональной межполушарной асимметрии при помощи теста “3-й лишний”, состоящего из набора визуального стимульного материала, позволило разделить больных на две группы. Пациенты 1-й группы, состоящей из 25 (58,1%) человек, при исключении “3-го лишнего” опирались на категориальные свойства сравниваемых предметов, а во 2-й (18 больных; 41,9%) - на перцептивные признаки. Исходя из этого было сделано предположение, что у пациентов 1-й группы определяется более высокоорганизованный функциональный уровень переработки информации, опирающийся на деятельность левого (доминантного) полушария. Во 2-й группе больных при решении данного тестового задания преобладает стратегия оценки отдельных конкретно-наглядных признаков сравниваемых предметов без учета их категориальных свойств, что присуще деятельности правого (не доминантного) полушария.
   Сопоставление результатов выполнения теста Рейвена в 1-й и 2-й группах больных на начальном и завершающем этапах терапии позволило выявить некоторые различия (рис. 3.). Исходный показатель выполнения теста в 1-й группе составил в среднем 57,1±6,0 балла, а во второй - 49,0±3,8 (p>0,05). После лечения эти показатели равнялись 88,8±5,7 и 67,2±5,8 балла соответственно (p<0,05). Таким образом, больные с “правополушарной” (не доминантной) стратегией мышления демонстрируют более низкие показатели когнитивных способностей в начале и по завершении лечения.
   Следующий этап исследования заключался в определении сравнительной эффективности терапии рисперидоном и флупентиксолом у больных, в зависимости от выявленной латерализации межполушарной активности и выраженности когнитивных расстройств.
   На рис. 4 сопоставлены общие результаты исследования больных по тесту Рейвена, получавших лечение рисперидоном или флупентиксолом, без учета латерализации межполушарной активности.
    Из приведенных данных следует, что после лечения рисперидоном больные лучше выполняют тестовое задание, чем после терапии флупентиксолом. Исходные данные существенно не различались в сравниваемых группах больных и в среднем составляли 49 баллов, по завершении терапии рисперидоном средний суммарный показатель был равен 85,7±7,9 балла, а после лечения флупентиксолом - 71,4±5,8 (p>0,05).        Сравнение результатов исследования по отдельным шкалам теста показало, что наиболее заметные различия наблюдаются по результатам выполнения задания серий “С” и “D”. У пациентов, получавших терапию рисперидоном, средняя оценка по указанным шкалам превышает 20 баллов.
   Из числа больных 1-й группы или с “левосторонней” латерализацией полушарной активности рисперидон получало 10 человек и флупентиксол - 15. Во 2-й группе это соотношение составило 9 и 9 пациентов соответственно.
   Сравнение результатов выполнения теста Рейвена при лечении рисперидоном или флупентиксолом у больных с “левополушарной” стратегией мышления представлено на рис. 5.
   Можно отметить, что результаты тестирования у данных больных существенно не различались. Средний показатель результатов обследования в начале терапии составлял 56,5±4,8 балла в группе больных, получавших рисперидон, и 54,1±4,9 у получавших флупентиксол. После лечения эти показатели составили 93,0±7,1 и 85,5±5,9 балла соответственно (p>0,05).
   Таким образом, результаты тестирования в группах больных с сохранной активностью доминантного (левого) полушария головного мозга мало зависели от применяемого препарата, хотя в группе пациентов, получавших рисперидон, эти показатели были несколько выше.
   Клиническая оценка результатов лечения у данных больных представлена в табл. 1. Общее число больных, у которых было достигнуто значительное и выраженное улучшение, составило 90,0% при лечении рисперидоном и 86,6% при лечении флупентиксолом, т.е. эти показатели существенно не различались.
   Сопоставив эти результаты с показателями результативности выполнения теста Рейвена, можно отметить, что эти данные коррелируют между собой, т.е. отсутствие существенных различий в эффективности лечения сопровождается отсутствием значимых расхождений в улучшении когнитивных функций.
   Динамика показателей выполнения теста Рейвена у больных с “правополушарной” (не доминантной) стратегией мышления при лечении рисперидоном или флупентиксолом представлена на рис. 6.
   Результаты выполнения больными тестового задания после лечения рисперидоном были значительно выше, чем в группе пациентов, получавших флупентиксол, и в среднем составляли 80,1±8,9 и 54,5±7,5 балла (p<0,05). Наиболее отчетливые различия отмечаются по результативности решения заданий серий “C”, “D” и “Е”.
   Показатели эффективности лечения у данных пациентов приведены в табл. 2.
   Можно отметить, что в группе данных больных более чем у половины пациентов (66,6%), получавших рисперидон, получено значительное или выраженное улучшение, тогда как при лечении флупентиксолом число больных с результатами такого уровня не превышало трети, причем полной редукции психопатологической симптоматики (значительного улучшения) достигнуть не удалось ни у одного пациента.    

Обсуждение
   Результаты проведенного исследования можно рассматривать с позиций “модели дефицита” и “модели когнитивного стиля”. Первая объясняет изъяны интеллектуальных функций у больных шизофренией с наличием структурного дефекта, латерализованного в одном из полушарий, по наиболее распространенной гипотезе - в левом. Пациенты с поражением левого полушария лучше выполняют задания, связанные не с сукцессивным, а с симультанным синтезом. Согласно второй модели, когнитивный дефицит у больных шизофренией обусловлен использованием больными утрированной стратегии вследствие чрезмерной активации одного из полушарий.
    Стратегия мышления “доминантного” полушария при решении тестового задания констатирована у 25 (58,1%) больных, а “не доминантного” - у 18 (41,9%). Это обстоятельство не позволяет связать процессуальные психопатологические проявления у исследованных больных с патологией только одного полушария. Когнитивные нарушения в той или иной степени отмечены у всех испытуемых, но во второй подгруппе они были более выраженные. Можно предположить, что у данной категории пациентов сложные мыслительные процессы, требующие анализа и упорядочивания информации и протекающие преимущественно в доминантном полушарии, существенно ограничены. Больные как 1-й, так и 2-й группы в целом удовлетворительно справлялись с заданиями серий “А” и “В” теста Рейвена, в основе решения которых лежит восприятие гештальтов (“правополушарная” стратегия). Более сложные разделы теста, серии “С”, “D” и “Е”, требующие динамического подхода к взаиморасположению элементов задач и последовательного анализа, пациенты 2-й группы решали значительно хуже. Именно при лечении этих больных наиболее отчетливо проявились преимущества рисперидона перед флупентиксолом. Исходя из этого допустимо предположение, что рисперидон за счет более выраженного аффинитета к рецепторам 5-НТ2 улучшает функциональные возможности доминантного полушария. Не исключено, что рисперидон посредством воздействия на фронтальные участки коры головного мозга усиливает мотивационный аспект деятельности больных, что также повышает результативность тестирования.
   Сопоставление данных нейропсихологического исследования с клинической оценкой характера заболевания позволило отметить, что в 1-й группе пациентов, демонстрировавших стратегию мышления “доминантного” полушария, непрерывное течение болезни наблюдалось в 4 (16,0%) случаях, а во 2-й группе - в 13 (72,2%). Таким образом, согласно результатам нашего исследования, доминирование “правополушарной” стратегии мышления обнаруживает более заметную связь не только с интенсивностью когнитивных расстройств, но и с неблагоприятными тенденциями течения заболевания. Следует отметить, что выявленные тенденции в латерализации межполушарной дисфункции не зависели от длительности шизофренического процесса. Мы нередко наблюдали “левополушарную” стратегию мышления у пациентов с многолетним стажем заболевания и, напротив, “правополушарную” - даже при небольшой (менее 2 лет) продолжительности болезни.
   Полученные нами данные согласуются с обсуждаемой в настоящее время гипотезой “гипофронтальности” больных шизофренией, и вместе с тем они дают основание полагать, что мозговые нарушения, лежащие в основе шизофренического процесса, имеют сложный сочетанный характер и включают патологию различных структур головного мозга.
   Проведенное исследование показало целесообразность и объективность комплексного применения выбранных нами нейропсихологических методик. Проба “3-й лишний”, хотя и не отвечает критериям строгости, отличающим основные инструментарии нейропсихологической диагностики, позволяет довольно точно выявить тенденцию в преобладании стратегии мышления недоминантного полушария. Применение теста Рейвена дает возможность получить количественные характеристики когнитивных нарушений и определить их динамику в процессе терапии.

Выводы

1.    Рисперидон и флупентиксол являются эффективными средствами для лечения больных параноидной шизофренией.
2.     Динамика показателей когнитивных функций больных коррелирует с эффективностью терапии.
3.     Эффективность терапии и динамика показателей когнитивных функций хуже у больных с “правополушарной” стратегией мышления.
4.     Рисперидон и флупентиксол существенно не различаются в эффективности лечения больных параноидной шизофренией, обнаруживающих относительную сохранность стратегии мышления, присущей доминантному полушарию головного мозга.
5.     Рисперидон превосходит по эффективности флупентиксол при лечении больных параноидной шизофренией с “правополушарной” стратегией мышления.
6.     Изучение преимущественной латерализации мозговой дисфункции может служить дополнительным ориентиром для дифференцированного назначения современных нейролептиков с целью повышения эффективности терапии больных шизофренией.