Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2001

Сравнение антидепрессантов
   Выбор антидепрессантов для сравнения
   Цель этого обзора состояла в том, чтобы сравнить зверобой с различными типами обычных антидепрессантов. Для этого были выбраны типичные препараты из следующих классов веществ: трициклические антидепрессанты (ТЦА); селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (5-hydroxytryptamine; 5-НТ) (СИОЗС); ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) и новые типы антидепрессантов. Популярность назначения служила критерием выбора лекарств. Данные относительно числа назначений, сделанных в течение 1996 г., были получены от Министерства здравоохранения Англии. Дотиепин был выбран как типичный ТЦА, поскольку его наиболее часто назначали из всех антидепрессантов (3 266 900 назначений, сделанных в Англии в 1996 г.). Флуоксетин был обычно назначаемым СИОЗС (2 514 000), в то время как моклобемид был наиболее часто назначаемым ИМАО (47 800). Миртазапин, новое терапевтическое средство, введенное в Англии после опубликования МЗ Англии данных назначений, был выбран как представитель нового класса антидепрессантов: норадренергические и серотонинергические специфические антидепрессанты (НаССА).   

Источники данных по безопасности применения
   Информация относительно побочных эффектов лекарств (ПЭЛ), сообщенная в клинических испытаниях, была собрана из 2 источников. Первый – поиск Medline метанализов и обзоров, которые обеспечили данные по ПЭЛ для выбранных антидепрессантов. Второй – это контакт с соответствующими изготовителями и запрос информации о клинических испытаниях.   

Данные клинических испытаний
   Поиск Medline и контакт с изготовителями лекарственных средств позволили произвести предлагаемый отчет клинической программы испытаний для каждого антидепрессанта, который отразил данные относительно ПЭЛ, отмеченных пациентами, участвовавшими в клинических испытаниях. Эта информация представлена в табл. 1.
   Hypericum имел самый низкий процент различных ПЭЛ, сообщенных меньшим числом пациентов. Число отчетов для большинства ПЭЛ было весьма низко у дотиепина и моклобемида, а самые высокие для флуоксетина и миртазапина.
   В табл. 2 показана доля пациентов, вышедших из клинических испытаний из-за ПЭЛ. Для hypericum данные более низкие, чем для других лекарств.   

Интерпретация данных
   Данные относительно ПЭЛ в клинических испытаниях трудно интерпретировать. Так как испытания обычно включают сравнительно малое число пациентов, изучаемых на коротком протяжении времени, они вряд ли обнаружат редкие или отсроченные неблагоприятные эффекты. Хотя они должны быть теоретически полезны для выявления сферы действия частого, предсказуемого ПЭЛ, метод сбора данных и пути, которым данные получались, имеет тенденцию быть несогласованными между разными испытаниями. Испытания, которые прежде всего нацелены на установление эффективности могут не быть строги в выяснении участников ПЭЛ. Поэтому результаты могут отражать варьирующие дозировки, размеры выборки и методы больше, чем они обеспечивают точные данные относительно ПЭЛ. Кроме того, испытания проводились в нескольких различных странах; например, большинство испытаний зверобоя проводилось в Германии, в то время как большинство испытаний обычных антидепрессантов проводилось в других европейских странах или США.   

Лекарственные мониторинговые испытания
   Данные по безопасности hypericum получены в мониторинговых испытаниях в Германии. В самом большом испытании, включавшем 3250 пациентов, наблюдавшихся в течение 4 нед терапии hypericum, ПЭЛ были сообщены всего 79 (2,4%) пациентами и 48 (1,5%) пациентов вышли из испытания. В другом испытании (n = 1060) ПЭЛ были испытаны 21 (2%) пациентом и имелись 8 (0,8%) выходов из испытания из-за ПЭЛ. В двух меньших испытаниях на 114 и 163 пациентах число пациентов с ПЭЛ было 7 (6,1%) и 9 (5,5%) соответственно. Во всех этих испытаниях наиболее часто сообщаемыми ПЭЛ были желудочно-кишечные симптомы, аллергические реакции, усталость и беспокойство.   

Токсичность при передозировке
   ПЭЛ, которые отмечают пациенты, принимающие антидепрессанты в терапевтических дозировках, дают некоторое представление об их относительной переносимости. Однако именно их токсичность при передозировке важна для оценки полной безопасности.
   Не имеется никаких доказательств того, что hypericum опасен при передозировке. Риск фотосенсибилизации, как полагают, связан с высокими дозами и наблюдается у белокожих животных, потребляющих на пастбищах большие количества растений на ярком солнечном свету. Отмечены только 2 случая фотосенситивной реакции у людей, которые были связанны с приемом hypericum, и симптомы исчезли после отмены лекарства. Было оценено, что для развития серьезных фототоксических реакций у человека потребуются дозы hypericum от 30 до 50 раз большие, чем рекомендуемая суточная доза, и что, защищая пациента от ультрафиолета в течение недели, можно избежать серьезных осложнений.
   Флуоксетин, моклобемид и миртазапин кажутся приемлемо безопасными при передозировке. И флуоксетин, и моклобемид классифицировались как "безопасные" согласно оценке по критерию летальности: если доза, в 14 раз превышающая адекватную суточную дозу (запас на 2 нед), не приводит к угрожающей жизни ситуации у здорового взрослого. В отдельных случаях передозировок миртазапина и моклобемида ни о каких фатальных последствиях до настоящего времени не сообщалось, все симптомы исчезали после отмены лекарственного средства.
   Дотиепин намного менее безопасен в передозировке. Симптомы могут включать тахикардию, галлюцинации, мидриаз, кому, конвульсии, гипотензию и аритмии сердца.    

Взаимодействия лекарственного средства
   Не имеется никаких известных взаимодействий между hypericum и другими лекарствами.
   В большинстве клинических испытаний, разработанных для проверки эффективности hypericum, были исключены пациенты, уже принимающие психотропные или психоактивные лекарства, вследствие чего взаимодействия между ними и hypericum не испытаны. Однако использование других препаратов (например, против гипертензии, циркуляторных расстройств, бронхиальной астмы и симптомов менопаузы) разрешалось во многих испытаниях hypericum, и не было никаких свидетельств любых взаимодействий между этими препаратами и зверобоем.
   У всех других антидепрессантов, включенных в этот анализ, были отмечены взаимодействия с другими лекарствами. Редкий, но потенциально угрожающий жизни синдром серотонина, являющийся следствием сверхстимуляции центральных рецепторов серотонина, – риск препаратов группы СИОЗС при использовании в комбинации с другими антидепрессантами. Длинный период полураспада флуоксетина, в частности, означает, что взаимодействия могут происходить в течение некоторого времени после его отмены. Лекарства, повышающие уровни норадреналина в клеточных рецепторах, могут быть опасны, если принимаются с ТЦА. Хотя моклобемид не имеет того риска гипертензивного криза, как старые ИМАО, пациентам все еще советуют избегать употребления больших количеств богатых тирамином пищевых продуктов и использования симпатомиметических средств, типа эфедрина, псевдоэфедрина и фенилпропаноламина.   

Заключение
   Основываясь на данных, доступных в настоящее время, hypericum представляется по крайней мере столь же безопасным, как все обычные антидепрессанты, исследованные здесь или, возможно, более безопасным. Доли пациентов, испытывающих ПЭЛ из-за hypericum в клинических испытаниях, были малы, и ПЭЛ были умеренные. Кроме того, схемы непосредственных сообщений получили немного отчетов о ПЭЛ и лекарственные мониторинговые испытания показывают низкие уровни умеренных ПЭЛ у пациентов, получающих hypericum. Однако в настоящее время сохраняется неясность относительно эффектов hypericum при передозировке и о его взаимодействиях с другими лекарственными средствами, а также остается неопределенность в отношении механизмов его действия. Новые сравнительные испытания hypericum и обычных антидепрессантов обеспечат дополнительную полезную информацию об их относительной переносимости.