Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2001

Кому назначают нейролептики в общесоматическом стационаре?
   Обычно среди таких пациентов встречаются лица с так называемыми шизофреническими реакциями, возникновение которых связано с соматическим заболеванием. При этом тяжесть соматической патологии или недооценивается, или, напротив, переоценивается. Так, в одних случаях, несмотря на объективную тяжесть соматического заболевания и его опасность для жизни, оно представляется больному малозначимым событием, неспособным воспрепятствовать осуществлению "творческих замыслов" (построению умозрительных мировоззренческих концепций, графоманскому сочинительству и т.п.). Соматическое заболевание ассоциируется, вопреки установленному специалистами диагнозу, с иной, менее значительной телесной патологией (инфаркт миокарда уподобляется "неврозу сердца", бронхиальная астма — "простуде"), либо мыслится как потенциально устранимая преграда. При этом выявляются грубые расстройства поведения: перед лицом соматического страдания, чреватого интенсивными болями, кровопотерей и т.п., наблюдается необоснованный отказ от обращения за медицинской помощью или госпитализации, несоблюдение медицинских рекомендаций. Могут отмечаться патологические идеи изобретательства новых видов лечения. Пациенты охвачены изобретением новых видов терапии на основе ранее не известных науке свойств различных веществ, еще не открытых законов функционирования организма. В других же случаях, напротив, несмотря на достаточно доброкачественное течение соматического заболевания, обнаруживается тенденция к принятию роли тяжелобольного, многократным обращениям за медицинской помощью. При этом отмечается также манифестация патологических телесных сенсаций. Причем последних отличает особая вычурность. Так, для описания этих патологических ощущений больные используют образные выражения, метафоры: чувствуют, например, как их сердце "лежит горизонтально на диафрагме"; как "жжет", "тянет" сосуды, как они "раздуваются, как бы накачиваются насосом"; как мозг распирает череп "будто поднимающееся тесто"; ощущают "разрывы тканей" как от прикосновения "обнаженного электрического провода или утюга" и т.п.
   Еще одной "мишенью" для нейролептиков являются варианты ипохондрической шизофрении, протекающие с преобладанием явлений невротической ипохондрии (функциональные нарушения сердечно-сосудистой или дыхательной системы, обнаруживающие сопряженность с явлениями генерализованной тревоги, паническим расстройством, агорафобией, сенестопатиями, проявлениями астенического дефекта) и так называемой ограниченной ипохондрии (ипохондрические идеи "борьбы с недугом", признаки психопатоподобного дефекта с нарастанием шизоидных изменений, эмоциональной дефицитарностью, парадоксальностью и вычурностью "оздоровительных" мероприятий с постепенно нарастающей тенденцией к аутоагрессии).
   Нейролептики показаны также при соматогениях, сопровождающихся синдромами помрачения сознания (делирием, сумеречным состоянием, псевдопаралитическим синдромом и т.д.). Предпочтительны нейролептические средства и при широком круге психических расстройств у больных с явлениями зависимости от психоактивных веществ (алкоголизм, наркомании и т.п.). Наконец, нейролептики могут использоваться и при лечении невротических состояний, особенно сопряженных с интенсивными алгиями, которые носят локальный и стойкий характер (идиопатические алгии).

Нежелательное влияние нейролептиков на соматическую сферу
   Следует, однако, иметь в виду, что выбор нейролептика, предпочтительного для лечения психических расстройств в общесоматической сети, представляется трудной задачей, поскольку влияние этих психотропных средств на соматическую сферу весьма разнообразно и часто носит нежелательный характер.
   Так, чаще всего использующиеся в нашей стране нейролептические средства – фенотиазиновые производные (аминазин/хлорпромазин, тизерцин/ левомепромазин и др.) — могут оказывать угнетающее действие на дыхательный центр, что особенно опасно у пациентов, страдающих хроническими обструктивными заболеваниями легких. Производные фенотиазина способны подавлять кашлевой рефлекс и снижают секрецию мокроты, что может приводить к развитию аспирационных и гипостатических пневмоний, особенно у ослабленных больных, длительное время находящихся на постельном режиме. Рассматриваемые нейролептические средства могут усугублять сердечную недостаточность, способствуют снижению артериального давления (аминазин, тизерцин, сонапакс/тиоридазин). Некоторые производные фенотиазина, в частности сонапакс, способны вызвать синусовую тахикардию, полиморфную желудочковую тахикардию (torsade de pointes) за счет удлинения интервала Q–T(U) и даже фибрилляцию желудочков.
Динамика средней оценки по визуальным аналоговым шкалам тяжести психического состояния и соматического состояния у изученных больных.

   При длительной терапии фенотиазиновые нейролепики способствуют увеличению массы тела. Некоторые производные фенотиазина (аминазин, трифтазин/трифлуоперазин и др.) могут оказывать гепатотоксическое действие, вплоть до развития холестатической желтухи, которое иногда трансформируется в хроническое поражение печени. На фоне приема фенотиазиновых нейролептиков возможна задержка мочи, в особенности у больных с аденомой предстательной железы. Некоторые производные фенотиазина способствуют развитию агранулоцитоза (аминазин, сонапакс) и снижению агрегационных свойств тромбоцитов (аминазин). Фенотиазиновые нейролептики тормозят секрецию гормона роста и повышают уровень пролактина в крови. При этом у женщин могут появиться дисменорея, аменорея и галакторея; у мужчин — гинекомастия. Наконец, фенотиазиновые нейролептики при длительном назначении могут способствовать развитию гипотиреоза, а некоторые из них (аминазин, этаперазин) оказывают гипергликемизирующее (диабетогенное) действие.
   Не свободны от побочных эффектов и другие нейролептические препараты. Так, бутирофеноны (галоперидол и др.) вызывают экстрапирамидные расстройства (тремор, судороги и т.д.), способствуют снижению артериального давления, развитию дисменореи, аменореи, галактореи. Современные так называемые атипичные нейролептики ассоциируются с увеличением массы тела (лепонекс/клозапин, зипрекса/оланзапин), повышенным слюноотделением (лепонекс, зипрекса, рисполепт/рисперидон). Некоторые из них — лепонекс — способны вызывать непостоянную цитопению, связанную в основном с токсическим действием препаратов на костный мозг, а также снижение агрегационных свойств тромбоцитов и уменьшение общего их количества.
   Очевидно, что при необходимости назначения нейролептиков больным общесоматического стационара предпочтение будет отдано препаратам, оказывающим наименьшее нежелательное воздействие на соматическую сферу, имеющим благоприятный спектр побочных эффектов. Среди таких нейролептиков — производное тиоксантена — труксал (хлорпротиксен). Этот нейролептик обладает хорошей переносимостью. Достаточно указать, что поиск сведений о неблагоприятных побочных явлениях препарата в такой значительной по объему базе данных, как “Медлайн” (Medline) позволяет выявить с 1965 г. всего несколько публикаций, посвященных неблагоприятному воздействию препарата на соматическую сферу. С учетом миллионов назначений по всему миру описываются лишь единичные случаи контактного дерматита [1], волчаночного эритематоза [2] и механической желтухи [3]. Упоминается о 7 случаях полностью обратимой после отмены препарата полинейропатии [4], отмечавшейся на фоне длительного (от 3 до 24 мес) приема 500—1800 мг препарата в сутки. В то же время указывается, что препарат не оказывает нефротоксического эффекта, даже в условиях значительной передозировки [5], не подавляет активности дыхательного центра [6].
   Одновременно рассматриваемый нейролептик обладает целым рядом психотропных и соматотропных эффектов, которые делают его применение в общесоматической сети особенно желательным. Труксал (хлорпротиксен) может использоваться не только как антипсихотик с седативным действием. Препарат (особенно в малых дозах 15—50 мг) обладает выраженным анксиолитическим эффектом. По выраженности противотревожного действия труксал сравним с транквилизатором бромазепамом [7]. Хлорпротиксен с успехом использовался при лечении различных невротических состояний [7—9], соматогений у пожилых больных [10, 11], а также психической патологии у лиц, страдающих алкоголизмом [12].
   Кроме того, хлорпротиксен используется для премедикации при проведении различных методов обследования (в том числе и у детей грудного возраста) [6]. Рассматриваемый нейролептик (в суточной дозе, не превышающей 50 мг) оказывает выраженное обезболивающее действие, в том числе и при таких интенсивных алгиях, как боли, возникающие при постгерпетической невралгии [13—15].
   Препарат способствует выведению с мочой мочевой кислоты и потому особенно показан больным с подагрой [16, 17].
   Собственный опыт использования труксала касается в первую очередь его использования в дозе 15—50 мг/сут у 39 больных с сердечно-сосудистой патологией коморбидной шизофреническим реакциям, а также невротическими состояниями, проявляющимися идиопатическими алгиями (клиника кардиологии ММА им. И.М. Сеченова, руководитель — проф. А. Л. Сыркин). Существенного улучшения удалось добиться у большинства пациентов, что документировалось их самооценкой по двум, градуированным от 0 (минимальная оценка) до 10 (максимальная оценка) визуальным аналоговым шкалам тяжести психического и соматического состояния (см. рисунок).
   Характер изменения психического и соматического состояний, оцениваемых по визуальной аналоговой шкале, позволяет утверждать, что хлорпротиксен не только способствует выраженной редукции психопатологических расстройств, но и не ухудшает течения сердечно-сосудистой патологии. Следует также отметить, что особенно значительная редукция психопатологических расстройств отмечалась у больных с преобладанием разнообразных патологических телесных сенсаций (массивные вегетативные нарушения, алгии, конверсии) и бессонницы, ассоциировавшейся с отчетливыми признаками ипохондрической фиксации (преувеличенное внимание к любым изменениям качественных и количественных показателей сна, которые нередко выходят на первый план в жалобах больного).
   Лечение хлорпротиксеном не сопровождалось выраженными побочными эффектами. Отмечалась лишь умеренно выраженная сухость во рту, а в нескольких наблюдениях в первые дни приема — сонливость в дневные часы.
   Таким образом, проанализированные данные свидетельствуют о достаточно высокой эффективности труксала при лечении психических расстройств в общесоматической сети и редкости побочных явлений при его применении, особенно в небольших дозах. Результаты исследования позволяют рекомендовать препарат к более широкому использованию в общей практике.